白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

1、白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第一節(jié)概述白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2第一節(jié)概述白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2定義： 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆 性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖 失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯 在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其 他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累 積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常 造血受抑制。白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講3定義： 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)白血病的分類急性白血病 （AL）慢性白血病 （CL）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）少見類型白血病白血病

2、專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講4白血病的分類急性白血病慢性白血病急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）【發(fā)病情況】發(fā)病率：2.76/10萬(wàn)（12億33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（兒童及35歲以下成人）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講5【發(fā)病情況】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講5【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病毒二、電離輻射三、化學(xué)因素四、遺傳因素五、其他血液病白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6【病因和發(fā)病機(jī)制】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6第二節(jié)急性白血病白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講7第二節(jié)急性白血病白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講7定義：急性白血?。╝c

3、ute leukemia， AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾 病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及 幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并 廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟 器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧 血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講8定義：急性白血病（acute leukemia，白血病專業(yè)醫(yī)【分類】FAB分類法（1985，法、美、英協(xié)作組）MICM分型髓系和淋巴系腫瘤分類法（2001，WHO）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講9【分類】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講9FAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without

4、maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講10FAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimalM0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）骨髓原始細(xì)胞30無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯髓過(guò)氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞3電鏡下MPO陽(yáng)性CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講11M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講11M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）原粒細(xì)胞（型型，原粒細(xì)胞漿

5、中無(wú)顆粒為型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90以上其中至少3以上的細(xì)胞為MPO陽(yáng)性白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講12M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講12M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）原粒細(xì)胞占骨髓NEC的3089其他細(xì)胞10單核細(xì)胞20（我國(guó)將M2分為M2a和M2b， M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見，此類細(xì)胞30）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講13M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）白血病專業(yè)醫(yī)

6、學(xué)知識(shí)宣講13M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸灶w粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中30白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講14M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┌籽I(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講14M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┕撬柚性技?xì)胞占NEC的30以上各階段粒細(xì)胞占3080各階段單核細(xì)胞20M4Eo除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中5白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講15M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講15M5（急性單核細(xì)胞白血?。┕撬鐽EC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80原單核細(xì)胞80為M5a原單核細(xì)胞80為M5b白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講16M5（急性單核細(xì)胞白血?。┌籽I(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講16M6

7、（紅白血?。┕撬柚杏准t細(xì)胞50NEC中原始細(xì)胞（型型）30白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17M6（紅白血?。┌籽I(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17M7（急性巨核細(xì)胞白血?。┕撬柚性季藓思?xì)胞30血小板抗原陽(yáng)性血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講18M7（急性巨核細(xì)胞白血?。┌籽I(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講18L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑12m）為主白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講19L1白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講19L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑12m）為主白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講20L2白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講20L3（Burkitt型）原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。白血病

8、專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講21L3（Burkitt型）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講21MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）免疫學(xué)（immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecular biology）FAB分類，是現(xiàn)代白血病分類的基礎(chǔ)，以形態(tài)觀察和組化染色方法結(jié)合進(jìn)行分類，形態(tài)觀察不同觀察者及同一觀察者在不同時(shí)間觀察的重復(fù)性僅為6070，結(jié)合組化染色其重復(fù)性也只能提高至多89%。因此，尚有相當(dāng)部分白血病細(xì)胞難以區(qū)別或未能分類。對(duì)細(xì)胞識(shí)別能力有限，并且主觀性較強(qiáng)。用單克隆抗體檢測(cè)細(xì)胞表面抗原分化特征的方法稱為免疫分型。不同造血細(xì)胞，在不同的分化成熟階段，其免疫學(xué)標(biāo)志有

9、所不同。免疫學(xué)分型大大提高了白血病分類的準(zhǔn)確性。細(xì)胞膜表面的分化抗體國(guó)際統(tǒng)一用CD表示髓系單抗：CD33、CD13、CD14、HLADRB淋巴單抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴單抗：CD2、CD7、TDT（末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶）通過(guò)染色體高分辨技術(shù)或分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行染色體核型分析診斷白血病的方法運(yùn)用各種分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)相關(guān)基因，有利于探討發(fā)病機(jī)制、判斷預(yù)后，確定個(gè)體化治療方案白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講22MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）免疫學(xué)（immun【臨床表現(xiàn)】起病急緩不一，臨床征象：貧血、發(fā)熱、出血（均為正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)） 、浸潤(rùn)（白血病細(xì)

