宮頸癌根治術(shù)護(hù)理查房

1、關(guān)于宮頸癌根治術(shù)護(hù)理查房第1頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三病史張XX，女，52歲，接觸性出血及白帶異味三月余于2014年10月2日入院 ，婦產(chǎn)科西 43床，住院號(hào)489491 T :36.5 P : 80 次/分 R: 20 次/分 BP : 120/80mmHg1：一般情況可，神清，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)未捫及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率：80次/分，律齊，心濁音界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，微隆，壓痛（-），3：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、高血壓”等病史,否認(rèn)藥物過敏史，2-0-0-2（末子19歲，順產(chǎn)

2、，結(jié)扎19余年） 4：婦檢：外陰： 經(jīng)產(chǎn)式； 陰道：暢；壁光； 宮頸：III度糜爛，肥大； 宮體：后位，如孕50天大小，壓痛（-） 附件：（-）。 5：輔檢：2014-10-2病理活檢及TCT示：宮頸癌。6.處理原則： 1.完善相關(guān)檢查如胸透和心電圖等。 2.擇日手術(shù)。于2014-10-10 10：20 擬在腰麻下行宮頸癌根治術(shù)于12:00術(shù)畢安返病房。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三概述 子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。好發(fā)于-歲和-歲婦女。近年來由于生活方式的改變，30歲以下年青婦女的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分

3、，星期三婦科惡性腫瘤第4頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三一、 病因 原因尚未明了，但是與以下因素有關(guān)、早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)。、性生活紊亂、過早性生活。3、病毒感染（HSVII、 HPV 、）4、高危男子：陰莖癌 前列腺癌 前妻曾患子宮頸癌 。、其他：吸煙、宮頸糜爛、遺傳因素第5頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三宮頸癌好發(fā)部位：子宮頸 鱗-柱上皮交界帶（移行帶）組織來源：鱗狀上皮下的基底細(xì)胞非典型增生鱗狀細(xì)胞癌（占80%-85%)柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞非典型腺性增生腺癌（占15%）第6頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三二、

4、解剖第7頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三解剖子宮頸內(nèi)腔呈梭形，呈子宮頸管，成年婦女約3cm，其下端稱為子宮頸外口，開口于陰道。宮頸下端伸入陰道內(nèi)的部分稱宮頸陰道部，在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。子宮頸管粘膜上皮細(xì)胞能分泌堿性粘液，并受性激素影響，也有周期性變化。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，是子宮頸癌的好發(fā)部位。未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形；已產(chǎn)婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口，并將子宮頸分成前后兩唇。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三三、病理鱗狀細(xì)胞癌：最常見腺癌鱗腺癌第9頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分

5、，星期三子宮頸鱗癌子宮頸癌臨床依其外觀形態(tài)分為外生形內(nèi)生型潰瘍型頸管型第10頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三宮頸癌肉眼觀第11頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三第12頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三子宮頸癌第13頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三外生型最常見，癌組織向外生長，呈息肉狀或乳頭狀突起，逐漸形成 菜花狀贅生物，也稱菜花型。組織脆，易出血。 子宮頸癌外觀形態(tài)外生型第14頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三內(nèi)生型癌組織向頸管或向組織內(nèi)生長，在宮頸表面有結(jié)節(jié)形成，使宮頸

6、肥大而硬，整個(gè)宮頸膨大如桶狀。 子宮頸癌外觀形態(tài)內(nèi)生型第15頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三潰瘍型外生型和內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死脫落，可形成凹陷性潰瘍。子宮頸癌外觀形態(tài)潰瘍型第16頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三頸管型癌灶發(fā)生在子宮頸外口，隱蔽于宮頸管。 子宮頸癌外觀形態(tài)頸管型第17頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三顯微鏡檢鏡下早浸癌宮頸浸潤癌:級(jí)、級(jí)、級(jí)第18頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三腺癌黏液腺癌：最常見宮頸惡性腺瘤第19頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期

7、三四轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見淋巴轉(zhuǎn)移：常見，分為一級(jí)組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級(jí)組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。血行轉(zhuǎn)移：很少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎、脊柱。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三子宮頸癌直接蔓延第21頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三五 宮頸癌的臨床分期第22頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三I 期 病變局限在宮頸Ia 肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。間質(zhì)浸潤深度最深為5mm，寬度7mm. Ia1 間質(zhì)浸潤深度3mm,寬度7mm. Ia2 間質(zhì)浸潤深度3

