護(hù)理評估第四章節(jié)課件

1、護(hù)理評估第四章節(jié)護(hù)理評估第四章節(jié)（優(yōu)選）護(hù)理評估第四章節(jié)（優(yōu)選）護(hù)理評估第四章節(jié)提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？人體重量的60%為體液，體液分： 細(xì)胞內(nèi)液（40%）：細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。 15%組織間液 細(xì)胞外液（20%） 5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？人體重量的60 水腫（ edema ）：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。分全身性與局部性不包括內(nèi)臟器官局部水腫不包括體腔內(nèi)“積液” 水腫定義 水腫（ edema ）：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織水腫發(fā)生機(jī)制水腫發(fā)生機(jī)制產(chǎn)生水腫的主要因素有：鈉、水潴留：繼發(fā)性醛固酮增

2、多癥毛細(xì)血管靜水壓升高：右心衰毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎血漿膠體滲透壓降低：腎病綜合征淋巴回流受阻：靜脈栓塞水腫發(fā)生機(jī)制產(chǎn)生水腫的主要因素有：水腫發(fā)生機(jī)制凹陷性水腫：指壓水腫皮膚后出現(xiàn)凹陷。非凹陷性水腫：指壓后無凹陷。隱形水腫：組織間隙內(nèi)液體集聚量較少，檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。顯性水腫：組織間隙內(nèi)液體集聚量較多，外觀和指壓凹陷明顯。水腫水腫水腫水腫水腫非凹陷性水腫水腫非凹陷性水腫1、全身性水腫心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝源性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性

3、水腫（二）臨床特點(diǎn)1、全身性水腫心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源心源性水腫心源性水腫心源性水腫心源性水腫腎源性水腫腎源性水腫肝源性水腫肝源性水腫黏液性水腫黏液性水腫2局部水腫 由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。常見于局部炎癥、靜脈堵塞、血管神經(jīng)性水腫等。（二）臨床特點(diǎn)2局部水腫（二）臨床特點(diǎn)量的多少、停留時(shí)間、部位體位、進(jìn)食、咽部刺激2、噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)高壓癥或青光眼活動(dòng)無耐力 與上消化道出血所致貧血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺頭暈?zāi)垦＃蛏伲?1)消化系統(tǒng)疾?。?口咽部；全身性疾?。貉翰　⒏腥?/p>

4、性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、特征全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血傳染性疾病、血液病中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，嘔吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征 食物中毒或梗阻便 血 hematochezia溶血性黃疸的常見病因下消化道：量多鮮紅；肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制診治情況細(xì)胞內(nèi)液（40%）：細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕與頻繁嘔吐和食物攝入不足有關(guān)水腫程度： 輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%。 中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)慢，體

5、重增加10%以上。 重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。水腫量的多少、停留時(shí)間、部位水腫程度：水腫伴隨癥狀1.靜脈怒張、肝脾腫大常提示心源性水腫2.黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水腫3.蛋白尿、血尿、高血壓常提示腎源性水腫伴隨癥狀1.靜脈怒張、肝脾腫大問診要點(diǎn)1.出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、特征2.既往史:心、肝、腎病史3.與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠關(guān)系問診要點(diǎn)1.出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、特征二、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。2.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。

6、3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。水腫二、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水1、水腫的概念2、產(chǎn)生水腫的主要因素3、心源性、腎源性、肝源性水腫的特點(diǎn)課后小結(jié)1、水腫的概念課后小結(jié)第八節(jié)惡心和嘔吐第八節(jié)惡心和嘔吐惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。惡心常為嘔吐的先兆定義惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。定義病因和發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟末梢神經(jīng) 神經(jīng)系統(tǒng)全身性疾病中毒藥物精神因素消化道內(nèi)耳前庭其他

7、胃、小腸、膈肌、腹肌胃賁門開放幽門收縮腹肌收縮膈肌下降病因和發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞內(nèi)臟 神經(jīng)系統(tǒng)消化道胃、小腸、膈肌、（一）反射性嘔吐 (1)消化系統(tǒng)疾?。?口咽部； 胃腸道疾病 肝、膽、胰腺疾病 腹膜及腸系膜疾病 （2）前庭功能障礙：如迷路炎、暈動(dòng)病 (3)其他：心衰、尿路結(jié)石、青光眼等。（一）反射性嘔吐（一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，嘔吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：護(hù)理評估第四章節(jié)課件肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制3、中毒：CO、有機(jī)磷、乙醇3、中毒：CO、有機(jī)磷、乙醇常見于局部炎癥、靜脈堵塞、血管神經(jīng)性水腫等。3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病

8、出現(xiàn)黑糞提示出血量_；產(chǎn)生水腫的主要因素有：2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺頭暈?zāi)垦?，尿少?、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。出現(xiàn)黑糞提示出血量_；便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間4、藥物：洋地黃、抗癌藥物。緊張綜合征、特發(fā)性水腫15%組織間液膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌?。桓雇闯手芷谛怨?jié)律性，出血后減輕是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。上消化道疾病：出血的速度和量中樞性嘔吐1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)血管疾病 顱腦外傷顱內(nèi)占位性病變2、全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥

