冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療課件

1、冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科 段留法 冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療1冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科 CKD人群CHD的發(fā)生率及預(yù)后CHD合并CKD的臨床特點(diǎn)CHD合并CKD的PCI療效CHD合并CKD的PCI治療存在問(wèn)題CHD合并CKD的PCI治療適應(yīng)癥選擇CHD合并CKD冠脈病變特點(diǎn)和PCI技術(shù)難點(diǎn)CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療2CKD人群

2、CHD的發(fā)生率及預(yù)后冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治CKD人群CHD的發(fā)生率及預(yù)后CHD發(fā)生率高：全球CKD和終末期腎臟疾病(ESRD)的發(fā)病率呈逐年升趨勢(shì)而CKD患者冠心病的發(fā)生率明顯高于正常人群且心血管死亡已成為CKD及ESRD患者的最主要死亡原因預(yù)后差：合并CKD的冠心病患者的遠(yuǎn)期存活率比普通人群明顯降低因此對(duì)合并CKD的冠心病患者的治療目前已成為心血管臨床醫(yī)生所面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 .冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療3CKD人群CHD的發(fā)生率及預(yù)后CHD發(fā)生率高： CiCKD患者心血管病發(fā)生率%Patients Wit

3、h CVD (%)USRDS 2000 AnnualData Repoot.冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療4CKD患者心血管病發(fā)生率%Patients With CVDESRD患者CHD發(fā)病率%CHD (%) Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療5ESRD患者CHD發(fā)病率%CHD (%) NephrERSD透析患者AMI發(fā)病率%AMI (%) Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療6ERSD透析患者AMI發(fā)病率%AMI (%) NepCHD合并

4、CKD的流行病學(xué)CHD合并CKD的臨床特點(diǎn)CHD合并CKD的PCI療效CHD合并CKD的PCI治療存在問(wèn)題CHD合并CKD的PCI治療適應(yīng)癥選擇CHD合并CKD冠脈病變特點(diǎn)和PCI技術(shù)難點(diǎn)CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療7CHD合并CKD的流行病學(xué)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療7臨床特點(diǎn)與普通人群比較:年齡更大女性比例較多合并高血壓、糖尿病、腦血管及外周血管疾病的幾率顯著增加臨床癥狀表現(xiàn)為無(wú)癥心肌缺血和不典型心絞痛者較多ESRD患者冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠脈造影，既往ESRD患者冠脈造影的指征較嚴(yán)格，但是近年來(lái)由于介入設(shè)備的更新和介入技術(shù)的提高，

5、冠脈造影的指征有所放寬。目前，一次冠脈造影可以做到只需不到50ml的造影劑就能完成 Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療8臨床特點(diǎn)與普通人群比較: Kidney Blood PrCHD合并CKD的流行病學(xué)CHD合并CKD的臨床特點(diǎn)CHD合并CKD的PCI療效CHD合并CKD的PCI治療存在問(wèn)題CHD合并CKD的PCI治療適應(yīng)癥選擇CHD合并CKD冠脈病變特點(diǎn)和PCI技術(shù)難點(diǎn)CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療9CHD合并CKD的流行病學(xué)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療9PCI

6、療效依據(jù)小規(guī)模非隨機(jī)臨床試驗(yàn): PCI有較好療效Manske等報(bào)道一項(xiàng)小樣本研究，26例ESRD患者被隨機(jī)分至PCl或CABG血運(yùn)重建組和藥物治療組，結(jié)果表明2年的心血管事件發(fā)生率在血運(yùn)重建組為15%，而藥物治療組為76%。Rubenstein等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明應(yīng)用PCI的最新技木如支架和斑塊消除術(shù)治療合并CKD的冠心病患者能夠提高患者近期和遠(yuǎn)期的臨床療效 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療10PCI療效依據(jù)小規(guī)模非隨機(jī)臨床試驗(yàn): PCI有較好療效 PCI

