某積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念課件

1、北京積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念北京積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念北京積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念定義定義： 好發(fā)于兒童的經(jīng)過肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩中點的有著特殊解剖基礎(chǔ)和損傷機制的骨折易混淆： 肱骨遠(yuǎn)端骨折、全骺分離北京積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念北京積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨定義定義： 好發(fā)于兒童的經(jīng)過肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩中點的有著特殊解剖基礎(chǔ)和損傷機制的骨折易混淆： 肱骨遠(yuǎn)端骨折、全骺分離定義定義：肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨遠(yuǎn)端全骺分離肱骨遠(yuǎn)端全骺分離概況5-7歲好發(fā)，男：女為3：2，女孩發(fā)病率呈上升趨勢左側(cè)或非主利側(cè)居多，合并神經(jīng)損傷7%，正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng)（更多見于屈曲型）， 嚴(yán)重

2、血管損傷發(fā)生率少于1%。概況某積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念課件Gartland分型1959年，Gartland提出了兒童肱骨髁上骨折分型依據(jù)： I型：骨折無移位 II型：有成角畸形但后方皮質(zhì)連續(xù) III型：骨折端完全移位（尺偏型75% /橈偏型25% ）Wilkins改良分型: IIa型/IIb型。 Gartland分型1959年，Gartland提出了兒童肱二頭肌力線相對于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因二頭肌力線相對于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因A、B：1型C ：2型D ：3型A、B：1型IIa型 IIb型IIa型 IIb型伸直型損傷機制摔倒時肘關(guān)節(jié)伸直位支撐伸直位時肘關(guān)節(jié)周圍肌肉

3、保護(hù)關(guān)節(jié)免于損傷的能力最弱伸直位肘關(guān)節(jié)扣鎖后，鷹嘴頂點類似于杠桿支點，應(yīng)力集中肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點傳導(dǎo)過伸應(yīng)力伸直型損傷機制摔倒時肘關(guān)節(jié)伸直位支撐伸直型好發(fā)的機制5-7歲因為關(guān)節(jié)松弛，肘關(guān)節(jié)存在自然的過伸活動，（隨著年齡增長會自然消失），摔倒時肘關(guān)節(jié)過伸位支撐伸直型好發(fā)的機制5-7歲因為關(guān)節(jié)松弛，某積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念課件屈曲性通常是因為跌倒時肘后直接觸地造成的屈曲性通常是因為跌倒時肘后直接觸地造成的側(cè)方移位發(fā)生機制二頭肌力線相對于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因（75%）摔倒時前臂所處位置： 旋前-橈偏 旋后-尺偏側(cè)方移位發(fā)生機制二頭肌力線相對于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)神經(jīng)

4、血管損傷機制神經(jīng)血管損傷機制軟組織合頁在維持復(fù)位中的作用軟組織合頁在維持復(fù)位中的作用臨床表現(xiàn)The S-shaped 臨床表現(xiàn)The S-shaped The pucker sign The pucker sign 神經(jīng)血管狀況無移位骨折亦可以合并神經(jīng)血管損傷：Sairyo K, Radial nerve palsy associated with slightly angulated pediatric supracondylar humerus fracture. J Orthop Trauma 1997 11(3):227-229. 神經(jīng)血管狀況無移位骨折亦可以合并神經(jīng)血管損傷：Sair

5、yo the anterior humeral line (long arrows)fat pad sign (large arrows). the anterior humeral line (lonX線觀察指標(biāo)：正位：Baumann angle 70 to 78度；側(cè)位：前皮質(zhì)線通過小頭骨化中心。 X線觀察指標(biāo)：X線診斷同一肢體伴發(fā)骨折不要漏診！X線診斷同一肢體伴發(fā)骨折不要漏診！治 療 I型：原位長臂后托石膏固定II型：閉合復(fù)位，長臂后托石膏固定或手術(shù) III型：閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定治 療II型手術(shù)指征內(nèi)側(cè)柱塌陷或存在旋轉(zhuǎn)明顯腫脹，屈肘固定會導(dǎo)致無脈合并神經(jīng)血管損傷合并其它需要手術(shù)處理的

6、損傷II型手術(shù)指征內(nèi)側(cè)柱塌陷或存在旋轉(zhuǎn)II型穿針方式因為后方皮質(zhì)連續(xù)，可以提供穩(wěn)定性，通常單純石膏固定即可若穿針固定，選擇外側(cè)穿針即可，不需要交叉穿針I(yè)I型穿針方式因為后方皮質(zhì)連續(xù)，可以提供穩(wěn)定性，通常單純石膏特別提醒：（1）頸腕吊帶的重要性，防止后伸旋轉(zhuǎn)移位；（2）密切觀察神經(jīng)血管狀況；（3）每周復(fù)查X線，移位及時處置，必要時手術(shù)肘內(nèi)翻出現(xiàn)更多見于1,2型骨折處置不當(dāng)！特別提醒：后期處置3-4周拆石膏不需要專門的物理康復(fù)，特別是被動牽拉練習(xí)后期處置3-4周拆石膏III型閉合復(fù)位牽引恢復(fù)長度（Peters maneuver ） 糾正尺橈偏和旋轉(zhuǎn) 屈肘復(fù)位III型閉合復(fù)位牽引恢復(fù)長度手術(shù)指征有學(xué)