9、酸中毒、低鈉血癥3、中毒：CO、有機(jī)磷、乙醇4、藥物：洋地黃、抗癌藥物。5、精神因素：癔癥、神經(jīng)性厭食肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制中樞性嘔吐顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性消化道梗阻嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān)臨床特點(diǎn)反射性嘔吐嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止 精神因素進(jìn)食中或餐后發(fā)生，嘔吐前多無惡心顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征嘔吐前無明顯的惡心，消化道梗阻嘔吐物的性不同病因的嘔吐頻度、量和嘔吐物性質(zhì)幽門梗阻嘔吐物含宿食，量大，次數(shù)不多高位腸梗阻嘔吐物含膽汁，量大且頻繁低位腸梗阻嘔吐物可有糞臭味，量不多不同病因的嘔吐頻度、量和嘔吐物性質(zhì)幽門梗阻嘔吐物含宿食，量大伴隨癥狀1、嘔吐伴腹

10、痛、腹瀉：急性胃腸炎、中毒2、噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)高壓癥或青光眼3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽囊炎伴隨癥狀1、嘔吐伴腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、中毒 問診要點(diǎn)起病情況 病因誘因、緩急、過去史、月經(jīng)史 嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含膽汁、量發(fā)作誘因 體位、進(jìn)食、咽部刺激癥狀的特點(diǎn)與變化伴隨癥狀 劇烈頭痛高熱、意識(shí)障礙 劇烈腹痛 貧血、浮腫、尿異常 腹瀉加重緩解因素診治情況 問診要點(diǎn)起病情況常見護(hù)理診斷體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起的體液丟失過多或攝入量減少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與頻繁嘔吐和食物攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒

11、息常見護(hù)理診斷體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起的體液丟失 嘔 血 hematemesis 嘔 血 hematemesis護(hù)理評估第四章節(jié)課件定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。 注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng) 病因一、消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾?。焊?、膽道疾?。阂认偌膊。?病因一、消化系統(tǒng)疾病黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血慢性溶血 貧血和脾大量的多少、停留時(shí)間、部位3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病15%組織間液血 清 膽 紅 素 濃 度(1)消

12、化系統(tǒng)疾?。?口咽部；2、急性胃十二指腸黏膜病變緊張綜合征、特發(fā)性水腫嘔血提示胃內(nèi)積血量_。慢性溶血 貧血和脾大輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%?；顒?dòng)無耐力 與上消化道出血所致貧血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征 食物中毒或梗阻發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤基本原因：紅細(xì)胞破壞過多2、產(chǎn)生水腫的主要因素1、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：1、消化性潰瘍（最常見） 病因二、血液系統(tǒng)疾病 ： 再障、白血病三、其他感染性疾病結(jié)締組織病敗血癥尿毒癥黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大 病因二、血液系統(tǒng)疾病 ： 再障常見原因1、消化性潰瘍（最常見）2、急性胃

13、十二指腸黏膜病變3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血4、胃癌常見原因1、消化性潰瘍（最常見）胃潰瘍胃潰瘍胃癌胃癌食管靜脈曲張食管靜脈曲張臨床表現(xiàn)嘔血與黑便 1、嘔血前：上腹不適、惡心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、嘔出血的顏色及性狀： 量的多少、停留時(shí)間、部位 血紅蛋白+胃酸酸化正鐵血紅蛋白 黑便臨床表現(xiàn)嘔血與黑便嘔血與咯血的鑒別:嘔血與咯血的鑒別:臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙： 不僅僅和出血的量相關(guān) 10-15% 20%以上 30%以上血液學(xué)改變：1-2天其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：伴隨癥狀上腹痛： 中青年、周期性、節(jié)律性消化性潰瘍 老年、無規(guī)律性、消瘦、貧血胃癌肝脾腫大： 脾腫

14、大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化； 肝腫大、質(zhì)地硬、表面結(jié)節(jié)、AFP 明顯升高 肝癌伴隨癥狀上腹痛：伴隨癥狀黃疸（Juandice）： 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、嘔血肝膽疾病 發(fā)熱、皮膚出血傾向感染性疾病皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病變、Mallory-Weiss綜合征、恒徑動(dòng)脈破裂（dieulafoy綜合征）等伴隨癥狀黃疸（Juandice）：腸道血管畸形：恐懼 與大量嘔血和黑便有關(guān)。內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。2、急性胃十二指腸黏膜病變中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，嘔吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。體液過多：與右心功能不全所

15、致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。產(chǎn)生水腫的主要因素有：嘔血提示胃內(nèi)積血量_。2、產(chǎn)生水腫的主要因素- 獲得性溶血性貧血中青年、周期性、節(jié)律性消化性潰瘍30%以上水腫（ edema ）：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。細(xì)胞外液（20%）是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙產(chǎn)生水腫的主要因素有：（優(yōu)選）護(hù)理評估第四章節(jié)既往史:心、肝、腎病史問診要點(diǎn)確定是否嘔血：嘔血的誘因：嘔血的顏色：嘔血量：嘔血的伴隨癥狀：患者的一般情況：過去史：潰瘍癥狀史、肝病史、長期服

