深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷優(yōu)質(zhì)版課件

1、 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制 Induction of undifferentiated mesenchyma by unidentified endometrial substances is also theorized.(a) retrograde menstruation(b) lymphatic spread (c) hematogenous spread (d) coelomic metaplasia 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制 (a) retrograde 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥( deep-infiltration endometriosis，DIE) 是指子宮內(nèi)膜異位癥病灶浸潤

2、深度達(dá) 5mm。DIE 可以導(dǎo)致疼痛和不孕，癥狀的嚴(yán)重程度和病灶侵犯的部位及深度相關(guān) 。DIE 最常侵犯的部位 -子宮骶韌帶 -子宮直腸陷窩 -直腸陰道隔 -直腸 -輸尿管 -膀胱Drawing illustrates common sites of endometriosis.深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥( deep-infiltrati影像學(xué)VS術(shù)中情況目錄CONTENTDIE 各種診斷方法DIE 各種診斷方法優(yōu)劣0102 03影像學(xué)VS術(shù)中情況目錄CONTENTDIE 各種診斷方法DIDIE 的診斷周期性，月經(jīng)相關(guān)性！要依靠病史、婦檢、標(biāo)志物、影像學(xué)，必要時(shí)可做腸鏡，最后確診還需手術(shù)及組織病

3、理學(xué)證實(shí)。應(yīng)特別注意詢問有無： 性交痛 尿頻、尿急、尿痛甚至血尿 排便痛，里急后重感，經(jīng)期腹瀉 大便變細(xì)以及便血等癥狀。DIE 的診斷周期性，月經(jīng)相關(guān)性！要依靠病史、婦檢、標(biāo)志DIE 診斷方法PETVSRESMRDIE 診斷方法PETVSRESMRPhysical Examination 由于絕大部分 DIE 都位于后盆腔， 仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。 -子宮位置固定不活動(dòng) -骶子宮韌帶增厚及觸痛結(jié)節(jié) -子宮直腸陷窩或者直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié) -陰道后穹窿紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 都是 DIE 的陽性體征Its accuracy appears to be higher during men

4、struation All the physical examinations were performed by the highly experienced gynecologist .Physical Examination 由于絕Transvaginal SonographyDIE 病灶共性特征：1 病灶回聲: 深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶在超聲聲像圖上呈實(shí)性病變， 多表現(xiàn)為低回聲區(qū)， 多不均勻，其內(nèi)有時(shí)可見小無回聲區(qū)。2 病灶形態(tài): 多呈長條形、結(jié)節(jié)狀、片狀或不規(guī)則形，DIE 病灶累及腸壁時(shí)，病變常使腸壁一側(cè)呈結(jié)節(jié)或紡錘形腫大，而累及其他區(qū)域時(shí)病變可呈小圓形或長條形的實(shí)性結(jié)節(jié)， 并與宮頸后

5、壁及盆腔韌帶等粘連。3 病灶邊界: 多數(shù)病灶邊緣不規(guī)整、邊界不清。4 由于 DIE 病灶常導(dǎo)致盆腔臟器間的粘連， 對(duì)腸蠕動(dòng)的仔細(xì)觀察往往有助于發(fā)現(xiàn)病灶。經(jīng)陰道超聲檢查前通過灌腸法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備， 可以有效提高經(jīng)陰道超聲檢查對(duì) DIE 病灶觀察的準(zhǔn)確性。Transvaginal SonographyDIE 病灶共(c) Laparoscopic view shows retraction and distortion in the anterior compartment of the pelvis because of adhesions between the anterior uterine

6、 serosa and the vesicouterine peritoneum (dashed oval).-子宮位置固定不活動(dòng)腹膜(虛線)、道格拉斯陷凹(*)。DIE 的診斷是比較困難的，特別是早期診斷，客觀詳盡的檢查可以為臨床提供有利的信息，指導(dǎo)下一步診治，避免過度手術(shù)， 提高生活質(zhì)量， 指導(dǎo)并促進(jìn)妊娠。粘連、邊界結(jié)構(gòu)不清、滲出、出血(c) Laparoscopic view shows retraction and distortion in the anterior compartment of the pelvis because of adhesions between the