7、者認(rèn)為：閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位是切開復(fù)位的指征？（15/41神經(jīng)血管嵌插，F(xiàn)leuriau-Chateau P. An analysis of open reduction of irreducible supracondylar fractures of the humerus in children. Can J Surg 1998 41(2):112-128.）手術(shù)指征有學(xué)者認(rèn)為：閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位是切開手術(shù)指征少數(shù)學(xué)者3型骨折堅持保守治療 （ Hadlow, 61% of type III保守治療效果好）手術(shù)指征少數(shù)學(xué)者3型骨折堅持保守治療穿針需遵循以下規(guī)則

8、 交叉穿針使兩根針分別通過肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱固定兩根針在骨折線上保持最大間距每根針通過內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)固定，而不是留于骨髓腔或是通過前后方骨皮質(zhì)固定入針及出針點距骨折端距離大于1厘米穿針需遵循以下規(guī)則 交叉穿針使兩根針分別通過肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱失敗病例失敗病例Stevens 生物力學(xué)測試，rotation, crossed (2.2 0.3 Nm) divergent (1.4 0.2 Nm) parallel (1.1 0.1 Nm)Stevens 生物力學(xué)測試，rotation, 生物力學(xué)研究的局限性試驗是在骨模型上進(jìn)行的，沒有考慮周圍骨膜、軟組織以及術(shù)后石膏固定因素對穩(wěn)定性的影響生物力學(xué)研究的局

9、限性試驗是在骨模型上進(jìn)行的，沒有考慮周圍骨膜有文獻(xiàn)提出加用第三根針的指征：年齡大于8歲腫脹明顯應(yīng)力測試不穩(wěn)定有文獻(xiàn)提出加用第三根針的指征：年齡大于8歲某積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念課件避免尺神經(jīng)損傷的策略拇指保護(hù)尺神經(jīng)溝先穿外側(cè)針維持基本穩(wěn)定，盡可能伸肘，使尺神經(jīng)滑向后方腫脹嚴(yán)重，附加內(nèi)側(cè)小切口顯露內(nèi)上髁避免尺神經(jīng)損傷的策略拇指保護(hù)尺神經(jīng)溝我們自己的臨床隨訪引言：內(nèi)外側(cè)交叉穿針雖然穩(wěn)定，但在國外兩宗大樣本量隨訪中，尺神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為6%和5% ，另一些學(xué)者推薦外側(cè)穿針固定，但其穩(wěn)定性卻受到質(zhì)疑 。我們自己的臨床隨訪引言：患者和方法我們回顧了自2000年1月至2006年12月手術(shù)治療的G

10、artland III型兒童肱骨髁上骨折患兒。全部病例均為閉合骨折，手術(shù)方式為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，穿針方式均依據(jù)個人所熟練的方式隨機選擇?；颊吆头椒ɑ颊吆头椒ㄐg(shù)前術(shù)中和骨愈合時的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，記錄穿針的方式和數(shù)量、是否發(fā)生再移位?；颊吆头椒ㄐg(shù)前術(shù)中和骨愈合時的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，記錄穿針的方式患者和方法我們先選擇兩根克氏針固定，依據(jù)個人所熟練的方式選擇 外側(cè)分離穿針(圖一)、 外側(cè)平行穿針(圖二）、 內(nèi)外側(cè)交叉穿針(圖三)。術(shù)中進(jìn)行應(yīng)力測試，若存在骨折端不穩(wěn)定的情況，則在外側(cè)加用第三根克氏針 患者和方法我們先選擇兩根克氏針固定，依據(jù)個人所熟練的方式選擇 圖一：外側(cè)分離穿針 （女，5歲，右側(cè)，體

11、位像拍攝于術(shù)后 14個月） 圖一：外側(cè)分離穿針 圖二：外側(cè)平行穿針（男，7歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后6個月） 圖二：外側(cè)平行穿針（男，7歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后6個月 圖三：內(nèi)外側(cè)交叉穿針（男，6歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后2年） 圖三：內(nèi)外側(cè)交叉穿針（男，6歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后2患者和方法比較各組手術(shù)中和骨愈合時正位片的Baumann角的變化，判斷出是否發(fā)生了冠狀面的再移位在側(cè)位片，閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是肱骨干前方皮質(zhì)向遠(yuǎn)端的延長線通過肱骨小頭骨化中心我們應(yīng)用Student-t檢驗來驗證Baumann角的變化是否有意義。患者和方法比較各組手術(shù)中和骨愈合時結(jié)果 表二 各組手術(shù)中以及骨愈合時正位