7、療效最近一項(xiàng)回顧性研究提示對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min的急性冠脈綜合征患者，PCI要比藥物和CABG術(shù)的療效好PCI對(duì)于合并CKD 的冠心病患者巳成為一種較好的治療措施，尤其對(duì)那些不適合CABG術(shù)和經(jīng)強(qiáng)化藥物冶療仍不能緩解的心絞痛患者是最佳的治療選擇 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療11PCI療效 Circulation, 2000, 102CHD合并CKD的流行病學(xué)CHD合并CKD的臨床特點(diǎn)CHD合并CKD的PCI療效CHD合并CKD的PCI治療存在

8、問(wèn)題CHD合并CKD的PCI治療適應(yīng)癥選擇CHD合并CKD冠脈病變特點(diǎn)和PCI技術(shù)難點(diǎn)CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療12CHD合并CKD的流行病學(xué)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療1PCI治療存在問(wèn)題1、CHD合并CKD的PCI手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后有較高的心血管不良事件發(fā)生率 當(dāng)血漿肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)時(shí)，每增加 0.1m/dl， PCI后患者的總死亡率就持續(xù)增加Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的臨床結(jié)果10 076 例行PCI的患者分3組:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;腎功能正常占90.6%。

9、Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療13PCI治療存在問(wèn)題1、CHD合并CKD的PCI手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大研究結(jié)果:3組患者的PCI成功率均為97%有腎臟疾病的患者，不論透析與否，住院期間死亡率均較無(wú)腎功能障礙的患者明顯增高(6.8% vs.4.2% vs.0.9%.P0.0001)。隨坊1年， ESRD患者的死亡率是48.8%; CRF患者的死亡率為25.7% ;無(wú)腎功能障礙的患者死亡率為5.5% (P60肌酐清除率 50-

10、60肌酐清除率 40-50肌酐清除率 30-40肌酐清除率 20-30肌酐清除率 20P60肌酐清除率 502、CHD合并CKD的PCI術(shù)后造影劑腎病（ contrast induced nephropathy, CIN)的發(fā)生率也明顯增加CIN定義：造影劑腎病通常是指應(yīng)用造影劑后非其它因素引起的腎功能急性損害或腎功能損壞加重 血清肌酐增加 25% or 血清肌酐 0.5 mg/dL造影后48小時(shí)內(nèi)和血肌酐基線比較冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療172、CHD合并CKD的PCI術(shù)后造影劑腎?。?contras正常腎功能者介入術(shù)后CIN發(fā)生率為1.2%-1.6%CIN發(fā)病率隨血肌酐水平上升而升高

11、。當(dāng)血肌酐為106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)時(shí)，CN的發(fā)病率逐漸上升，從4%升至20%慢性腎功能衰竭(CRF)患者介入術(shù)后急性腎功能不全(ARF)發(fā)生率可高達(dá)25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN發(fā)病率更高 Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432.冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療18 Minerva Cardioangiol, 2005, 糖尿病和腎功能狀態(tài)不同，造影劑腎病的發(fā)生率也不同（n=1196）RI：腎功能受損 DM：糖

12、尿病 Rudnick et al. (1995)0510152025+RI+DM+RIDMRI+DMRIDM0%5.7%19.7%0.6%冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療19糖尿病和腎功能狀態(tài)不同，造影劑腎病的發(fā)生率也不同（n=119慢性腎臟疾病 (CKD) 分期與CIN關(guān)系腎小球?yàn)V過(guò)率(mL/min/1.73m2) 肌酐清除率 (mL/min) Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75.130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0第I階段輕度腎功能減退 中度腎功能減退第II階段第III階段第IV階段第V階

13、段重度腎功能減退腎衰ESRDCKD 危險(xiǎn)因素/腎臟損害但保留GFR功能CiN冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療20慢性腎臟疾病 (CKD) 分期與CIN關(guān)系 PCI術(shù)后造影劑腎病者的院內(nèi)事件發(fā)生率高%N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999J Am Coll Cardiol 2002冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療21PCI術(shù)后造影劑腎病者的院內(nèi)事件發(fā)生率高%N= 8268 cPCI術(shù)后造影劑腎病者的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)大%N= retrospective analysis of 7586 patients who had