7、anterior uterine serosa and the vesicouterine peritoneum (dashed oval).(b) Laparoscopic view shows the endometriotic lesion (dashed oval) with associated rectal wall retraction (arrow).(c) hematogenous spread根據(jù)腫瘤的大小、浸潤程度和腸周的影響，外科醫(yī)生可能會(huì)選擇做其他的手術(shù)，如剃須或盤狀或節(jié)段切除。-子宮位置固定不活動(dòng)陰道DIE的準(zhǔn)確診斷尤其重要,手術(shù)治療時(shí)直腸陰道的造瘺風(fēng)險(xiǎn)升高。Dia

8、gnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosisT2WI 可呈均勻一致的低信號(hào)，異位于子宮骶韌帶、陰道后穹隆、子宮直腸陷凹的病灶可含有較多的腺體成分及較少的纖維成分，在 T2W1 上表現(xiàn)為高信號(hào)， 這些腺體成分在增強(qiáng)后可強(qiáng)化。-William Osler(a) retrograde menstruation

9、Paracervical endometriosis with ureteral stenosis in a 37-year-old woman with dysmenorrhea and infertility.血尿提示內(nèi)異癥浸潤膀胱輸尿管凝膠來擴(kuò)張陰道 (*) 有助于識(shí)別損傷。這區(qū)域的三分之二被稱為陰道直腸隔，此部位DIE罕見。Rectal Endoscopic Sonography直腸超聲內(nèi)鏡（RES）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端。內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特

10、征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師魚肉樣腫物(c) Laparoscopic view shows reMagnetic Resonance Imaging患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食至少3個(gè)小時(shí)，并接受10毫克的tiemonium methylsulfate以減少腸蠕動(dòng)。MRI 診斷 DIE 的標(biāo)準(zhǔn): DIE 深部病灶因含大量纖維組織及被纖維組織包繞的出血灶， 在 T1W1 上常表現(xiàn)為稍低的中等強(qiáng)度信號(hào)， 內(nèi)部散在小斑點(diǎn)狀高信號(hào)( 壓脂 T1W1上較明顯) ；T2WI 可呈均勻一致的低信號(hào)，異位于子宮骶韌帶、陰道后穹隆、子宮

11、直腸陷凹的病灶可含有較多的腺體成分及較少的纖維成分，在 T2W1 上表現(xiàn)為高信號(hào)， 這些腺體成分在增強(qiáng)后可強(qiáng)化。Magnetic Resonance Imaging患者進(jìn)行DIE 各種診斷方法優(yōu)劣 Endometriosis: cost estimates and methodological perspective眾說紛紜腹腔鏡是盆腔內(nèi)異癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?甚至有文獻(xiàn)提出尚無可靠的非手術(shù)創(chuàng)傷性檢查診斷DIEDIE 各種診斷方法優(yōu)劣 Endometriosis: co最常見于直腸、乙狀結(jié)腸， 其次為闌尾、末段回腸，其他腸管少見。(a) 矢狀陰道B超圖：一個(gè)低回聲的（子宮內(nèi)膜異位病灶）結(jié)節(jié)(N)

12、浸潤膀胱壁(arrow)。Bladder endometriosis in a 30-year-old woman with dysuria.Endometriosis of the Rectovaginal Space但對(duì)于診斷和評(píng)估疾病的程度而言，體格檢查是不夠的。術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師由于絕大部分 DIE 都位于后盆腔， 仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。但對(duì)于診斷和評(píng)估疾病的程度而言，體格檢查是不夠的。 DIE 常累及宮頸后方，通常會(huì)引起嚴(yán)重和疼痛的癥狀。(c) Laparoscopic view shows retraction and distort