16、藥史等腸道血管畸形：問診要點(diǎn)確定是否嘔血：常見護(hù)理診斷外周組織灌注無效 與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與上消化道出血所致貧血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)?？謶?與大量嘔血和黑便有關(guān)。潛在并發(fā)癥 ：休克常見護(hù)理診斷外周組織灌注無效 與上消化道出血所致血容量不足有 便 血 hematochezia 便 血 hematochezia定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土肯孪兰膊。?小腸疾?。?結(jié)腸疾病： 直腸肛管疾?。?腸道血管畸形：全身性疾?。貉翰?、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土颗R床

17、表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間 下消化道：量多鮮紅；時(shí)間長暗紅色 色鮮紅、糞便表面或便后肛門肛管 上消化道或小腸：時(shí)間長、 Hb+硫化物 硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而 發(fā)亮，類似柏油柏油便 動(dòng)物血、豬肝黑色，但隱血陽性 鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥黑色，但隱血陰性臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間臨床表現(xiàn)便血與糞便的關(guān)系上消化道小腸結(jié)腸直腸肛門、肛管血液與糞便完全混合血液與糞便部分混合血液與糞便附著于表面臨床表現(xiàn)便血與糞便的關(guān)系上消化道直腸血液與糞便血液與糞便血液隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變。 抗人血紅蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。柏油樣便：Hb+硫

18、化物硫化亞鐵， 糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油樣。膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌痢；膿少血多果醬樣血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水樣便：特殊的腥臭味，提示急性出血性壞 死性腸炎。便血顏色隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變。 抗伴隨癥狀腹痛： 腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕消化性潰瘍 腹痛、黃疸、便血肝膽道出血 腹痛便血或膿血便，便后減輕痢疾、潰結(jié)里急后重：tenesmus 痢疾、直腸炎、直腸癌伴隨癥狀腹痛：伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血傳染性疾病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌肝硬化 毛細(xì)血管擴(kuò)張遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張 腹部腫塊：結(jié)腸

19、癌、腸結(jié)核伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制是否有酸味、含膽汁、量膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌?。?3)其他：心衰、尿路結(jié)石、青光眼等。A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml色鮮紅、糞便表面或便后肛門肛管黃疸(jaundice):由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。2、急性胃十二指腸黏膜病變2、上消化道出血最常見病因_。診治情況抗人血紅蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。(1)消化系統(tǒng)疾?。?口咽部；2、某

20、患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺頭暈?zāi)垦?，尿少?、中毒：CO、有機(jī)磷、乙醇嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、特征問診要點(diǎn)便血的誘因和病因：便血的顏色及其與大便的關(guān)系：便血的量：伴隨的癥狀：患者的一般情況：過去史：3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病問診要點(diǎn)便血的誘因和病因：課堂小結(jié)嘔血與便血的特點(diǎn)嘔血與咯血的鑒別嘔血出血量課堂小結(jié)嘔血與便血的特點(diǎn)一、填空題1、上消化道出血量的評估，一般糞便隱血試驗(yàn)陽性者，提示每日出血量_；出現(xiàn)黑糞提示出血量_；嘔血提示胃內(nèi)積血量_。2、上消化道出血最常見病因_。練習(xí)一、填空題練習(xí)二

21、、選擇題1、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺頭暈?zāi)垦?，尿少；查血?0/70mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估計(jì)至少：A、1000ml練習(xí)二、選擇題練習(xí)第十節(jié)黃 疸第十節(jié)黃 疸定義黃疸(jaundice): 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 黃疸 正常隱性黃疸血 清 膽 紅 素 濃 度34. 217. 13.4(mol/L)定義黃疸(jaundice):黃疸 正常隱性黃疸34護(hù)理評估第四章節(jié)課件

22、一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）溶血性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸（三）膽汁淤積性黃疸一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）溶血性黃疸膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出膽紅素的正常代謝CB脂溶性水溶性1. 基本原因：紅細(xì)胞破壞過多2. 溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 溶血性黃疸的常見病因 - 先天性溶血性貧血 - 獲得性溶血性貧血（二）溶血性黃疸1. 基本原因：紅細(xì)胞破壞過多2. 溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制3.溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制增多增多增多UCBCB不變?nèi)苎渣S疸發(fā)生機(jī)制增多增多增多UCBCB不變1. 基本原因：肝細(xì)胞受損2. 肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 肝細(xì)胞性黃疸的常見病因 （二）肝細(xì)胞性黃疸1. 基本原因：肝細(xì)胞受損2. 肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 減少增多UCBCB增多肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制減少增多UCBCB增多肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制1. 基本原因：膽汁排出受阻2. 膽汁淤積性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 膽汁淤積性的常見病因肝