臨床流行病學(xué)概論

1、關(guān)于臨床流行病學(xué)概論第1頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四一.基本概念 輕性精神病 心理障礙 第2頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四一.基本概念 （分類）1.國際分類：92年第10版（ICD10） F40-49神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙 2.美國分類：94年第4版（DSM-IV) F40-43焦慮障礙3.我國分類：01年第3版（CCMD-3) 4 癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥 第3頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四性病神經(jīng)癥 舊稱性病神經(jīng)官能癥，是指與性病相關(guān)、缺乏器質(zhì)性病理基礎(chǔ)的一組心理障礙。 表現(xiàn)為心理反應(yīng)的強度

2、、形式和內(nèi)容均缺乏客觀依據(jù)，但基本上與性病的發(fā)生、發(fā)展有較為邏輯的聯(lián)系，多有自知力，人格無損害；雖語言和行為有些異常，但保持在社會所能接受的限度之內(nèi)。第4頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四性病神經(jīng)癥 既往學(xué)者們習(xí)用的“性病恐怖癥”，只是這組疾病的表現(xiàn)之一，不能反映性病臨床所見的多種心理障礙。 第5頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四性病神經(jīng)癥 近年來，Holmes等在總結(jié)有關(guān)研究報告的基礎(chǔ)上，提出了性病神經(jīng)癥的概念，并將其概括為三類： (1)性病過度反應(yīng)和疑病癥(Venereal overreaction and hypochondriasis)；

3、 (2)性病恐怖癥(Venereophobias)； (3)虛擬疾病(factitiousillness)，又稱人為疾病。 該三種臨床表現(xiàn)基本上涵蓋了與性病有關(guān)的多種心理障礙，并為學(xué)者們所接受。第6頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四社會對STD感染的反應(yīng) 人們對感染STD的看法，至少有以下幾種不同情況： 1STD是不加選擇的性行為的應(yīng)有結(jié)果，是對性犯罪的懲處。 2STD是處事失當導(dǎo)致任意性交的結(jié)果。 3STD是傳統(tǒng)社會價值觀的崩潰、社會迅速改變的結(jié)果。 4STD只是個體與某種毒性病原體親密接觸的結(jié)果。 第7頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 以上

4、4種對待STD的態(tài)度，都能引起STD感染的異常心理反應(yīng)。這些反應(yīng)還可進一步分為異常疾病行為和性病神經(jīng)癥兩類。第8頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四STD感染的異常疾病行為 1.病人深信他自己“該有”感染。 2.不把STD看做一種病，而認為只是特定生活方式的一種不起眼的小風(fēng)險。 3. 在癥狀消失但尚未完全清除前又繼續(xù)從事性行為，或不再復(fù)查以證實確已治愈。 因此出現(xiàn)極端疾病行為和毫無疾病行為都不正常，都會影響到STD的治療。 第9頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 STD感染的異常疾病行為 對有異常疾病行為的就診者，應(yīng)對其STD感染或所告感染持高度懷

5、疑態(tài)度，以爭取在治療、性伴通知和預(yù)防教育上取得最大程度的合作 ，同時也不能過低估計心理因素在復(fù)發(fā)或復(fù)感上的作用 。第10頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四二、流行病學(xué)1957年Mcalpine最先報告了梅毒恐怖癥1988年Ross首先報告了艾滋病恐怖癥Schwartz等報告,在一組診斷為NGU的男性病人中,20%-50%查不到病原體,而是心理障礙所致.在美國,恐艾癥病人占艾滋病咨詢門診的80%以上印度報道性病神經(jīng)癥占性病門診病人10%-20%,男女之比為5:1第11頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四二、流行病學(xué) 我國文獻報道性病神經(jīng)癥病人占性病門

6、診病人的20-70%,男女之比為6-9:1,多見于以下三種人群: 1.未婚青少年,從無非婚性接觸史 2.有過偶然的非婚性接觸史,無客觀體征和實驗室陽性發(fā)現(xiàn) 3.曾患過性病,雖經(jīng)檢查確實已經(jīng)治愈,但仍堅持未治愈或自疑為復(fù)發(fā) 第12頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四三.病因 1.生物因素 2.心理因素 3.社會因素 4.醫(yī)源因素第13頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四1.生物因素 1.遺傳背景:神經(jīng)質(zhì)特征突出的人常有遺傳背景,易于患各種神經(jīng)癥.疑病癥病人與遺傳易感性素質(zhì)有關(guān) 2.神經(jīng)生化的平衡失調(diào):某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)的功能,對情緒和行為具有重要影響,如