10、胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講23【臨床表現(xiàn)】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講23正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血部分患者因病程短，可無(wú)貧血半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者貧血原因：紅細(xì)胞生成受抑、出血白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講24正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講24正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染可發(fā)生病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病發(fā)熱原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細(xì)胞減少（主要

11、為中性粒 細(xì)胞減少）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講25正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)發(fā)熱白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講25白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講26白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講26正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血以出血為早期表現(xiàn)者近40出血部位：以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為多見；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血 小板減少、凝血異常、感染白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講27正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講27白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講28白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講28白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大 淋巴

12、結(jié)腫大以ALL多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞ALL骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段壓痛，兒童多見關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)骨骼劇痛眼部 綠色瘤粒細(xì)胞白血病口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹 M4和M5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL） 常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見 白血病髓外復(fù)發(fā)的最常見部位 ALL最常見，其次為M4、M5和M2睪丸 白血病髓外復(fù)發(fā)的第二常見部位，多見于ALL其他白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講29白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變血液生化改變白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講30【實(shí)驗(yàn)室檢查】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)

13、宣講30血象WBC：多數(shù)，也有正?；騑BC10109/L白細(xì)胞增多性白血病WBC1.0109/L白細(xì)胞不增多性白血病多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞RBC：多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細(xì)胞PLT：，約5060109/L，晚期極度減少（2109/L）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講31血象白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講31骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查參見FAB分類法需要特殊注意的幾個(gè)問題：原始細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）30為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)“裂孔”現(xiàn)象低增生性白血病Auer小體僅見于ANLL，有獨(dú)立診斷意義白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講32骨髓象白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講32Auer小體白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知

14、識(shí)宣講33Auer小體白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講33急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過(guò)氧化物酶（POX）（）分化差的原始細(xì)胞（）（）分化好的原始細(xì)胞（）（）（）（）糖原染色（PAS）（）成塊或顆粒狀（）或（），彌漫性淡紅色（）或（），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（）（）或（），NaF抑制50（），NaF抑制50中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（）正?；蛟黾蛹?xì)胞化學(xué)白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講34急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過(guò)氧化物酶（POX）（AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講35AML，POXALL，PASM5

15、，非特異性酯酶M5，非特異性免疫學(xué)檢查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講36免疫學(xué)檢查分值B系T系髓系2CD79aCD3MPO1CD19急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血?。ˋUL）髓系和T或B系抗原積分均2急性混合細(xì)胞白血病急性雙表型白血病急性雙克隆白血病急性雙系列白血病髓系和B或T系抗原積分均2伴有髓系抗原表達(dá)的ALL（MyALL）伴有淋

16、巴系抗原表達(dá)的AML（LyAML）T或B系積分2，同時(shí)粒-單系抗原表達(dá)，但積分2髓系積分2，同時(shí)淋巴系抗原表達(dá)，但積分2單表型AL表達(dá)淋巴系（T或B）者髓系積分為0，表達(dá)髓系者淋巴系積分為0白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講37急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血病（AUL）髓系急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（）成人（）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-

17、,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講38急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（）成人（）F特別提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+， HLA-DR白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講39特別提示：白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講39染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)

18、(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常見的染色體異常和受累基因白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講40染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見白血病類型t(8;21APL患者染色體異常t(15;17)(q22;q21)白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講41APL患者染色體異常t(15;17)(q22;q21)白血病PML-RAR形成示意圖白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講42PML-RAR形成示意圖白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講42血液生化改變血清尿酸（

19、特別在化療期間）尿酸排泄量尿酸結(jié)晶凝血機(jī)制障礙DIC血清、尿溶菌酶活性M4、M5腦脊液檢查：壓力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病細(xì)胞CNSL白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講43血液生化改變白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講43【診斷】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤(rùn)2、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片可有原始或幼稚細(xì)胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，原始細(xì)胞30%；具體參考FAB分類法4、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講44【診斷】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤(rùn)白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知【鑒別診斷】一、MDS主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞30，病態(tài)造血；二、某些感

20、染引起的白細(xì)胞異常主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多三、巨幼細(xì)胞貧血主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無(wú) Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講45【鑒別診斷】一、MDS白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講45【治療】目的：降低腫瘤負(fù)荷，延長(zhǎng)生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量患者知情患方同意治療患方不同意治療經(jīng)濟(jì)條件、疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療（方案?jìng)€(gè)體化）留置深靜脈導(dǎo)管適合HSCT者抽血做HLA配型白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講46【治療】目的：降低腫瘤負(fù)

