血液病例分析培訓(xùn)課件

1、首先來看一個(gè)病例 張林，男，55歲，漢族，因“頭昏、乏力2月，加重2周”于2005.8.20入院。 2月前出現(xiàn)頭昏、乏力、面色蒼白，感體力下降，爬三樓后頭昏、乏力、氣促明顯，休息后緩解。輕微納差，飲食比平時(shí)略少。2月來間歇性發(fā)現(xiàn)黑便，為黑色成形軟便，量不多，12次/日，持續(xù)兩到三天，間隔數(shù)日出現(xiàn)。1血液病例分析10/9/2022首先來看一個(gè)病例 張林，男，55歲，漢族，因“頭昏、乏力2無口腔、牙齦出血，無腹痛、嘔血，無尿頻、尿痛及肉眼血尿，尿色澄清。曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白91g/L，考慮為貧血，給予VitB12及葉酸治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。2血液病例分析10/9/2022無口腔、

2、牙齦出血，無腹痛、嘔血，無尿頻、尿痛及肉眼血尿，尿色近2周來感頭昏，乏力、面色蒼白逐漸加重，每日黑便一到兩次，為成形黑色軟便，量不多；無惡心、嘔吐及腹痛，無嘔血及鮮血便。既往有胃炎史。3血液病例分析10/9/2022近2周來感頭昏，乏力、面色蒼白逐漸加重，每日黑便一到兩次，為入院檢查：T 37，P 93次/分，R 23次/分，BP 114/58mmHg，中度貧血貌，皮膚蒼白，全身皮膚、黏膜未見出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，口腔、牙齦未見出血，咽無充血、水腫，扁桃體無腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心率93次/分，心律整齊，心尖區(qū)未聞及雜音；腹平軟,無明顯壓痛、反跳痛,肝、脾未捫

3、及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。4血液病例分析10/9/2022入院檢查：T 37，P 93次/分，R 23次/分，BP 輔查：血常規(guī) WBC 6.2 x 109 /L, RBC 2.5 x 1012/L , Hg 68g/L, MCV 72fl, MCH 261pg, PLT 136 x 109/L, 大便潛血 （+），尿常規(guī)正常。5血液病例分析10/9/2022輔查：血常規(guī) WBC 6.2 x 109 /L, RBC 2圍繞此病例同學(xué)進(jìn)行討論同學(xué)各抒已見，根據(jù)同學(xué)發(fā)言，教師給予一定的啟發(fā)6血液病例分析10/9/2022圍繞此病例同學(xué)進(jìn)行討論同學(xué)各抒已見，根據(jù)同學(xué)發(fā)言，教師給予一一、同學(xué)發(fā)言

4、后教師總結(jié)分析，理清學(xué)生思路（一）關(guān)于診斷的分析 該患為中年男性，有貧血表現(xiàn)：頭昏、乏力、面色蒼白，體力下降爬三樓后頭昏、乏力加重，并有氣促，輕微食欲下降，體查：皮膚、口唇、甲床蒼白，血紅蛋白68g/L，貧血確定，屬于中度貧血，注意貧血不是一個(gè)診斷，而是由不同原因或疾病引起的一個(gè)病理生理改變。在貧血的診斷中形態(tài)學(xué)改變往往提供最早、最簡捷、最直觀的診斷線索，我們來看該患細(xì)胞形態(tài)改變：MCV72fl，MCH261pg，MCHC289g/L均明顯降低，很顯然屬小細(xì)胞低色素貧血。7血液病例分析10/9/2022一、同學(xué)發(fā)言后教師總結(jié)分析，理清學(xué)生思路（一）關(guān)于診斷的分析 從對(duì)貧血形態(tài)學(xué)分類入手，小細(xì)胞

5、低色素貧血常見于缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血和珠蛋白合成障礙性貧血，由此可見從形態(tài)上我們把該患貧血的范圍進(jìn)一步縮小于上述三種疾病之間進(jìn)行鑒別。8血液病例分析10/9/2022 8血液病例分析10/3/2022首先看缺鐵性貧血：分析該患者有沒有鐵缺乏，引起鐵缺乏的原因常見有三：鐵攝入不足，此種情況主要是見于嬰幼兒、青少年、育齡期婦女、妊娠、哺乳期婦女，因需要量增加，飲食結(jié)構(gòu)不合理造成。用于制造血紅蛋白的鐵主要是來源于每天衰老破壞的紅細(xì)胞分解出的鐵，因此鐵的利用是一個(gè)封閉式的循環(huán)，作為男性每天需要的鐵主要是補(bǔ)充由腸道、泌尿道粘膜上皮細(xì)胞脫落損失的鐵，此需要量非常少，僅1mg。9血液病例分析10/9/