8、-5mm,寬度7mm.Ib 臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤癌，臨床前病灶范圍超過Ia。 Ib1 臨床癌灶體積4cm Ib2 臨床癌灶體積4cm第23頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三II期 癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。 IIa 癌累及陰道為主，無明顯的宮旁浸潤 Iib 癌累及宮旁為主，無明顯的陰道浸潤第24頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三III期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者。 IIIa 癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3 IIIb 癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，

9、或有腎盂積水或腎無功能。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜 Iva 癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜 Ivb 癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第26頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三六 臨床表現(xiàn)第27頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三癥狀早期宮頸癌常無癥狀及體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。陰道流血：主要是接觸性出血。陰道排液：白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭味。晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三體征病變

10、早期，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型呈息肉狀或乳頭狀，進(jìn)一步形成菜花狀。內(nèi)生型可見宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。陰道及宮旁浸潤，陰道壁有贅生物、宮旁兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤達(dá)盆壁時(shí)，形成冰凍骨盆。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三輔助檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：用于篩查宮頸癌。巴氏分級(jí)IV級(jí)碘試驗(yàn)：正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，

11、22點(diǎn)23分，星期三氮激光腫瘤固有熒光診斷法：宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性。陰道鏡：防癌III級(jí)或以上應(yīng)做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率。宮頸和宮頸管活組織檢查：確診宮頸癌及癌前病變的方法。宮頸錐切術(shù)：目前很少做。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三八、 處理 應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身狀況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。常用手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三治療：早期手術(shù)治療中晚期放療化療可提高生存率治療原則：第34頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三治療：手術(shù)治療：

12、適用于0期、I期及IIa病人術(shù)式： 原位癌及早浸癌：全宮切除、錐形切除 浸潤癌：廣泛全宮切除術(shù)加髂窩淋巴清掃術(shù)（宮頸癌根治術(shù)）第35頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三手術(shù)治療廣泛全宮切除術(shù)范圍：（子宮廣泛切除）陰道切34cm，輸尿管游離、主韌帶23cm、骶韌帶46cm。髂窩淋巴清掃術(shù)范圍：髂總淋巴（髂總交叉上2cm），髂外、內(nèi)淋巴結(jié)，閉孔淋巴結(jié)、閉孔窩淋巴結(jié)。浸潤癌手術(shù)治療-子宮頸癌根治術(shù)第36頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三手術(shù)治療侵犯膀胱、直腸者行盆腔內(nèi)臟清除術(shù)（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術(shù)）。晚期子宮頸癌的手術(shù)治療：第37頁，共45頁，2

13、022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三洗手配合消毒皮膚，遞海綿鉗夾持碘伏紗球，消毒皮膚。鋪皮膚巾，鋪中單，腹單遞酒精棉球，消毒術(shù)野皮膚于恥骨聯(lián)合上方沿中線向上延長至臍切開皮膚，皮下組織。（遞20號(hào)刀切開，干紗布拭血，直鉗鉗夾，1號(hào)絲線結(jié)扎或電凝止血，遞皮膚拉鉤牽開術(shù)野，治療巾2塊保護(hù)切口，布巾鉗固定。）縱向切開腹白線，分離筋膜及肌肉（遞電刀切開，遞中彎鉗分離，并鉗夾出血點(diǎn)，4號(hào)絲線結(jié)扎或電凝止血）。切開腹膜，顯露腹腔（遞無齒鑷，中彎鉗夾住腹膜，20號(hào)刀劃開一小口，電刀切口擴(kuò)大，直鉗夾住腹膜切緣固定于切口保護(hù)巾上）。探察腹腔（遞濕紗布保護(hù)切口，遞鹽水給術(shù)者濕手探查，準(zhǔn)備深部手術(shù)器械）。標(biāo)記右

14、側(cè)圓韌帶并切斷，于腹膜下形成菱形切口（遞腹腔拉溝，壓暢板牽開術(shù)野，遞巾鉗將子宮拉出，遞中彎鉗2把鉗夾圓韌帶，胖圓針7號(hào)絲線縫扎其遠(yuǎn)端（線不剪斷），蚊式鉗夾住尾線，4號(hào)線縫扎近端（剪去線尾），4號(hào)線縫扎近端（剪去線尾），電刀切斷。分離右側(cè)闊韌帶前葉，由右至左分離膀胱的腹膜，遞長鑷，組織剪分離標(biāo)記左側(cè)圓韌帶，分離左側(cè)闊韌帶及臟腹膜（方法同右側(cè)）。切開膀胱腹膜，切開闊韌帶后葉，遞長鑷，組織剪分離后腹膜，切開闊韌帶后葉。切開右側(cè)子宮血管并縫扎，遞長彎鉗夾子宮血管，在遞2把夾近子宮端，20號(hào)刀切斷，分別遞胖圓針7號(hào)和4號(hào)線縫扎。切斷左側(cè)子宮血管并縫扎（方法同右側(cè)）。切斷雙側(cè)主韌帶，遞柯克2把，長彎鉗1把

