休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)病 例 患者，女，29歲，因車(chē)禍，頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（估計(jì)1200ml），經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)(術(shù)中出血500ml）、輸液（生理鹽水1000ml）處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無(wú)效而死亡。 問(wèn)：該患者發(fā)生了哪一種休克？你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？ 2休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)休克（shock）是指在致病因素的作用下，使機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致重要器官功能代謝障礙和細(xì)胞受損的全身性病理過(guò)程3休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 1 休克的原因與分類(lèi) 失血、失液性休克 感染性休克

2、：G-感染，常伴敗血 癥敗血癥休克 過(guò)敏性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克一、按休克的原因分類(lèi)4休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)二、按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化分類(lèi)低排高阻型休克：又稱(chēng)低動(dòng)力型休克 冷休克高排低阻型：又稱(chēng)高動(dòng)力型休克 暖休克5休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2 休克發(fā)生、發(fā)展過(guò)程 及其發(fā)生機(jī)制循環(huán)血量急劇減少 急性心功能障礙心輸出量 血管容量急劇擴(kuò)大一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)6休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)二、休克過(guò)程中微循環(huán)障礙及其發(fā)生 機(jī)制 復(fù)習(xí)微循環(huán)生理： 微動(dòng)脈后微動(dòng)脈Cap前括約肌 真Cap網(wǎng)微靜脈（營(yíng)養(yǎng)通路） 微動(dòng)脈通血Cap微靜脈 （直接通路） 微動(dòng)脈AV吻合支微靜脈 （AV短路） 7休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn) Cap灌流的局部反

3、饋調(diào)節(jié)示意圖 Cap前括約肌與后微動(dòng)脈收縮真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物和組胺聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)Cap前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性Cap前括約肌與后微動(dòng)脈收縮 8休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)微循環(huán)變化的代償意義：1、血液重新分布，回心血量增加 “移緩濟(jì)急”2、維持動(dòng)脈血壓，保持心、腦血供 “自身輸血”(血液重分配) “自身輸液” RAAS激活，ADS鈉、水， A-V短路開(kāi)放回心血量 心肌收縮力 外周阻力10休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（二）淤血性缺氧期（失代償期） 灌而少流，灌流 血流緩慢缺氧、酸中毒內(nèi)毒素入血 微循環(huán)淤血 腎淤血 回心血量 淤血缺氧、血 細(xì)

4、胞粘附 心輸出量 皮膚紫紺 腎血流量 BP腦缺血缺氧 少尿、無(wú)尿 神志淡漠、昏迷11休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（三）微循環(huán)衰竭期（DIC期） 不灌不流 組織細(xì)胞變性、壞死 透明血栓形成 、見(jiàn)血小板團(tuán)塊 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血12休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制 微血管麻痹擴(kuò)張 血液流變學(xué)改變 合并DIC：最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭 血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷激活內(nèi)源性和 外源性凝血系統(tǒng)廣泛血栓形成 RBC 紅細(xì)胞素、ADP 促進(jìn)凝血過(guò)程 血小板粘附、聚集，釋放血小板因子 肝清除凝血物質(zhì)能力降低 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 應(yīng)激反應(yīng)、酸中毒 血液呈高凝狀態(tài) 13休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)： 血壓進(jìn)一步下降，甚至測(cè)

5、不出 全身多部位出血 多器官功能衰竭，病情迅速惡 化，甚至死亡14休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)三個(gè)時(shí)期的比較時(shí)期發(fā)生機(jī)制灌注特點(diǎn)代償臨床表現(xiàn)血壓變化15休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)3 休克時(shí)機(jī)體代謝和重要 器官病理變化一、機(jī)體代謝變化及細(xì)胞損傷 代謝障礙：糖酵解乳酸 細(xì)胞水腫、高鉀血癥 酸中毒： 乳酸 肝攝取乳酸 腎排酸保堿能力 細(xì)胞損傷： 細(xì)胞膜損傷 線粒體損傷 溶酶體破裂16休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)二、重要器官病理變化（一）腎 腎是休克時(shí)最早受累的器官 功能性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭 休克腎 少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高鉀 血癥、代謝性酸中毒 臨床上尿量的變化是判斷休克 患者內(nèi)臟微循環(huán)灌流狀態(tài)的重要指標(biāo) 尿量20ml/h，提示有腎

6、及內(nèi)臟 微循環(huán)灌流不足17休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（二）心：常伴心力衰竭休克加重 機(jī)制：1、BP、P 冠脈灌流不足 2、低氧、酸中毒及毒素作用 ATP生成 心肌收縮力 3、冠脈內(nèi)DIC形成心肌細(xì)胞 變性、壞死 4、MDF產(chǎn)生 心肌收縮力 5、酸中毒、高鉀血癥心肌收 縮力18休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（三）肺 休克時(shí)最常累及的器官 “休克肺”病變：肺淤血、水腫、出血、肺不 張、微循環(huán)血栓形成以及肺泡 內(nèi)透明膜形成 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、 聽(tīng)診聞及濕羅音等發(fā)生機(jī)制：1、肺微血管痙攣，血管壁通透增加 2、肺微循環(huán)栓塞肺泡壁缺血壞死 3、肺表面活性物質(zhì)19休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（四）腦 早期變化不明顯，晚期可發(fā)生 血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦 水腫，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)高壓神 經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 神志淡漠、意識(shí)模糊、昏睡甚 至昏迷20休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（五）肝和胃腸 缺血、淤血、DIC 1、消化腺分泌、胃腸蠕動(dòng)、粘 膜糜爛應(yīng)激性潰瘍； 2、腸粘膜屏障功能內(nèi)毒素、細(xì) 菌入血休克加重； 3、肝組織損害 解毒功能毒血癥 低蛋白血癥、出血； 乳酸利用障礙加重酸中毒（六）多器官衰竭綜合癥（MODS）21休克專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)防治原則積極治療原發(fā)病改善微循環(huán)： 1、補(bǔ)充血容量：“需多少，補(bǔ)多少”，動(dòng)態(tài) 觀察Bp、P、尿量 2、血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸堿平衡紊亂防