7、去甲腎上腺素、下丘腦肽、乙酰膽堿、多巴胺、神經(jīng)肽等的釋放持續(xù)失衡 3.其它:內(nèi)分泌功能失調(diào)、免疫功能紊亂等第14頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四2.心理因素 1.病人既往患過性病或遭受過其它重大不幸和挫折 2.長期處于精神緊張狀態(tài) 3.過多關(guān)注別人患性病、艾滋病的經(jīng)驗和結(jié)局 第15頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.社會因素 1.對性病及性病患者的盲目恐懼、歧視、和排斥 2.性病防治知識匱乏 第16頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四4.醫(yī)源因素 1.醫(yī)務(wù)人員對性病就診者的人格和隱私不尊重 2.誤診、誤治、漏診 3.缺少

8、心理學(xué)知識第17頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四四.臨床表現(xiàn) 1.疑病癥 2.恐怖癥 3.焦慮癥 4.虛擬疾病第18頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四1.疑病癥 又稱性病過度反應(yīng),即對性病過于敏感,臨床上最常見.高度懷疑自己染上性病或愈后復(fù)發(fā),心神不定,顧慮重重,心煩意亂. 患者尤其淋病、NGU、尖銳濕疣治愈者特別關(guān)注自己的生殖器及其分泌物，甚至對原本存在的色素痣、珍珠狀丘疹、皮脂腺囊腫等認為是復(fù)發(fā)。第19頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四1.疑病癥 艾滋病疑病癥者特別關(guān)注與HIV感染有關(guān)的一些非特異癥狀，如把輕微皮膚色

9、素沉著疑為Kaposi內(nèi)瘤，呼吸道輕微癥狀則疑為肺部條件性感染，經(jīng)常觸摸頸部和腋窩淋巴結(jié)以致導(dǎo)致局部刺激，認為是HIV引起的淋巴結(jié)腫大。 一個門診病例：第20頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四1.疑病癥 第21頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四2.恐怖癥 人們普遍對性病尤其艾滋病有恐懼感，但恐懼程度、持續(xù)時間均在正常范圍內(nèi)（一般在10天以內(nèi)），不能診斷為恐怖癥。 如果患者對性病強烈而持久地恐懼，明知不必如此，但不能自制，極力回避與性病有關(guān)的事物和環(huán)境。如未能回避則極度恐慌，其恐懼和回避行為使之苦惱不堪，以致影響了正常社交和工作、生活，則構(gòu)成了性病

10、恐怖癥。第22頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四2.恐怖癥 恐怖癥常伴有疑病、焦慮、抑郁和植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。 對性病患者的居室、器物避而遠之，不敢使用賓館衛(wèi)生間，甚至不敢游泳，偶然地與患者一次握手，則洗手數(shù)遍，后悔不已。 案例2第23頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四2.恐怖癥案例2 男性患者，不潔性交后83天就診，要求查HIV抗體，此前已查過7次。第24頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.焦慮癥 常見的是慢性焦慮癥，是指持續(xù)性的顯著緊張不安，伴有植物神經(jīng)功能興奮和過分警覺，病程在6個月以上。 病人為自己或家人未來有

11、可能感染性病或為自己的性病難以治愈（實則已治愈）而焦慮和煩惱，注意力難以集中，對日常生活中的事物失去興趣，以致嚴重影響工作和學(xué)習(xí)。 第25頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.焦慮癥 常出現(xiàn)運動性不安，如來回走動、搓手頓足、眼瞼或手指震顫。易疲乏，易受驚嚇，易激動，入睡困難。 植物神經(jīng)功能紊亂和癥狀明顯，如心悸、頭暈、多汗、惡心、厭食等。 焦慮癥常同時合并抑郁癥和疑病癥等。 案例3第26頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.焦慮癥 案例3： 女性患者，曾有支原體感染史，在一次婦科檢查中，懷疑又被感染上性病，且擔(dān)心傳染給女兒。第27頁，共54頁，2