21、荷，延長(zhǎng)生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量患者知情一般治療（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC100109/L白細(xì)胞單采化療藥物水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥按診斷分類實(shí)施相應(yīng)方案化療前短期預(yù)處理ALL地塞米松，10mg/m2，ivAML羥基脲，1.52.5g/6h，po約36hWBC200109/L癥狀：呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，顱內(nèi)出血，陰莖異常勃起病理：白血病血栓梗死與出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講47一般治療（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC100109/L（二）防治感染入住層流病房或消毒隔離病房應(yīng)用G-C

22、SF或GM-CSF適用：ALL；老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療（三）成分輸血支持嚴(yán)重貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞Hb80g/L注意：白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞PLT輸注單采血小板懸液出血直至止血預(yù)防嚴(yán)重出血PLT10109/L合并感染PLT 20109/L去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講48（二）防治感染入住層流病房或消毒隔離病房（三）成分輸血支持（四）防治尿酸性腎病多飲水，24h持續(xù)靜脈補(bǔ)液每小時(shí)尿量150ml/m2堿化尿液，保持堿性尿別嘌醇，100mg，tid，po少尿和無(wú)尿按急性腎衰竭處理（五）維持營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡高蛋白、高熱量、易消化

23、食物必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講49（四）防治尿酸性腎病多飲水，24h持續(xù)靜脈補(bǔ)液每小時(shí)尿量抗白血病治療（一）治療策略1、誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)：迅速獲得CR 方法：化學(xué)治療（化療） CR：白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5 109/L，血小板100109/L，白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞； 骨髓中原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞（原單幼單核細(xì)胞或原淋幼淋巴 細(xì)胞）5，M3型除了原粒早幼粒細(xì)胞5，還應(yīng)無(wú)Auer 小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病。 理想的CR：白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均應(yīng)消失。2、緩解后治療 目標(biāo)：爭(zhēng)取無(wú)病生存（DFS）和痊愈 方法：化

24、療和HSCT白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講50抗白血病治療（一）治療策略白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講50細(xì)胞周期白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講51細(xì)胞周期白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講51（二）ALL的治療初治ALL預(yù)后較差的年輕患者預(yù)后較佳的患者或高齡患者強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)的藥物CR后早期進(jìn)行異基因HSCT減少聯(lián)合化療的藥物劑量白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講52（二）ALL的治療初治ALL預(yù)后較差的年輕患者預(yù)后較佳的患者 誘導(dǎo)緩解治療方案藥物組成用量用法不良反應(yīng)備注VP長(zhǎng)春新堿潑尼松VCR 2mg，iv，qw；Pred 1mg/kg，po，qd；連續(xù)應(yīng)用23周VCR末梢神經(jīng)炎、便秘基本方案能使5

25、0的成人ALL獲CR，但易復(fù)發(fā)，CR期為38個(gè)月DVPVP柔紅霉素DVLPDVP左旋門冬酰胺酶DNR 30mg/m2，ivdrip，qd，d13，1517；VCR 2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP 10000u，ivdrip，qd，d1928；Pred 1mg/kg，po，qd，d128蒽環(huán)類藥物心臟毒性作用，且具有累積性；L-ASP 肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少、過(guò)敏反應(yīng)推薦的ALL誘導(dǎo)方案CR率提高至7592DVLP+CTX或Ara-C環(huán)磷酰胺阿糖胞苷CTX 出血性膀胱炎、脫發(fā)，偶有心肌損害可提高T-ALL的CR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型AL

26、L的CR率可達(dá)7080，DFS為50；化療前用小劑量CVP方案預(yù)處理；預(yù)防CNSL白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講53 誘導(dǎo)緩解治療方案藥物組成用量用法不良反應(yīng)備注VP長(zhǎng)春 緩解后治療ALL獲得CR化療異基因HSCTHD-Ara-C和HD-MTX6-MP+MTX預(yù)防CNSL適應(yīng)征：復(fù)發(fā)難治性ALL;CR2的ALL；CR1的高危ALL：伴有染色體畸變、WBC30109/L的前B-ALL和100109/L的T-ALL；達(dá)CR時(shí)期46周；誘導(dǎo)CR后白血病殘留較多，在鞏固維持期持續(xù)存在或不斷增加白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講54 緩解后治療ALL獲得CR化療異基因HSCTHD-Ara-復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)