15、鉗夾，20號(hào)刀切斷，分別遞胖圓針7號(hào)線和4號(hào)線縫扎。切斷雙側(cè)宮骶韌帶，遞柯克，長彎鉗夾住，20號(hào)切斷，7號(hào)線縫扎。切斷宮頸陰道穹隆處，遞20號(hào)刀切斷，艾力斯鉗夾穹隆處，海綿鉗夾持碘伏紗條塞于陰道內(nèi)，將接觸陰道的污物鉗置于彎盤內(nèi)?？p合殘端，遞1/0可吸收線，縫合殘端?？p合后腹膜，遞長鑷2/0可吸收線縫合后腹膜。關(guān)腹，清點(diǎn)器械?？p合切口腹膜（2/0）筋膜（1/0）皮下組織（2/0）皮膚9*28角1號(hào)線覆蓋切口第38頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三巡回配合術(shù)前一天到病房探望病人，通過閱讀病歷了解病人的一般情況，術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果。然后到病床前與病人交流，自我介紹后，介紹手術(shù)室

16、的環(huán)境及設(shè)備，進(jìn)入手術(shù)室后將得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理。解釋手術(shù)及麻醉的目的及大概步驟，指導(dǎo)病人配合，指導(dǎo)術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食禁飲的目的，術(shù)前置導(dǎo)尿管的目的及重要性，全身清潔的必要性，假牙及飾物應(yīng)取下交家屬保管。熱情接待患者，安置其在指定的手術(shù)間。協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上，作好心理護(hù)理。核對(duì)病人的姓名床號(hào)年齡手術(shù)名稱手術(shù)部位等，翻看術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果。檢查無影燈吸引器電刀的功能。于左上肢建立一條靜脈通道。做好麻醉過程中的心理護(hù)理和指導(dǎo)工作?；颊呷⊙雠P位，連接電刀負(fù)極板，妥善固定患者四肢協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾，協(xié)助洗手護(hù)士，術(shù)者穿手術(shù)衣，帶手套，外用鹽水沖去手套上的滑石粉。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械，認(rèn)真登記。術(shù)中嚴(yán)密觀察患

17、者生命體征變化和輸液情況。認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單及手術(shù)病人收費(fèi)單。關(guān)腹前后認(rèn)真核對(duì)器械，紗布，縫針的數(shù)目，必須準(zhǔn)確無誤。若有接臺(tái)手術(shù)，巡回護(hù)士提前通知工友接下個(gè)病人，并準(zhǔn)備好手術(shù)用品。減少手術(shù)等待時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后，幫患者穿好衣服，護(hù)送患者回病房。整理手術(shù)間，和洗手護(hù)士共同整理器械 第39頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三護(hù)理診斷P1 疼痛 與手術(shù)損傷有關(guān)P2 焦慮 與缺乏麻醉及手術(shù)的知識(shí)所致P3 有電灼傷的危險(xiǎn) （與術(shù)中使用高頻 電刀有關(guān)P4 有切口感染的危險(xiǎn)P5 潛在的高危險(xiǎn)性傷害 (如墜床等因素)第40頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三護(hù)理問

18、題護(hù)理問題P1 疼痛 與手術(shù)損傷有關(guān)I1 做好心理護(hù)理I2 分散患者對(duì)疼痛的注意力I3 牽拉腹腔時(shí)做好解釋工作，術(shù)后教會(huì)病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O 患者無明顯痛覺第41頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三P2焦慮 與缺乏麻醉及手術(shù)的知識(shí)所致I1 術(shù)前訪視，做好宣教，與患者交流時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮I2 患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在患者身旁，指導(dǎo)協(xié)助患者配合麻醉及手術(shù)I3 患者術(shù)前及手術(shù)過程中，應(yīng)注意保持手術(shù)間的安靜，不談與手術(shù)無關(guān)的事I4 手術(shù)過程中應(yīng)及時(shí)聽取患者的主訴，做好解釋安慰工作O 患者減輕焦慮第42頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)23分，星期三P3有電灼傷的危險(xiǎn) （與術(shù)