12、022年，5月20日，17點15分，星期四4.虛擬疾病 虛擬疾病又稱人為疾病，相對少見。是患者自己虛構(gòu)的莫須有的性病。 患者煞有介事地敘述自己被某醫(yī)院確診為性病或艾滋病，其描述的癥狀、體征及檢查結(jié)果常使經(jīng)驗不足的醫(yī)生信以為真。 第28頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四4.虛擬疾病 但如果核查某醫(yī)院的病歷及診斷結(jié)果，則與患者所述大相徑庭，重做檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。 近年來西方報道艾滋病/HIV感染虛擬癥有增多趨勢。第29頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四五.實驗室檢查 對無非婚性接觸史又無任何體征者，不主張進行實驗檢查，過多的檢查會增加病人的經(jīng)濟和心理

13、負擔(dān)。 對強烈懷疑患了性病或懷疑性病尚未治愈者（實則已經(jīng)治愈），可有針對性的進行實驗檢查，而且對陰性結(jié)果的意義，詳細向病人解釋，以釋所疑。第30頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四五.實驗室檢查 不可輕信病人口述的在其他醫(yī)院的檢查結(jié)果。 一些神經(jīng)遞質(zhì)的檢查，如5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺等，除非開展研究工作，一般不作為常規(guī)檢查，以及內(nèi)分泌和免疫功能檢查，也不作為性病神經(jīng)癥的實驗室常規(guī)檢查。第31頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四六.診斷 1.病史 2.查體和化驗 3.臨床心理測試第32頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分

14、，星期四1.病史 詳細詢問有無非婚性接觸史，性病史及家庭史，既往檢查及診斷和治療史，特別認真分析和判斷病史的可靠性和邏輯性。 耐心傾聽病人訴述，充分尊重病人的人格和隱私，以取得他們的信任與合作。第33頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 2.查體和化驗 注意患者有無焦慮、緊張、疑病、恐懼及抑郁等表現(xiàn)。 查體要認真仔細，表現(xiàn)得一絲不茍，以強化患者對醫(yī)生的信任感。 化驗要有針對性，不可過多過全，對結(jié)果作出正確、詳細解釋。 第34頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 2.查體和化驗 如查體和化驗結(jié)果與主訴不符，即無陽性發(fā)現(xiàn)，即可確診為神經(jīng)癥。 如病程少于3

15、個月，癥狀輕微，只能診斷為神經(jīng)癥性反應(yīng)（neurotic reaction），休息數(shù)日可自動消失。 第35頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試 臨床心理測試工具包括了若干用于不同目的的量表，其中常用的是診斷性評定量表和精神癥狀評定量表。 量表舉例：復(fù)合性國際診斷檢查表(CIDI) 焦慮自評量表（SAS）第36頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試-量表(CIDI) (節(jié)選)D節(jié):驚恐發(fā)作 D4.驚恐發(fā)作時 1)氣短 2)心悸 3)頭暈 4)腹部不適 5)手腳麻木 6)噎食 7)昏倒 8)出汗 9)發(fā)抖 10)冷熱感 11

16、)不真實感 12)怕死 13)擔(dān)心發(fā)瘋 14)惡心 15)腹痛 16)窒息感 17)口干 D6.首次/最近發(fā)作 D7.每周發(fā)作4次1個月 D8.4周發(fā)作4次 D9.擔(dān)心發(fā)作1個月第37頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試-量表(CIDI) (節(jié)選) D10.突然發(fā)作伴抑郁、廣泛性焦慮 D11.焦慮1個月 D12.焦慮數(shù)月 D13.過分擔(dān)心 D14.擔(dān)心瑣事 D15.多種擔(dān)心 D16.為別人擔(dān)心 D17.擔(dān)心類別 第38頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試-量表(CIDI) (節(jié)選) D18.焦慮伴隨癥狀 1)易疲勞 2