12、平片Baumann角 外側(cè)分離穿針 外側(cè)平行穿針 內(nèi)外側(cè)交叉穿針 三針手術(shù)中 17.75.1 17.45.0 17.44.9 17.55.1骨愈合時 17.65.0 17.85.1 17.85.0 17.65.1 p=0.877 p=0.876 p=0.893 p=0.885結(jié)果 表二 各組手術(shù)中以及骨愈合時正位平片Bauma結(jié)果對比全部病例的側(cè)位片，肱骨小頭于肱骨干前方骨皮質(zhì)延長線的關(guān)系均未發(fā)生變化，無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。結(jié)果對比全部病例的側(cè)位片，肱骨小頭于肱骨干前方骨皮質(zhì)延長線的討論全部患兒術(shù)后均未發(fā)生再移位。我們的隨訪結(jié)果與Topping及Gordon的隨訪結(jié)果(Baumann角的變化值均

13、值分別為6.4和5)相比是滿意的，6以內(nèi)的 Baumann角變化完全可以用投照角度來解釋。討論全部患兒術(shù)后均未發(fā)生再移位。討論David認(rèn)為單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損傷。我們的研究證實了他單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定這一觀點，但是，我們的內(nèi)外側(cè)交叉穿針組均未發(fā)生尺神經(jīng)損傷，這也說明內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不必然導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷。作為一名經(jīng)驗不足的醫(yī)生，選擇單純外側(cè)穿針可以減小操作風(fēng)險。討論David認(rèn)為單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損討論在完成兩根針固定后，我們術(shù)中對骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的測試，據(jù)此來決定是否加用第三根針。而不考慮年齡、腫脹程度、移位程度等因素Lee經(jīng)過研究證實外

14、側(cè)三根針固定在對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時與內(nèi)外側(cè)交叉穿針同樣穩(wěn)定。因此，加用第三根針對于提升對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定性是有效的。在我們的研究中，進(jìn)行應(yīng)力測試時發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性差并加用第三根針后均未發(fā)生再移位，也支持了以上觀點。討論在完成兩根針固定后，我們術(shù)中對骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力結(jié)論我們所采用的四種穿針方式均是可靠的，在實際應(yīng)用中的穩(wěn)定性沒有差異；單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損傷，但內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不必然導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，這其中經(jīng)驗是決定性因素；術(shù)中應(yīng)力測試不穩(wěn)定的骨折，外側(cè)加用第三根針固定后，會得到足夠的穩(wěn)定性。結(jié)論我們所采用的四種穿針方式均是可靠的，在實際應(yīng)用中的穩(wěn)定性外上斜型肱骨髁上骨折穿針方式

15、的生物力學(xué)分析北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 馮超外上斜型肱骨髁上骨折穿針方式的生物力學(xué)分析北京積水潭醫(yī)院 目 的非橫斷骨折也屢有報道Michael對其進(jìn)行了分型 ：（1）典型橫斷骨折（2）外上斜型骨折（10）（3）內(nèi)上斜型骨折（10）（4）高位骨折目 的非橫斷骨折也屢有報道目的其中，外上斜型骨折占43.8（連續(xù)隨訪的203 例伸直型病例）迄今，還沒有進(jìn)行過外上斜型肱骨髁上骨折穿針方式的生物力學(xué)實驗?zāi)康钠渲?，外上斜型骨折?3.8（連續(xù)隨訪的203 例伸直方法9根合成肱骨模型，于髁上部位斜形截骨，模擬15外上斜型骨折；復(fù)位后依次進(jìn)行穿針固定，穿針方式有三種：方法9根合成肱骨模型，于髁上部位斜形截骨，

16、模擬15外上斜型C2L2L3C2L2L3方法在MTS 858 生物力學(xué)實驗機上分別進(jìn)行過伸、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋應(yīng)力下測試每個模型要測試3種不同的穿針方式，每種穿針方式要進(jìn)行5個方向的應(yīng)力測試，測試順序隨機化方法在MTS 858 生物力學(xué)實驗機上分別進(jìn)行過伸、內(nèi)翻、外某積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念課件方法第二步，分別對每個模型拍攝正位平片，測量并記錄針間距 第三步，應(yīng)用數(shù)學(xué)軟件Sketchpad5推演骨折斜率變化時針間距的變化趨勢方法第二步，分別對每個模型拍攝正位平片，測量并記錄針間距統(tǒng)計方法應(yīng)用方差分析對剛度進(jìn)行比較 應(yīng)用配對T檢驗對針間距進(jìn)行了比較PJK Fig. 5:after line BL pass though point T (where angel LBG is 9.5 degrees) ,SKJKFig. 4:before line BL pass tho討論Michael發(fā)現(xiàn)冠狀面傾斜度10的骨折更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，因此將其歸入斜型骨折，并指出需要應(yīng)用對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力最穩(wěn)定的穿針方式固定，他并不能確定那種穿針方式最穩(wěn)定討論Michael發(fā)現(xiàn)冠狀面傾斜度10的