13、ion in the anterior compartment of the pelvis because of adhesions between the anterior uterine serosa and the vesicouterine peritoneum (dashed oval).尿頻、尿急、尿痛甚至血尿直腸陰道部位是:位于陰道后壁和直腸前壁之間的區(qū)域。懂得了子宮內(nèi)膜異位癥你就懂得了婦產(chǎn)科學(xué)All the physical examinations were performed by the highly experienced gynecologist .-子宮位置固定不活

14、動(dòng) 雖然在大多數(shù)患者中，子宮增厚的子宮骶韌帶或結(jié)節(jié)可被觸及，DIE 各種診斷方法優(yōu)劣(b) Laparoscopic view shows the endometriotic lesion (dashed oval) with associated rectal wall retraction (arrow).DIE 各種診斷方法優(yōu)劣DIE 各種診斷方法優(yōu)劣患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食至少3個(gè)小時(shí)，并接受10毫克的tiemonium methylsulfate以減少腸蠕動(dòng)。A catheter balloon (*) can be seen through the opened bladder do

15、me.DIE 各種診斷方法優(yōu)劣最常見于直腸、乙狀結(jié)腸， 其次為闌尾、末段回腸，其他腸管少見DIE 各種診斷方法優(yōu)劣所有患者在術(shù)前均接受婦科檢查、TVS、RES、MRI所有檢查的醫(yī)生獨(dú)立完成各自的技術(shù)操作，閱片者在了解患者臨床病史及癥狀，但不知道體格檢查及輔助檢查結(jié)果的前提下閱片。92位女性臨床證據(jù)顯示有盆腔DIEDIE 各種診斷方法優(yōu)劣所有患者在術(shù)前均接受婦科檢查、TVSDiagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic r

16、esonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosisDiagnostic accuracy of physicaDiagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosisDiagnostic accuracy of physicaDIE 各種診

17、斷方法優(yōu)劣DIE 的診斷是比較困難的，特別是早期診斷，客觀詳盡的檢查可以為臨床提供有利的信息，指導(dǎo)下一步診治，避免過度手術(shù)， 提高生活質(zhì)量， 指導(dǎo)并促進(jìn)妊娠。研究表明，婦檢和陰道彩超會(huì)漏診一些部位的DIE ，而MRI有較高的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。DIE 各種診斷方法優(yōu)劣DIE 的診斷是比較困難的，特別是早影像學(xué)VS術(shù)中情況手術(shù)中影像學(xué)朦朧美 粘連、邊界結(jié)構(gòu)不清、滲出、出血 手術(shù)困難重重影像學(xué)VS術(shù)中情況手術(shù)中影像學(xué)朦朧美 粘連、邊界結(jié)構(gòu)不清、Bladder Endometriosis泌尿系的DIE大約占20%的病例中，膀胱是最常發(fā)生的器官。大多數(shù)病例是無癥狀的，部分患者可能會(huì)在月經(jīng)期間出現(xiàn)尿頻、尿

18、急和血尿。膀胱 DIE: 常位于膀胱后壁， 呈低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則且邊界不清，病變可浸潤肌層并向膀胱腔內(nèi)突出， 膀胱黏膜層完整。月經(jīng)期后的經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)膀胱DIE的診斷幫助較大Bladder Endometriosis and Endocervicosis: Presentation of 2 Cases with Endoscopic Management and Review of LiteratureBladder Endometriosis泌尿系的DIE大約Bladder endometriosis in a 28-year-old woman.(a) 矢狀陰道B超圖：一個(gè)低回聲的

19、（子宮內(nèi)膜異位病灶）結(jié)節(jié)(N)浸潤膀胱壁(arrow)。 (b) 三維的陰道B超：結(jié)節(jié)(arrow)在膀胱腔內(nèi)的投影。(c) 藍(lán)色斑點(diǎn)(*)，顯示出微小的出血性病灶。Bladder endometriosis in a 28-(d) Laparoscopic view obtained after resection shows the site of the nodule in the bladder wall (dashed oval). A catheter balloon (*) can be seen through the opened bladder dome.Bladder e

