不寧腿綜合征 (2)課件

1、關(guān)于不寧腿綜合征 (2)第1頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四 不寧腿綜合征(Restless legs Syndrome，RLS)在臨床上并不少見對健康雖然沒有直接威脅，但重的病人十分痛苦而輕的病人又經(jīng)常延誤診斷。是臨床上的一個(gè)難題。概況第2頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四最早于1672年一位英國醫(yī)生Thomas Willis用拉丁文作了描述至1685年才翻成英文發(fā)表。1945年由瑞典神經(jīng)病學(xué)家Ekbon首先對8例病人進(jìn)行了詳細(xì)描述后并于1945后正式稱之為不寧腿綜合征。也稱為Ekbom綜合征。1995年國際不寧腿綜合征研究組確定了診斷標(biāo)準(zhǔn)概

2、況第3頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四不安腿綜合征，Ekbom綜合癥第4頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四老年好發(fā)女性 男性不同人種的患病率 西方人種：415 東方人種：21歲以上 0.1% 55歲以上 0.6% 流行病學(xué)第5頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四陽性家族史：65，常染色體顯性遺傳。 40歲前起病：常有家族史，發(fā)病隱匿，病情輕 50歲后起病：家族史少，發(fā)病突然，臨床癥狀重，血清鐵水平偏低，常伴周圍神經(jīng)病RLS患者一級親屬患RLS的風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍流行病學(xué)第6頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，

3、星期四病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性RLS 家族性 特發(fā)性特點(diǎn)：患病年齡輕則預(yù)后不佳 家族性可能性大 第7頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四繼發(fā)性RLS鐵缺乏：即使血紅蛋白正常，鐵蛋白低于45-50ug/L也可 增加RLS 嚴(yán)重性妊娠神經(jīng)病變糖尿病和其他多發(fā)性硬化腎衰竭（腎移植能治愈RLS，透析無效）帕金森病藥物第一代抗組胺藥：苯海拉明多巴受體阻滯劑：胃復(fù)安抗抑郁藥（SSRI SNRI）安非他酮除外病因和發(fā)病機(jī)制第8頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四根據(jù)對治療的反應(yīng)，推測RLS機(jī)制：鐵代謝異常 多巴胺功能異常第9頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)

4、30分，星期四發(fā)病機(jī)制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙 多巴胺受體阻斷劑胃復(fù)安會(huì)加重癥狀 多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑療效好病理：人腦紋狀體以外區(qū)域多巴胺能D2D3神經(jīng)元逐漸缺失中樞多巴胺能系統(tǒng)障礙證據(jù)第10頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四發(fā)病機(jī)制缺鐵時(shí)RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明顯減輕孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關(guān)65腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PET A9(黑質(zhì)紋狀體區(qū))、A11、A14區(qū)鐵含量明顯減少 多巴胺能神經(jīng)元鐵轉(zhuǎn)運(yùn)和鐵儲備能力下降鐵缺乏對RLS具有重要影響第11頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四發(fā)病機(jī)制鐵

5、是酪氨酸羥化酶的輔酶該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關(guān)，從而影響多巴胺的合成多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體合成及功能與鐵的關(guān)系尚未完全明了缺鐵引起RLS的可能機(jī)制影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝第12頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四臨床表現(xiàn)及診斷診斷取決于病史重視患者及家庭成員的主訴癥狀不典型或合并其他運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠障礙時(shí)，診斷則有一定的難度第13頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四主要診斷標(biāo)準(zhǔn)常伴腿部難以描述的不適感 蠕動(dòng)感 蟻?zhàn)吒?搔 癢 燒灼感 灼痛感 牽拉感 冷熱感 觸電感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在靜脈中的感覺。異常感覺位

6、于肌肉或骨骼深部，很少位于關(guān)節(jié)感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及1. 活動(dòng)腿部的沖動(dòng)第14頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四RLS英文描述性術(shù)語第15頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四2.休息或靜止時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重 越是舒適，越易出現(xiàn)癥狀主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四輕癥者可能不必起來走動(dòng)，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。重癥者常來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體以減輕癥狀。癥狀減輕或消失后，當(dāng)患者平躺或坐下時(shí)，數(shù)分鐘至1小時(shí)后，癥狀會(huì)再次出現(xiàn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)3.活動(dòng)后癥狀可部分或