6、2022首先看缺鐵性貧血：9血液病例分析10/3/2022 從一般的普通飲食中即可花獲得，該患食欲可，此種情況引起的可能性??；鐵丟失過多：該患既往有胃病史，近2個(gè)月來有反復(fù)黑便，大便潛血（+），由此可表明該患有慢性消化道失血，這是男性患者發(fā)生缺鐵性貧血最常見原因，女性可由月經(jīng)量過多引起；10血液病例分析10/9/2022 從一般的普通飲食中即可花獲得，該患食欲可，此種 吸收障礙：鐵吸收的部位為十二指腸及空腸上段，胃大部切除術(shù)后食物直接進(jìn)入空腸，繞過吸收部位導(dǎo)致吸收不良，長期腹瀉亦可引起。該患無此病史，故不考慮這種因素。11血液病例分析10/9/2022 吸收障礙：鐵吸收的部位為十二指腸及空腸上

7、段，胃大部切除 通過以上分析，該患者有慢性消化道失血致鐵丟失過多，系小細(xì)胞低色素貧血，單憑以上2條雖然不能確定診斷，診斷上已高度傾向于缺鐵性貧血，下一步是作進(jìn)一步檢查確定診斷的問題，以下再作分析。12血液病例分析10/9/2022 通過以上分析，該患者有慢性消化道失血致鐵丟失過多，系另外2個(gè)也為小細(xì)胞低色素貧血表現(xiàn)的疾病1、鐵粒幼細(xì)胞性貧血：多見于老年人，臨床較少見，是遺傳或不明原因?qū)е录t細(xì)胞鐵利用障礙引起的貧血，體內(nèi)有較多的鐵堆集，因此血清鐵蛋白、血清鐵飽和度增高，骨髓穿刺表現(xiàn)為鐵粒幼細(xì)胞增多，且環(huán)形鐵粒細(xì)胞細(xì)胞15%13血液病例分析10/9/2022另外2個(gè)也為小細(xì)胞低色素貧血表現(xiàn)的疾病1

8、3血液病例分析10/2、珠蛋白合成障礙性貧血：由遺傳性基因改變致珠蛋白合成障礙，該患者中年起病，無家族史，無黃疸、脾大等溶血表現(xiàn)，如果檢查血清鐵蛋白降低即可除外。14血液病例分析10/9/20222、珠蛋白合成障礙性貧血：由遺傳性基因改變致珠蛋白合成障礙，針對(duì)我們分析考慮缺鐵性貧血，僅憑上述不能確診，因此需要作進(jìn)一步檢查來證實(shí)診斷需要作的檢查有：1、骨髓穿刺：如果有如下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：紅系幼紅細(xì)胞輕度或中度增生，幼紅細(xì)胞體積偏小，核染色質(zhì)致密，胞質(zhì)較少，邊緣不整齊，胞質(zhì)染成紫藍(lán)色。骨髓幼紅細(xì)胞鐵染色 鐵粒幼細(xì)胞（細(xì)胞內(nèi)鐵）15%，骨髓小?？扇捐F（細(xì)胞外鐵）陰性15血液病例分析10/9/2022針對(duì)

9、我們分析考慮缺鐵性貧血，僅憑上述不能確診，因此需要作進(jìn)一2、血清鐵蛋白降低3、血清鐵降低4、紅細(xì)胞游離原卟啉增高16血液病例分析10/9/202216血液病例分析10/3/2022 如果符合以上即可確診為缺鐵性貧血，至此診斷尚不能算完整，就拿這個(gè)病人來講，其消化道出血的原因是什么？消化性潰瘍、胃癌、腸道腫瘤、息肉？下一步給予補(bǔ)充鐵劑，缺鐵性貧血可能在一定程度上有所好轉(zhuǎn)，但病因未得以解決，所產(chǎn)生的后果可想而知，因此病因診斷至關(guān)重要。17血液病例分析10/9/2022 如果符合以上即可確診為缺鐵性貧血，至此診斷尚不其重要性表現(xiàn)在： 1、不查明病因，貧血不僅不能根治，而且有時(shí)會(huì)隱藏某些嚴(yán)重疾病，原發(fā)

10、疾病有時(shí)對(duì)患者的危害比貧血更為嚴(yán)重，例如缺鐵為胃腸道腫瘤伴慢性失血所致，忽視或延誤這種原發(fā)疾病的診斷其后果不堪設(shè)想。2、病因不去除，只顧補(bǔ)充鐵治療，貧血改善緩慢，治療不徹底很易復(fù)發(fā)。18血液病例分析10/9/2022其重要性表現(xiàn)在： 18血液病例分析10/3/2022為尋找病因，針對(duì)此病人需要作以下檢查： 1、反復(fù)大便潛血試驗(yàn)。 2、大便找蟲卵：明確有無鉤蟲感染。 3、胃鏡：明確胃及十二指腸有無潰瘍、腫瘤、食道胃底靜脈曲張等。 4、全消化道鋇餐及腸鏡：明確有無腸道腫瘤、息肉等。以上檢查為了明確消化道出血的原因，便于治療原發(fā)病，利于缺鐵性貧血徹底治愈。19血液病例分析10/9/2022為尋找病因