20、ndometriosis in a 30-year-old woman with dysuria. (a) Sagittal T2-weighted MR 低信號(hào)強(qiáng)度的膀胱壁結(jié)節(jié) (black arrow) 投射到腔內(nèi)。也可以看到子宮前壁增厚(b) Axial T1-weighted MR 膀胱出血性病灶(white arrows)(c) Laparoscopic view shows retraction and distortion in the anterior compartment of the pelvis because of adhesions between the ante

21、rior uterine serosa and the vesicouterine peritoneum (dashed oval). (d) Laparoscopic view obtainedUreteral Endometriosis輸尿管DIE不常見，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)高，所以很嚴(yán)重.除非相關(guān)的輸尿管梗阻或腎積水發(fā)生，否則術(shù)前診斷是很困難的。臨床表現(xiàn)通常是非特異性的，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)和性交痛。Ureteral Endometriosis輸尿管DIE不常Paracervical endometriosis with ureteral stenosis in a 37-year

22、-old woman with dysmenorrhea and infertility.(a) Sagittal T2-weighted MR image 輸尿管狹窄和靠近病變部位的擴(kuò)張(箭頭)。左卵巢也有一個(gè)巧囊(*) 。 (b) MR urogram 顯示出輸尿管的不對(duì)稱。在梗阻(箭頭)上，左輸尿管的整體擴(kuò)張。(c) Laparoscopic image shows the endometriotic mass (dashed oval) and the dilated pelvic ureter (*).Paracervical endometriosis witBilateral r

23、etrocervical deeply infiltrating endometriosis in a 35-year-old woman with dyspareunia and pelvic pain.DIE 各種診斷方法優(yōu)劣DIE 各種診斷方法優(yōu)劣Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis

24、研究表明，婦檢和陰道彩超會(huì)漏診一些部位的DIE ，而MRI有較高的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。DIE 的診斷是比較困難的，特別是早期診斷，客觀詳盡的檢查可以為臨床提供有利的信息，指導(dǎo)下一步診治，避免過度手術(shù)， 提高生活質(zhì)量， 指導(dǎo)并促進(jìn)妊娠。尿頻、尿急、尿痛甚至血尿術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師輸尿管DIE不常見，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)高，所以很嚴(yán)重.直腸超聲內(nèi)鏡（RES）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端。Endometriosis: cost estimates and methodological perspectiveParacervic

25、al endometriosis with ureteral stenosis in a 37-year-old woman with dysmenorrhea and infertility.(d) Laparoscopic view obtained after resection shows the site of the nodule in the bladder wall (dashed oval).Drawing illustrates common sites of endometriosis.(b) Axial T1-weighted MR 膀胱出血性病灶(white arro

26、ws)陰道DIE的準(zhǔn)確診斷尤其重要,手術(shù)治療時(shí)直腸陰道的造瘺風(fēng)險(xiǎn)升高。Bladder endometriosis in a 28-year-old woman.DIE 各種診斷方法優(yōu)劣All the physical examinations were performed by the highly experienced gynecologist .Paracervical endometriosis with ureteral stenosis in a 37-year-old woman with dysmenorrhea and infertility.術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)

27、的內(nèi)鏡醫(yī)師Ureteral Endometriosis右側(cè)輸尿管旁周圍病灶 符合內(nèi)膜異位癥Bilateral retrocervical deeplyEndometriosis of the Retrocervical Region DIE 常累及宮頸后方，通常會(huì)引起嚴(yán)重和疼痛的癥狀。 骨盆結(jié)構(gòu)的粘連可導(dǎo)致冷凍骨盆。 雖然在大多數(shù)患者中，子宮增厚的子宮骶韌帶或結(jié)節(jié)可被觸及，但對(duì)于診斷和評(píng)估疾病的程度而言，體格檢查是不夠的。Endometriosis of the Retrocerv(b) Laparoscopic view demonstrates bilateral involvement

28、of the uterosacral ligament with retractile lesions (black arrows), thick adhesions between the left ovary and the ipsilateral uterosacral ligament (white arrow), and another endometriotic lesion in the Douglas pouch (dashed oval).Bilateral retrocervical deeply infiltrating endometriosis in a 35-yea