17、)易受驚 3)發(fā)抖 4)坐立不安 5)肌緊張 6)注意渙散 7)易怒 8)易激惹 9)大汗 10)心悸 11)雙手發(fā)涼 12)頭暈 13)口干 14)惡心 15)尿頻 16)發(fā)冷、發(fā)熱 17)氣短 18)噎食 19)入睡難 20)胃難受 21)暈倒感 22)不能自控 23)煩惱、注意渙散 D19.首次/最近焦慮恐怖癥 第39頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試-焦慮自評量表（SAS） 沒有或很少時間小部分時間相當多時間絕大部分或全部時間1。有我覺得比平常容易緊張和著急2。我會無緣無故地感到害怕3。我容易心里煩亂或覺得驚恐4。我覺得我可能將要發(fā)瘋5。我覺得一

18、切都好，也不發(fā)生什么不幸6。我手腳發(fā)抖打顫7。我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱8。我感覺容易衰弱和疲乏9。我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著第40頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試-焦慮自評量表（SAS）10。我覺得心跳得很快11。我因為一陣陣頭暈而苦惱12。我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的13。我吸氣呼氣都感到很容易14。我的手腳麻木和刺痛15。我因為胃痛和消化不良而苦惱16。我常常小便17。我的手常常是干燥溫暖的18。我臉紅發(fā)熱19。我容易入睡并且一夜睡得很好20。我做惡夢第41頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.臨床心理測試 我

19、國目前對于性病神經(jīng)癥的診斷，多數(shù)是依靠臨床癥狀來確定，造成診斷的不一致性頗高，彼此之間的可比性差，不利于科研工作和學(xué)術(shù)交流。 因此，對于性病神經(jīng)癥病人的診斷、病情估測、治療反應(yīng)等，采用心理測試法是非常必要的，也是性病臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本知識。第42頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四七.鑒別診斷 1.與尚未治愈的性病患者的精神癥狀相鑒別，因為此類患者的精神癥狀主要與其器質(zhì)損傷相關(guān)。 2.與性病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷相鑒別，如梅毒引起的麻痹性癡呆，艾滋病病人由HIV直接引起的腦病。 3.與器質(zhì)性疾病如急性傳染病、中毒、腦血管疾病、高血壓、腫瘤等所致的精神障礙鑒別第43頁

20、，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四七.鑒別診斷 4.與發(fā)病無關(guān)的精神障礙及軀體癥狀相鑒別，如性變態(tài)、性欲減退、陽萎、失眠等。 5.虛擬疾病應(yīng)與詐病(malingering)相鑒別：前者的目的是為了引起醫(yī)生的高度注意，不要漏診他自認為存在的某種性病，其目的公開而明確。后者是故意模擬精神和軀體癥狀，常見于監(jiān)獄犯人，目的是逃脫不利的困境或推卸責(zé)任，常隱其真實目的。第44頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四八.治療 關(guān)鍵是要讓病人相信他有心理障礙，需要接受治療第45頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 1.治療原則 首先是強調(diào)心理治療

21、其次是心理治療與藥物治療相結(jié)合，切忌濫用抗菌藥物第46頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 2.治療方案-心理治療 1.在取得患者充分信任和合作的前提下，針對其恐懼或疑慮的問題，進行科學(xué)的、合理的、易被病人接受的解釋。 2.支持性心理治療 3.暗示療法：包括語言暗示和藥物暗示，多在正面解釋、心理疏導(dǎo)未奏效時采用。 4.行為治療：適用于嚴重恐怖癥，如逐步暴露法。第47頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 2.治療方案-藥物治療 1. 藥物或其他治療，僅適于心理治療無效或癥狀較重者。 2.對疑病、恐懼、失眠、焦慮者，可酌情服用舒樂安定 3.焦慮、抑郁較重者服用丙咪嗪 4.癥狀特別嚴重者可內(nèi)服苯乙肼第48頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四 2.治療方案-藥物治療 5. 對自主神經(jīng)功能亢進者如心悸、多汗、頭暈者，除應(yīng)用上述某些藥物外可配合服用心得安 6.對失眠者，可服多慮平 7.中藥安神湯、歸脾湯、逍遙散可配合服用。 第49頁，共54頁，2022年，5月20日，17點15分，星期四3.隨訪 在接受治療癥狀消失或基本消失后，每月隨