14、 PCI at the Mayo clinicCirculation 2002冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療22PCI術(shù)后造影劑腎病者的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)大%N= retrospCHD合并CKD的流行病學(xué)CHD合并CKD的臨床特點(diǎn)CHD合并CKD的PCI療效CHD合并CKD的PCI治療存在問(wèn)題CHD合并CKD的PCI治療適應(yīng)癥選擇CHD合并CKD冠脈病變特點(diǎn)和PCI技術(shù)難點(diǎn)CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項(xiàng)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療23CHD合并CKD的流行病學(xué)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療2PCI治療適應(yīng)癥選擇1、評(píng)估冠心病情況由于比一般人群PCI風(fēng)險(xiǎn)大，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者

15、行PCI的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者行PCI術(shù)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮行PCI手術(shù)從2個(gè)方面綜合考慮，權(quán)衡利弊，獲益和風(fēng)險(xiǎn)，從而慎重判斷是否有必要行PCI治療 1）、病人:病情及意愿 2）、病變:部位及程度冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療24PCI治療適應(yīng)癥選擇1、評(píng)估冠心病情況冠心病合并慢性腎臟疾病PCI治療適應(yīng)癥選擇2、行 PCI的腎功能指標(biāo)目前相關(guān)方面還沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療規(guī)范或?qū)＜夜沧R(shí)性文件。一般情況下，當(dāng)血清Cr60m1/min 時(shí)行PCI比較安全如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR30m/min，發(fā)生CIN的幾率明顯增加，此時(shí)行PCI需慎重如果GFR159. 1 umol/L的患者隨機(jī)分

16、成兩組一組不限制使用造影劑用量，另一組嚴(yán)格限制結(jié)果發(fā)現(xiàn)限制組CN發(fā)病率為2%，而非限制組發(fā)病率為26%冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療41 J Invasive Cardiol, 2006 Jun, 18 (6) : EI69-172. Yamamoto E報(bào)道2例慢性腎功能不全的患者為防止CN的發(fā)生，他們應(yīng)用嫻熟的技術(shù)，嚴(yán)格限制造影劑的用量結(jié)果只用了不到20ml的造影劑就成功完成PCI術(shù)最大推薦造影劑用量 (MRCD ) 的計(jì)算公式: 劑量體重(kg)x5ml/血清肌酐(mg/dl)冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療42 5、PCI術(shù)前后水化治療水化治療是減少PCI術(shù)出現(xiàn)CN的有效方法稀釋血液

17、中的造影劑的濃度利尿作用促進(jìn)造影劑的排泄根據(jù)ESUR的指南補(bǔ)液(0.9%氯化鈉溶液)從注射造影劑前前4小時(shí)開始至給藥后24小時(shí)，補(bǔ)液量至少為每小時(shí)100mL。冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療435、PCI術(shù)前后水化治療冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療436、 PCI術(shù)前后血液凈化治療PCI后給予血液凈化洽療(血液透析、血濾)可以有效清除造影劑，但是否可以有效預(yù)防CN，還存在爭(zhēng)論Marenzi G研究血液濾過(guò)相比等滲鹽水水化治療在CRF患者中對(duì)預(yù)防CN的作用114名接受PCI手術(shù)的CRF的患者SCr(265.288.4)umol/L隨機(jī)分為2組，一組血液濾過(guò)，另一組等滲鹽水水化結(jié)果顯示血液濾過(guò)可以有效預(yù)防CN導(dǎo)致的腎功能惡化，效果比水化治療好對(duì)于尿毒癥患者施行PCI治療應(yīng)有透析作保證 N Engl J Med, 2003, 349 : 1333-1340. 冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療446、 PCI術(shù)前后血液凈化治療 N Engl J Med, 不同血濾方案的CIN發(fā)生率不同冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療45不同血濾方案的CIN發(fā)生率不同冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治合并CKD患者的冠心病發(fā)