29、r-old woman with dyspareunia and pelvic pain. (a) Axial T2-weighted MR 子宮骶韌帶的兩側(cè)區(qū)域由于低信號(hào)強(qiáng)度和不規(guī)則的邊緣(白色箭頭)而變厚。直腸被縮回到宮頸后方(黑色箭頭)。(b) Laparoscopic view demonstr(b) Laparoscopic view shows endometriotic tissue that has infiltrated the posterior uterine wall (arrows) and adheres to the anterior rectal wall. E

30、xtensive endometriosis of the posterior pelvic compartment in a 27-year-old woman. (a) Sagittal transvaginal US： 低回聲的(箭頭)，其邊緣的邊緣覆蓋和浸潤后子宮壁。(b) Laparoscopic view shows en(b) Laparoscopic view shows the endometriotic lesion (dashed oval) with associated rectal wall retraction (arrow).Retrocervical endo

31、metriosis in a 31-year-old woman with infertility. (a) Sagittal T2-weighted MR ：子宮內(nèi)膜異位病灶(虛線內(nèi)的區(qū)域)，包含多個(gè)小的囊性病灶。病變已經(jīng)滲透到子宮后壁肌層和漿膜層，并導(dǎo)致子宮攣縮. (b) Laparoscopic view shows thEndometriosis of the Rectovaginal Space直腸陰道部位是:位于陰道后壁和直腸前壁之間的區(qū)域。這區(qū)域的三分之二被稱為陰道直腸隔，此部位DIE罕見。在陰道檢查時(shí)，可以觸及硬結(jié)節(jié)。這種紫色的結(jié)節(jié)陰道窺診容易看到。確定這個(gè)部位的病變是否已經(jīng)滲

32、透到直腸前壁是至關(guān)重要的。Endometriosis of the Rectovagi(a) Sagittal transvaginal US ：不同類型的，小的囊性低回聲病灶，與已滲透到陰道后壁(箭頭)。腹膜(虛線)、道格拉斯陷凹(*)。Rectovaginal deeply infiltrating endometriosis in a 28-year-old woman with dyspareunia. (b) Image obtained at vaginal examination demonstrates endometriotic infiltration of the pos

33、terior vaginal fornix (arrows). (c) Laparoscopic view obtained after dissection of the endometriotic lesion (dashed oval) shows the rectovaginal space (*) and hymenal caruncles (arrows).(a) Sagittal transvaginal US ：Endometriosis of the Rectosigmoid Colon最常見于直腸、乙狀結(jié)腸， 其次為闌尾、末段回腸，其他腸管少見。 大多數(shù) BE的病灶是多發(fā)的

34、， 只有少部分是單發(fā)的、孤立的。典型的癥狀是周期性的，包括排便、脹氣和排便的疼痛，而且通過排氣、排便來緩解。經(jīng)常被誤診為腸易激綜合癥，并且可能會(huì)被錯(cuò)誤地治療。根據(jù)腫瘤的大小、浸潤程度和腸周的影響，外科醫(yī)生可能會(huì)選擇做其他的手術(shù)，如剃須或盤狀或節(jié)段切除。Endometriosis of the Rectosigm(a) 在腸道準(zhǔn)備后，在乙狀結(jié)腸的壁上顯示一個(gè)低回聲的結(jié)節(jié)(箭頭)，并穿透肌層間質(zhì)。 (b) Laparoscopic image 顯示腸壁變形(虛線橢圓)的區(qū)域，由于子宮內(nèi)膜浸潤和纖維性反應(yīng)，導(dǎo)致中央凹陷。Intestinal endometriosis in a 36-year-ol

