常見心律失常的處理

1、常見心律失常的處理第1頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三常見心律失常的治療概況緩慢心律失常 藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等； 非藥物治療主要是起搏器安置術(shù)?？焖傩孕穆墒С?藥物治療有四大類 非藥物治療有電復(fù)律、起搏器、植入式復(fù)律除顫器（ICD）、射頻消融術(shù)第2頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三藥物治療原則先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇用藥用藥和劑量要個(gè)體化先單獨(dú)用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用第3頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三心律失常的治療方法病因治療藥物

2、治療電復(fù)律、除顫手術(shù)治療RFCA起搏器第4頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三抗心律失常藥物分類類:鈉通道阻滯劑 a:奎尼丁為代表 b:利多卡因,慢心律為代表 c:心律平,莫雷西嗪為代表類:阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表類:胺碘酮,索他洛爾類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等第5頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三早搏（premature beats）是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。第6頁(yè)，共

3、67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三早搏的治療房性早搏：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏第7頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三室性早搏的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主第8頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過5次） 2. 多源室

4、性早搏 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏 4. 室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波之上 （R on T）第9頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三室性早搏的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物第10頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三常見心動(dòng)過速的類型竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速（AVNRT， AVRT）室性心動(dòng)過速第11頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三心動(dòng)過速的緊急評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀

5、和體征是否由心動(dòng)過速引起？不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第12頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三緊急評(píng)估與急救心率150次/分。同時(shí)開放靜脈通道、吸氧。檢查生命體征：意識(shí)、胸痛、血壓等。同時(shí)確認(rèn)是否與心動(dòng)過速有關(guān)。如有致命征象或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴窄QRS波群，則應(yīng)給予腺苷，同時(shí)可準(zhǔn)備同步電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評(píng)估心律及選擇治療。第13頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律：采用R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)

6、放落在R波頂端（絕對(duì)不應(yīng)期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。第14頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律緊急同步電復(fù)律適用于:不穩(wěn)定室上性心動(dòng)過速不穩(wěn)定心房顫動(dòng)不穩(wěn)定心房撲動(dòng)有脈搏的室性心動(dòng)過速如有可能，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)開放靜脈通道，對(duì)神智清楚者應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復(fù)。第15頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊 初始

7、能量的選擇房顫初始能量：?jiǎn)蜗嗖?00200J，雙相波100120J；房撲及其他SVT初始能量：?jiǎn)蜗嗖?0100J，雙相波能量不明。不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。不穩(wěn)定的多形性室速或無脈性VT，非同步。第16頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三竇性心動(dòng)過速是常見的心律失常心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對(duì)原發(fā)病。如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。第17頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房性心動(dòng)過速的治療(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心

8、動(dòng)過速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。第18頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速第19頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三射頻消融；刺激迷走神經(jīng)；電復(fù)律；抗心律失常藥物；食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療措施第20頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分

9、，星期三1.發(fā)作時(shí)的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動(dòng)脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。可終止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療措施第21頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無效時(shí)，但洋地黃過量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動(dòng)過速。 2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根

10、治室上速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療措施第22頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過速主要包括心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第23頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三評(píng)估側(cè)重點(diǎn)病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時(shí)間小于48h或大于48h？第24頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；謴?fù)竇性心律，減少?gòu)?fù)發(fā)。預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的治療原則

11、第25頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三心房撲動(dòng)的治療 為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第26頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三 心房顫動(dòng)的危害性包括：誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降；誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全；誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動(dòng)的危害第27頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律：急性心肌梗死；嚴(yán)重心力衰竭；意識(shí)不清；低血壓或暈厥； 任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。同步電擊能量：200

12、J心房顫動(dòng)的緊急處理原則第28頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA第29頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥第30頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類

13、減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA第31頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫第32頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過速規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過速大多數(shù)是VT，尤其是有器質(zhì)性心臟病時(shí)。少數(shù)是室上性心動(dòng)過速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇性心律時(shí)存在束支傳導(dǎo)阻滯、以及存在房室旁道所致。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動(dòng)過速非常重要，當(dāng)鑒別有困難時(shí)按室速處理。第33頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4

14、分，星期三室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間0.20秒第61頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始第62頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。第63頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))第64頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房室傳導(dǎo)阻滯的治療A.一度房室傳導(dǎo)阻滯：無需特殊治療。B.二度房室傳導(dǎo)阻滯：密切觀察，當(dāng)心室率40分/分時(shí)，可試用阿托品或異丙腎上腺素。第二度型房室傳導(dǎo)阻滯，上述藥物治療的同時(shí)，應(yīng)做好人工心臟起搏的準(zhǔn)備。第65頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)4分，星期三房室傳導(dǎo)阻滯的治療C.三度房室傳導(dǎo)阻滯：如QRS波群時(shí)限0.12秒；心室率40次/分；無血流動(dòng)力學(xué)障礙，可嚴(yán)密觀察，暫不處理。如心室