27、可檢出的白血病細(xì)胞時(shí)間：多在CR后2年內(nèi)部位：骨髓復(fù)發(fā)最常見治療： 原方案誘導(dǎo)； HDAra-c 聯(lián)合米托蒽醌/氟達(dá)拉賓治療效果：2次緩解期短，長(zhǎng)生存率低。髓外復(fù)發(fā)多見于CNS、睪丸，常有骨髓MRD治療：局部治療+全身化療CNSL未接受過(guò)放療者 HDMTX/Ara-c 聯(lián)合CNS照射/鞘內(nèi)給藥，接受放療者鞘內(nèi)給藥效果差。白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講55復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞白血病專（三）AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療初治AML標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適用全部AML可用NVT替代DNR，可用IDA替代DNR，IDA+Ara-CVP-16HA（國(guó)內(nèi)）ATRA治療，適用APL或合并化療2個(gè)

28、標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR，提示原發(fā)耐藥，需換方案或異基因HSCT高白細(xì)胞者，可應(yīng)用砷劑白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講56（三）AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療初治AML標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適維甲酸綜合征 多見于APL單用維甲酸誘導(dǎo)過(guò)程中，3%-30%發(fā)生率。易患因素：初診時(shí)白細(xì)胞高及治療后迅速上升者表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰甚至死亡。 機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（IL-1，TNF、IL-6） 粘附分子表達(dá)增多 治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講57維甲酸綜合征白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講57AML與ALL不同點(diǎn)：AML C

29、NSL發(fā)生率低 2% 初診時(shí)血中白血病細(xì)胞高、伴髓外病變、M4/M5、CD7+和CD56+應(yīng)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥 國(guó)內(nèi)多數(shù)單位在CR后常規(guī)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥，次數(shù)少于ALLAML比ALL治療時(shí)間明顯縮短 緩解后治療白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講58 緩解后治療白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講58 復(fù)發(fā)和難治性AML治療 HD Ara-C聯(lián)合化療 新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉賓+IDA+G-CSF 年齡大或繼發(fā)性：預(yù)激方案 HSCT：HLA相合、部分相合、半相合 免疫治療：NST（非清髓性干細(xì)胞移植）、DLI（供體淋巴細(xì)胞輸注）、髓系單抗白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講59 復(fù)發(fā)和難治性AML治療白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講59（四）老年AL的

30、治療疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來(lái)、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者多見。治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，多數(shù)需減量化療對(duì)于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行NST白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講60（四）老年AL的治療疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來(lái)、繼發(fā)于某些理急性白血病平均生存期3個(gè)月不經(jīng)特殊治療ALL，19歲，WBC50109/L5070長(zhǎng)期生存至治愈（最好）CR，鞏固與維持治療女性ALL預(yù)后好于男性APL預(yù)后良好多可治愈年齡較大白細(xì)胞高預(yù)后不良染色體改變繼發(fā)于放、化療或MDS，復(fù)發(fā)，多藥耐藥，較長(zhǎng)時(shí)間化療達(dá)到緩解，髓外白血病預(yù)后差A(yù)NLL，

31、伴-5、-7和復(fù)雜染色體異常預(yù)后差A(yù)NLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）預(yù)后好ALL，伴t(9;22)、WBC25109/L預(yù)后差白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講61急性白血病平均生存期3個(gè)月不經(jīng)特殊治療ALL，19歲，50第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講62第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講62CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期為35年。分為慢性期（CP）

32、、加速期（AP）、最終急性變期（BP/BC）。概述白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講63CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾中年多見，男女；起病緩慢慢性期 （1-4年） 無(wú)癥狀：偶爾發(fā)現(xiàn)血象異常、脾大 代謝亢進(jìn)癥狀：低熱、多汗、盜汗、乏力、 體重 腹脹、巨脾脾梗死 白細(xì)胞淤滯癥 胸骨壓痛陽(yáng)性【臨床表現(xiàn)和病程演變】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講64中年多見，男女；起病緩慢【臨床表現(xiàn)和病程演變】白血病專業(yè)醫(yī)加速期 （數(shù)月-數(shù)年） 發(fā)熱、體重、骨痛、貧血、出血加重及脾臟進(jìn)行性腫大 、原有治療藥物無(wú)效急性變期 （數(shù)月） 臨床表現(xiàn)與AL相似，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變預(yù)后極差 白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講