35、d woman. (c) 手術(shù)切除腸管的標(biāo)本，顯示子宮內(nèi)膜異位病灶(*)，其中包含幾個(gè)小的外周囊腫(箭頭)。(a) 在腸道準(zhǔn)備后，在乙狀結(jié)腸的壁上顯示一個(gè)低回聲的結(jié)節(jié)(Vaginal Endometriosis陰道DIE可無癥狀的患者偶然發(fā)現(xiàn)，但更多的是與痛經(jīng)和性交后的意外發(fā)現(xiàn)有關(guān)。陰道DIE的準(zhǔn)確診斷尤其重要,手術(shù)治療時(shí)直腸陰道的造瘺風(fēng)險(xiǎn)升高。在檢查前插入陰道凝膠對(duì)于磁共振成像對(duì)區(qū)分后穹窿和宮頸后唇和陰道壁之間的界面是很有用的。陰道子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)是在經(jīng)陰道的圖像上的低回聲,在T2加權(quán)的圖像上顯示低信號(hào)強(qiáng)度，可以看到出血性斑點(diǎn)信號(hào)。Vaginal Endometriosis陰道DIE可無癥狀Va

36、ginal endometriosis in a 37-year-old woman with pelvic pain and dyspareunia. (b) Image from a vaginal examination shows that the endometriotic lesion occupies the posterior vaginal fornix (arrows).(a) Sagittal T2-weighted MR 宮頸陰道后穹窿下有一個(gè)大的混合(囊實(shí)性)病灶(arrow)。凝膠來擴(kuò)張陰道 (*) 有助于識(shí)別損傷。Vaginal endometriosis in

37、a 37-DIE 的診斷給我們帶來的思考 性交痛提示子宮直腸陷凹病灶 血尿提示內(nèi)異癥浸潤膀胱輸尿管 周期性腹瀉便血注意腸道病灶DIE 檢索病例？重視內(nèi)異癥的公眾教育認(rèn)識(shí)， 比如要重視痛經(jīng)、性交痛的及時(shí)診治術(shù)前的準(zhǔn)備醫(yī)患溝通（術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后）重視DIE的臨床表現(xiàn)：01020403思考DIE 的診斷給我們帶來的思考 性交痛提示子宮直腸陷凹病灶D(a) retrograde menstruation3 病灶邊界: 多數(shù)病灶邊緣不規(guī)整、邊界不清。最常見于直腸、乙狀結(jié)腸， 其次為闌尾、末段回腸，其他腸管少見。DIE 各種診斷方法優(yōu)劣 骨盆結(jié)構(gòu)的粘連可導(dǎo)致冷凍骨盆。術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡

38、醫(yī)師符合內(nèi)膜異位癥(c) 手術(shù)切除腸管的標(biāo)本，顯示子宮內(nèi)膜異位病灶(*)，其中包含幾個(gè)小的外周囊腫(箭頭)。醫(yī)患溝通（術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后）子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制-William Osler1 病灶回聲: 深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶在超聲聲像圖上呈實(shí)性病變， 多表現(xiàn)為低回聲區(qū)， 多不均勻，其內(nèi)有時(shí)可見小無回聲區(qū)。-子宮位置固定不活動(dòng)Bladder Endometriosis and Endocervicosis: Presentation of 2 Cases with Endoscopic Management and Review of Literature陰道DIE可無癥狀的患者偶然發(fā)現(xiàn)，但更

39、多的是與痛經(jīng)和性交后的意外發(fā)現(xiàn)有關(guān)。(a) retrograde menstruation都是 DIE 的陽性體征這區(qū)域的三分之二被稱為陰道直腸隔，此部位DIE罕見。(b) 三維的陰道B超：結(jié)節(jié)(arrow)在膀胱腔內(nèi)的投影。 骨盆結(jié)構(gòu)的粘連可導(dǎo)致冷凍骨盆。(c) Laparoscopic view obtained after dissection of the endometriotic lesion (dashed oval) shows the rectovaginal space (*) and hymenal caruncles (arrows).(c) Laparoscopic

40、view shows retraction and distortion in the anterior compartment of the pelvis because of adhesions between the anterior uterine serosa and the vesicouterine peritoneum (dashed oval).He who knows endometriosis, knows gynaecology 懂得了子宮內(nèi)膜異位癥你就懂得了婦產(chǎn)科學(xué) -William Osler(a) retrograde menstruationHe Physica