7、完全緩解第17頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四典型患者： 癥狀最重：23點(diǎn)至次日4點(diǎn)間 癥狀最輕：早晨6點(diǎn)至12點(diǎn)周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影響一般而言，癥狀總是在夜間加重主要診斷標(biāo)準(zhǔn)4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重第18頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四1.多巴胺能藥物治療有效 2.有家族史支持標(biāo)準(zhǔn)第19頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四 3.伴發(fā)周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常見的原因。定義：持續(xù)0.5-10秒，

8、2次間隔發(fā)作5-90秒，連續(xù) 出現(xiàn)4次以上腿部刻板、重復(fù)的屈曲運(yùn)動(dòng)單側(cè)或雙側(cè)，對稱或不對稱 多發(fā)生在快動(dòng)眼相睡眠期有時(shí)呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會(huì)伴發(fā)通常發(fā)生于睡眠時(shí)，但也會(huì)發(fā)生覺醒時(shí)，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時(shí)。支持標(biāo)準(zhǔn)第20頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四初期病情呈波動(dòng)性，以后持續(xù)性或慢性進(jìn)展性 睡眠節(jié)律紊亂 90以上入睡難或多醒 睡眠質(zhì)量下降，白天常疲憊不堪。神經(jīng)科體檢正常 要特別重視脊髓和周圍神經(jīng)功能的檢測支持標(biāo)準(zhǔn)第21頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四變數(shù)很大目前的研究均來源于嚴(yán)重病

9、例，不能反映真實(shí)的情況總體上，緩慢進(jìn)展，但部分患者可有自發(fā)緩解。 但有報(bào)道，個(gè)別分娩后RLS持續(xù)存在。繼發(fā)性RLS：當(dāng)病因去除后，多數(shù)RLS持續(xù)緩解。RLS的自然進(jìn)程第22頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四特殊時(shí)期可發(fā)生RLS 有報(bào)道，20孕婦出現(xiàn)RLS 2062透析者出現(xiàn)RLS 與周圍神經(jīng)病關(guān)系密切臨床其他特點(diǎn)第23頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四一項(xiàng)303例的PD患者研究發(fā)現(xiàn)195患者同時(shí)存在不安腿綜合征應(yīng)用左旋多巴治療也同樣存在劑量逐漸增加，并出現(xiàn)類似于PD患者的癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)。PD中的RLS第24頁，共40頁，2022年，5月

10、20日，15點(diǎn)30分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查除外繼發(fā)性因素血液生化學(xué)檢測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清鐵 血中葉酸和維生素B12濃度甲狀腺和甲狀旁腺功能測定EMG,NCVEEG第25頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四下肢制動(dòng)試驗(yàn)（感覺測試）第26頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四下肢制動(dòng)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)部分）第27頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四IRLSSG 不寧腿綜合征（RLS）嚴(yán)重程度自評量表請根據(jù)最近2個(gè)星期您的平均狀況，回答以下10個(gè)問題：1.總體上將，您腿部（或者：臂部）的不適癥狀達(dá)到何種程度？A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重

11、（3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有不適 （0分）2.總體上講，您因?yàn)橥炔坎贿m而需要起來活動(dòng)的欲望達(dá)到何種程度？A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有不適 （0分）3.總體上講，通過活動(dòng)，您腿部（或：臂部）的不適癥狀得到多大程度的緩解？A 沒有緩解 （4分）B 稍緩解 （3分） C 中度緩解 （2分） D 完全或幾乎完全緩解（1分） E 沒有RLS癥狀，此問題不適合我 （0分）4.總體上講，因?yàn)镽LS癥狀，您的睡眠受到多大的影響？A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （

12、0分）5.因?yàn)镽LS的癥狀，您的疲憊和困倦感 達(dá)到何種程度？A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 完全沒有 （0分）6.總體上講，您RLS癥狀對生活的影響有多嚴(yán)重？A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分）7.您多久出現(xiàn)一次RLS癥狀？A 非常頻繁，6-7天/周 （4分）B 頻繁，4-5天/周（3分） C 中度，2-3天/周 （2分） D 偶爾，1次/周（1分） E 無癥狀出現(xiàn) （0分）8.如果出現(xiàn)RLS癥狀，一天內(nèi)的平均持續(xù)時(shí)間有多久？A 非常嚴(yán)重，8小時(shí)/日 （4分）B 嚴(yán)重，3-8小

13、時(shí)/日（3分） C 中度，1-3小時(shí)/日 （2分） D 輕度，1小時(shí)/日（1分） E 無癥狀出現(xiàn) （0分）9.總體上講，您的RLS癥狀對您處理日常生活事務(wù)的能力有多大影響？包括：家庭、學(xué)校和社會(huì)事務(wù)等。A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分）10.您的RLS癥狀對您情緒的影響有多嚴(yán)重？如出現(xiàn)氣惱、憂郁、悲傷、焦慮和激惹等？A 非常嚴(yán)重 （4分）B 嚴(yán)重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分）您的RLS癥狀最嚴(yán)重是在什么時(shí)候？ 第28頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四鑒別診斷靜坐

14、不能（Akathisia）均有用多巴胺能受體阻斷劑的病史常有輕度錐體外系癥狀內(nèi)在的不安寧感少有晝夜規(guī)律，睡眠也少有影響常無家族史第29頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四鑒別診斷常不出現(xiàn)坐立不安運(yùn)動(dòng)后癥狀不改善沒有明顯的晝夜規(guī)律與PLMs無關(guān)睡眠障礙較RLS少見多發(fā)性周圍神經(jīng)病肢體的感覺異常和疼痛 共性不同同一病人中同時(shí)出現(xiàn)第30頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四鑒別診斷跛行（claudication）癥狀在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕B超、血管造影等有助于區(qū)分癥狀嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生于休息狀態(tài)，不能通過運(yùn)動(dòng)改善第31頁，共40頁，2022年，5月20日，15

15、點(diǎn)30分，星期四周期性腿部運(yùn)動(dòng)(PLM)除了RLS外，還可以出現(xiàn)在：睡眠呼吸暫停神經(jīng)變性疾病脊髓損壞中風(fēng)發(fā)作性睡病抗抑郁劑、精神類藥物鑒別診斷第32頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四鑒別診斷夜間腿肌痛性痙攣（Cramp）起病更突然常累及單側(cè)肢體，呈局灶性發(fā)病時(shí)?？捎|及肌肉的攣縮共性不同通常也是夜間起病伸展腿部、站立、走動(dòng)時(shí)癥狀緩解有類似的晝夜規(guī)律，并干擾睡眠第33頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四治 療分組輕度間歇發(fā)作RLS癥狀每天有RLS癥狀難治性RLS癥狀 第34頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四治 療輕度間歇發(fā)作RL

16、S癥狀非藥物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精 補(bǔ)鐵 停用可加重或引起RLS藥物 藥物治療：左旋多巴/卡比多巴（速效） 多巴受體激動(dòng)劑（2h） 弱阿片/阿片激動(dòng)劑（曲馬多）第35頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四治 療每天發(fā)作的RLS第一選擇：DA受體激動(dòng)劑：普拉克索或羅匹羅尼一種無效，改用另一種，2種均有不良反應(yīng)改用第二選擇或第三選擇第二選擇：阿片類 弱阿片類：丙氧酚 曲馬多 強(qiáng)阿片類：羥考酮 美沙芬第三選擇（除非有疼痛或成癮史）：首選加巴噴丁第36頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期四治 療難治性RLS定義：1.劑量合適（按時(shí)服用），但初始治療反應(yīng)不佳2.隨治療時(shí)間延長反應(yīng)不佳3.出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)4.存在癥狀惡化 措施：換用另一種DA 加用一種阿片制劑、加巴噴丁或BZRA將