33、65加速期 （數(shù)月-數(shù)年）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講65CML病程演變的可能分子機(jī)制p53丟失RAS改變MYC異常p190BCR-ABL出現(xiàn)BCR-ABL位點(diǎn)DNA甲基化IL-1白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講66CML病程演變的可能分子機(jī)制p53丟失白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講（一）血象:1、WBC：計(jì)數(shù)顯著升高，常超過(guò)20109L，早期常在50109L以下，晚期可達(dá)100109L以上 分類：中性粒細(xì)胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多為主；原始細(xì)胞10；嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多2、血小板計(jì)數(shù)，早期正?；?，晚期3、RBC計(jì)數(shù)，早期正常，晚期【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、慢性期白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講67（一）血象:【

34、實(shí)驗(yàn)室檢查】一、慢性期白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP） 活性減低或陰性，治療有效時(shí)活性恢復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)下降（三）骨髓 增生明顯至極度活躍，以粒系為主，粒/紅比例明顯增高，中性中、晚幼及桿狀粒細(xì)胞明顯增多，原粒10 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多 紅系相對(duì)減少 巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少 白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講68（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6CML骨髓象白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講69CML骨髓象白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講69（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查 90以上病人有Ph染色體：(9;22) (q34；q11) 9號(hào)染色體長(zhǎng)臂C-ABL原癌基因易位至

35、22號(hào) 染色體長(zhǎng)臂斷裂點(diǎn)簇集區(qū)BCR，形成BCR-ABL融合基因，編碼p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。 Ph染色體見于粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。 5病人BCRABL融合基因陽(yáng)性，Ph染色體陰性。（五）血液生化 尿酸 LDH白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講70（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講70Ph染色體形成示意圖白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講71Ph染色體形成示意圖白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講71血或骨髓原粒細(xì)胞10%外周血嗜堿性粒細(xì)胞20%不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加，集落減少

36、骨髓活檢示膠原纖維顯著增生二、加速期白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講72血或骨髓原粒細(xì)胞10%二、加速期白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講7骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單細(xì)胞20%外周血原粒+早幼粒細(xì)胞30%骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞50%出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)三、急性變白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講73骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單細(xì)胞20%三、1、不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高2、脾大3、血液學(xué)改變4、骨髓象改變5、Ph染色體6、BCR-ABL融合基因【診斷】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講741、不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高【診斷】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件 類白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性

37、腫瘤等 無(wú)脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒顆粒 常有 常無(wú)嗜酸嗜堿細(xì)胞 正常 增多NAP 強(qiáng)陽(yáng)性 活性Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解三、類白血病反應(yīng)白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講76 類白 相似處：脾大、血象中WBC ，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞鑒別點(diǎn)：多數(shù)WBC30109/L NAP陽(yáng)性 外周血中見幼紅，淚滴樣紅細(xì)胞易見 骨髓穿刺干抽 Ph染色體（-） 骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性四、骨髓纖維化白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講77相似處：脾大、血象中WBC ，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞四、骨髓纖維化白一、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理白細(xì)胞單采羥基脲化療水化堿化尿液【

38、治療】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講78一、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理【治療】白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講78二、化學(xué)治療 只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期 化療同時(shí)水化、堿化尿液，口服別嘌醇，防止尿酸性腎?。ㄒ唬┝u基脲：首選化療藥 DNA合成抑制劑，作用于晚階段及成熟粒細(xì)胞 起效快，持續(xù)時(shí)間短，需小劑量維持。（二）白消安（馬利蘭）：作用于早期祖細(xì)胞 23周后細(xì)胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周 在WBC20109 L 時(shí)宜停藥，穩(wěn)定后小量維持或停藥 副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉紅、CTX等白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講79二、化學(xué)治療 （一）羥基脲：首選化療藥白血病專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣機(jī)制：抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)節(jié)因子的基因表達(dá)，從而影響自殺因子(Fas)介導(dǎo)的凋亡增加Ph陽(yáng)性細(xì)胞HLA分子的表達(dá)量，有利于抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞識(shí)別用法：300-500萬(wàn)U/(m2d)，IH或IM，每周3-7次，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年三、-干擾素（IFN-）常與羥基脲、小劑量Ara-C合用療效：50-70% 血液學(xué)完全緩解（HCR）10-26% 顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCR，骨髓Ph陽(yáng)性細(xì)胞35%），但BCR-ABL融合基因仍陽(yáng)性 副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀撲熱息痛、苯海拉