41、l Examination 由于絕大部分 DIE 都位于后盆腔， 仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。 -子宮位置固定不活動(dòng) -骶子宮韌帶增厚及觸痛結(jié)節(jié) -子宮直腸陷窩或者直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié) -陰道后穹窿紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 都是 DIE 的陽性體征Its accuracy appears to be higher during menstruation All the physical examinations were performed by the highly experienced gynecologist .Physical Examination 由于絕Rectal Endos

42、copic Sonography直腸超聲內(nèi)鏡（RES）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端。內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師魚肉樣腫物Rectal Endoscopic Sonography直腸Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic son

43、ography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosisDiagnostic accuracy of physicaBladder endometriosis in a 28-year-old woman.(a) 矢狀陰道B超圖：一個(gè)低回聲的（子宮內(nèi)膜異位病灶）結(jié)節(jié)(N)浸潤膀胱壁(arrow)。 (b) 三維的陰道B超：結(jié)節(jié)(arrow)在膀胱腔內(nèi)的投影。(c) 藍(lán)色斑點(diǎn)(*)，顯示出微小的出血性病灶。Bladder endometriosis in a 28-Endometrios

44、is of the Rectovaginal Space直腸陰道部位是:位于陰道后壁和直腸前壁之間的區(qū)域。這區(qū)域的三分之二被稱為陰道直腸隔，此部位DIE罕見。在陰道檢查時(shí)，可以觸及硬結(jié)節(jié)。這種紫色的結(jié)節(jié)陰道窺診容易看到。確定這個(gè)部位的病變是否已經(jīng)滲透到直腸前壁是至關(guān)重要的。Endometriosis of the Rectovagi粘連、邊界結(jié)構(gòu)不清、滲出、出血內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。(c) hematogenous spread(a)

45、retrograde menstruation血尿提示內(nèi)異癥浸潤膀胱輸尿管大便變細(xì)以及便血等癥狀。 雖然在大多數(shù)患者中，子宮增厚的子宮骶韌帶或結(jié)節(jié)可被觸及，這種紫色的結(jié)節(jié)陰道窺診容易看到。(a) retrograde menstruation在陰道檢查時(shí)，可以觸及硬結(jié)節(jié)。性交痛提示子宮直腸陷凹病灶-子宮位置固定不活動(dòng)Vaginal endometriosis in a 37-year-old woman with pelvic pain and dyspareunia.Endometriosis: cost estimates and methodological perspective 骨盆

46、結(jié)構(gòu)的粘連可導(dǎo)致冷凍骨盆。(c) 手術(shù)切除腸管的標(biāo)本，顯示子宮內(nèi)膜異位病灶(*)，其中包含幾個(gè)小的外周囊腫(箭頭)。由于絕大部分 DIE 都位于后盆腔， 仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。周期性腹瀉便血注意腸道病灶-骶子宮韌帶增厚及觸痛結(jié)節(jié)術(shù)前應(yīng)清潔腸道準(zhǔn)備，5年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師DIE 各種診斷方法優(yōu)劣(c) hematogenous spread(d) Laparoscopic view obtained after resection shows the site of the nodule in the bladder wall (dashed oval).懂得了子宮內(nèi)膜異

47、位癥你就懂得了婦產(chǎn)科學(xué)內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。在檢查前插入陰道凝膠對(duì)于磁共振成像對(duì)區(qū)分后穹窿和宮頸后唇和陰道壁之間的界面是很有用的。尿頻、尿急、尿痛甚至血尿(b) lymphatic spreadVaginal endometriosis in a 37-year-old woman with pelvic pain and dyspareunia.Diagnostic accuracy of physical examination,t

48、ransvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis陰道子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)是在經(jīng)陰道的圖像上的低回聲,在T2加權(quán)的圖像上顯示低信號(hào)強(qiáng)度，可以看到出血性斑點(diǎn)信號(hào)。除非相關(guān)的輸尿管梗阻或腎積水發(fā)生，否則術(shù)前診斷是很困難的。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥( deep-infiltration endometriosis，DIE)輸尿管DIE不常見，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)高，所以很嚴(yán)重.Paracerv