11、，針對(duì)此病人需要作以下檢查：19血液病例分析10/ 通過以上學(xué)習(xí)，我們對(duì)缺鐵性貧血已經(jīng)有一定認(rèn)識(shí)，下面我們?cè)龠M(jìn)行一下總結(jié)及補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容，加深認(rèn)識(shí)。20血液病例分析10/9/2022 通過以上學(xué)習(xí)，我們對(duì)缺鐵性貧血已經(jīng)有一定認(rèn)識(shí)， 缺鐵性貧血是貧血中最常見的一種，其發(fā)病遍及全球，在嬰幼兒、兒童和育齡婦女，特別是孕婦中發(fā)病率尤高 缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）體內(nèi)可用來制造血紅蛋白的貯存鐵被已用盡，血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成減少的一種小細(xì)胞低色素性貧血。21血液病例分析10/9/2022 缺鐵性貧血是貧血中最常見的一種，其發(fā)病遍及全球， 缺鐵性貧血（iron

12、 deficiency anemia, IDA）體內(nèi)可用來制造血紅蛋白的貯存鐵被已用盡，血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成減少的一種小細(xì)胞低色素性貧血。22血液病例分析10/9/2022 缺鐵性貧血（iron deficiency anemi一、鐵的代謝機(jī)體含鐵總量男性 50mg/kg女性 35mg/kg23血液病例分析10/9/2022一、鐵的代謝機(jī)體含鐵總量男性 50mg/kg女性 35m血紅蛋白鐵 67體內(nèi)鐵分布示意圖（3g5g)血紅蛋白鐵 占67儲(chǔ)存鐵 占29.2%肌紅蛋白鐵 占3.5%其他組織中鐵及含鐵酶類 占0.3%24血液病例分析10/9/2022血紅蛋白鐵 67體內(nèi)鐵分布示意圖血紅蛋

13、白鐵 占67儲(chǔ)存鐵因出血而喪失胃腸道 血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)骨髓幼紅細(xì)胞 Hb 脾及其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) Hb Fe3+成熟紅細(xì)胞 Hb（運(yùn)輸）（儲(chǔ)存）（循環(huán)血液 ）（RBC破壞）肌肉及各種組織肌蛋白、蛋白酶等（造血）（造血以外的 含鐵物質(zhì)）食物鐵(1015mg) (11.5mg)隨腸、皮膚、腎等上皮細(xì)胞脫落而喪失 (1.0mg)鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存、排瀉25血液病例分析10/9/2022因出血而喪失胃腸道 二、病因（1）慢性失血（2）鐵的需求增加而攝入不足 生長快速的嬰幼兒 妊娠哺乳期婦女 育齡女性（3）鐵吸收障礙 胃大部切除術(shù)后，食物進(jìn)入空腸過速，食物 不經(jīng)過鐵的吸收部位十二指腸失血

14、1ml丟失鐵0.5mg26血液病例分析10/9/2022二、病因失血1ml丟失鐵0.5mg26血液病例分析10/3 貧血征象 組織細(xì)胞缺氧及對(duì)缺氧代償?shù)?表現(xiàn) 含鐵酶或鐵依賴酶活性降低表現(xiàn) 粘膜變化 皮膚和指（趾）甲變化 神經(jīng)精神癥狀 異食癖 脾腫大 兒童多見 原發(fā)病表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)：27血液病例分析10/9/2022 粘膜變化 脾腫大 兒童多見三、臨床表現(xiàn)：27血液病例四、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 小細(xì)胞低色素性，RBC大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大 骨髓象：增生活躍或明顯活躍，紅系增生顯著，以中 紅為主，有核紅細(xì)胞胞體小，核染色質(zhì)致密，胞漿少， 染色偏藍(lán)，邊緣不整齊。 鐵缺乏的實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鐵 血清鐵

15、蛋白 骨髓鐵染色 骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞15% RBC游離原卟啉28血液病例分析10/9/2022四、實(shí)驗(yàn)室檢查28血液病例分析10/3/202229血液病例分析10/9/202229血液病例分析10/3/2022四、診斷及鑒別診斷診斷有明確的缺鐵原因小細(xì)胞低色素貧血有鐵缺乏的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)鐵劑治療有效30血液病例分析10/9/2022四、診斷及鑒別診斷診斷30血液病例分析10/3/2022 小細(xì)胞低色素貧血缺鐵性貧血珠蛋白合成障礙性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血鑒別診斷：31血液病例分析10/9/2022 小細(xì)胞低色素貧血缺鐵性貧血鑒別診斷：31血液病例分析1治療 一、病因治療：徹底治療 二、鐵劑：補(bǔ)充鐵劑 1：首選口服，餐后忌茶（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、 富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵） 治療反應(yīng)：RC，510天左右達(dá)高峰，2 周后Hb，2月左右恢復(fù)正常，繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑 46個(gè)月（存儲(chǔ)），待鐵蛋白正常后停藥32血液病例分析10/9/2022治療 一、病因治療：徹底治療32血液病例分析10/3/2022：注射鐵（右旋糖酐