49、ical endometriosis with ureteral stenosis in a 37-year-old woman with dysmenorrhea and infertility.Its accuracy appears to be higher during menstruationUreteral Endometriosis病變已經(jīng)滲透到子宮后壁肌層和漿膜層，并導(dǎo)致子宮攣縮.(d) Laparoscopic view obtained after resection shows the site of the nodule in the bladder wall (das

50、hed oval).(a) retrograde menstruation(c) Laparoscopic view obtained after dissection of the endometriotic lesion (dashed oval) shows the rectovaginal space (*) and hymenal caruncles (arrows).患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食至少3個(gè)小時(shí)，并接受10毫克的tiemonium methylsulfate以減少腸蠕動(dòng)。由于絕大部分 DIE 都位于后盆腔， 仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。所有檢查的醫(yī)生獨(dú)立完成

51、各自的技術(shù)操作，閱片者在了解患者臨床病史及癥狀，但不知道體格檢查及輔助檢查結(jié)果的前提下閱片。Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis(c) 藍(lán)色斑點(diǎn)(*)，顯示出微小的出血性病灶。腹腔鏡是盆腔內(nèi)異癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?凝膠來擴(kuò)張陰道 (*) 有助于識(shí)別損傷。這種紫色的結(jié)節(jié)陰道窺診容易看到。(a)

52、 retrograde menstruation都是 DIE 的陽性體征都是 DIE 的陽性體征研究表明，婦檢和陰道彩超會(huì)漏診一些部位的DIE ，而MRI有較高的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。研究表明，婦檢和陰道彩超會(huì)漏診一些部位的DIE ，而MRI有較高的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。直腸超聲內(nèi)鏡（RES）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端。(b) Laparoscopic view shows the endometriotic lesion (dashed oval) with associated rectal wall retraction (arrow).由于絕大部分

53、DIE 都位于后盆腔， 仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。輸尿管DIE不常見，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)高，所以很嚴(yán)重.(c) Laparoscopic view shows retraction and distortion in the anterior compartment of the pelvis because of adhesions between the anterior uterine serosa and the vesicouterine peritoneum (dashed oval).性交痛提示子宮直腸陷凹病灶(b) Axial T1-weigh

54、ted MR 膀胱出血性病灶(white arrows)(c) 藍(lán)色斑點(diǎn)(*)，顯示出微小的出血性病灶。但對(duì)于診斷和評(píng)估疾病的程度而言，體格檢查是不夠的。(b) Laparoscopic view shows endometriotic tissue that has infiltrated the posterior uterine wall (arrows) and adheres to the anterior rectal wall.(a) Sagittal T2-weighted MR ：子宮內(nèi)膜異位病灶(虛線內(nèi)的區(qū)域)，包含多個(gè)小的囊性病灶。(b) 三維的陰道B超：結(jié)節(jié)(arrow

55、)在膀胱腔內(nèi)的投影。(b) 三維的陰道B超：結(jié)節(jié)(arrow)在膀胱腔內(nèi)的投影。 DIE 常累及宮頸后方，通常會(huì)引起嚴(yán)重和疼痛的癥狀。DIE 的診斷給我們帶來的思考Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis輸尿管DIE不常見，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)高，所以很嚴(yán)重.Bladder end

56、ometriosis in a 30-year-old woman with dysuria.(b) Laparoscopic view shows endometriotic tissue that has infiltrated the posterior uterine wall (arrows) and adheres to the anterior rectal wall.3 病灶邊界: 多數(shù)病灶邊緣不規(guī)整、邊界不清。DIE 各種診斷方法優(yōu)劣(a) Sagittal transvaginal US： 低回聲的(箭頭)，其邊緣的邊緣覆蓋和浸潤后子宮壁。(a) Sagittal T2-weighted MR 宮頸陰道后穹窿下有一個(gè)大的混合(囊實(shí)性)病灶(arrow)。-子宮位置固定不活動(dòng)Endometriosis