西內(nèi)瓣膜疾病課件

1、第六章 心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣疾病第六章 心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄一、病因 最常見病因是風(fēng)濕熱或反復(fù)的鏈球菌感染. 瓣膜鈣化 先天發(fā)育異常 結(jié)締組織疾病 多發(fā)性骨髓瘤 二尖瓣狹窄一、病因二、病理瓣葉纖維化腱索或乳突肌的融合、縮短瓣葉游離緣的粘連復(fù)合病變左房擴大、附壁血拴二尖瓣口開放受限、面積縮小二、病理二尖瓣口開放受限、面積縮小二尖瓣狹窄三、病理生理：1、跨瓣壓差增大狹窄程度 無狹窄 輕度狹窄 中度狹窄 重度狹窄開放面積 46cm2 2cm2 1.5cm2 1cm2跨瓣壓差 無 有 明顯 20mmHg2、左房壓升高及肺動脈高壓二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動脈高壓的原因：升高的左房壓的被動后

2、相傳遞，反應(yīng)性肺動脈高壓，肺血管床的器質(zhì)病變3、右心衰竭，左室失用性萎縮二尖瓣狹窄三、病理生理： 四、臨床表現(xiàn)（一） 癥狀：二尖瓣口 1.5cm2時開始有明顯的 臨床癥狀 1呼吸困難 勞累性 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 2、咯 血 大量咯血-支氣管靜脈破裂 痰中帶血 粉紅色泡沫痰 肺梗塞伴咯血 3、咳 嗽 4、聲音嘶啞 三、臨床表現(xiàn)（二）體征 1、二尖瓣狹窄的心臟體征 第一心音亢進伴開瓣音、第一心音減 弱無開瓣音、正常心音. 舒張中晚期隆隆樣雜音 2、肺動脈高壓及右心擴大的體征 右心抬舉樣波動右心大心尖搏動. P2亢進 胸骨左上緣聞及收縮期噴射樣雜音及 舒張早期嘆氣樣雜音 胸骨左緣全收縮期吹

3、風(fēng)樣雜音，吸氣 時增強。 三、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 X線： 左房增大 右室增大 肺淤血 主動脈結(jié)縮小 ECG：二尖瓣型P波， PV1終末負向量增大 右心室肥厚，電軸右偏 超聲心動圖：是明確和量化診斷二尖瓣 狹窄的可靠方法。 五、輔助檢查 六、診斷和鑒別診斷 1、診斷：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音 伴X線或心電圖示左房增大可診斷 超聲心動圖可確診 2、鑒別診斷：與其他產(chǎn)生心尖區(qū)隆隆樣舒張期 雜音的疾病鑒別。 六、診斷和鑒別診斷七、并發(fā)癥心房顫動急性肺水腫血栓栓塞（房顫、左心房50mm、栓塞 史、心排血量明顯降低）右心衰肺部感染感染性心內(nèi)膜炎七、并發(fā)癥八、治療 1、一般治療： 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 預(yù)防感染

4、性心內(nèi)膜炎 避免劇烈體力活動 呼吸困難者要對癥治療 2、并發(fā)癥的處理： 大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜，利尿，止血。 急性肺水腫：以減輕前負荷為主，慎用 正性肌力藥物。 心房顫動：控制心率，預(yù)防栓塞。 血栓栓塞：預(yù)防栓塞。 右心衰：對癥治療。 3、介入治療八、治療二尖瓣關(guān)閉不全 一、病因病理 1、慢性：風(fēng)心病，二尖瓣脫垂，冠心病，腱索斷 裂，二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化，感染性心內(nèi)膜 炎，左心室顯著擴大。 2、急性：腱索斷裂，瓣葉損傷，乳頭肌損傷，創(chuàng) 傷，人工瓣膜損壞。 瓣葉：風(fēng)濕性、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎。 瓣環(huán)擴大：左室增大、左心衰 二尖瓣環(huán)退變或鈣化 腱索、乳頭肌 二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全二、病理

5、生理 1、急性：肺淤血、肺水腫 心排血量明顯減少 2、慢性 代償期：Frank-starting機制通過收縮期左 室完全排空可維持左室正常心搏 量 失代償期：左房、左室舒張末壓增高 肺 淤血、肺動脈高壓 右心衰 二尖瓣關(guān)閉三、臨床表現(xiàn) 癥狀 急性： 輕度勞力性呼吸困難 重度急性左心衰、肺水腫、心源性休克 慢性：輕度無癥狀 重度心排血量下降 肺淤血 體征 急性 ： 慢性 ：心尖搏動，心音，心臟雜音 三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查 X線 ：急性 心影可正常 左房輕度增大伴 肺淤血 慢性 左房、左室增大， 左心衰致肺淤血、肺水腫 ECG ： 急性 正?；蛞姼]速 慢性 左房增大、房顫 左室肥厚 非特異性ST

6、-T改變四、輔助檢查四、輔助檢查超聲心動圖：脈沖式多普勒超聲及彩色多普 勒血流顯像可診斷且可半定量 返流程度 輕度4cm2 中度4-8cm2 重度8cm2左室造影：收縮期造影劑反流左心房的量為 半定量返流程度金標準四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷 1、診斷： 2、鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損 其他的胸骨左緣收縮期噴射性雜音六、治療 1、內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 預(yù)防風(fēng)濕熱 對癥治療。 2、外科治療五、診斷和鑒別診斷第二節(jié)主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄病因病理風(fēng)心?。?單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄罕見，常與主動 脈瓣不全及二尖瓣病變合并存在 瓣膜交界處粘連、纖維化退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄： 瓣

7、膜退變、纖維化，多伴有關(guān)閉不全先天性畸形：單葉式出生時即存在，進行性加重 多在一年內(nèi)死亡 二葉式占50%，兒童期無明顯狹窄 成年人孤立性主動脈瓣狹窄 的常見原因。 第二節(jié)主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄病理生理正常主動脈瓣口3.0cm2，輕度1.5cm2，中度1.0cm2 ，重度1.0cm2 。收縮期左室阻力增加 進行性室壁向心性肥厚 左室舒張期順應(yīng)性減低 舒張末壓升高左室舒張末壓升高 左房后負荷增高 左房壓、肺動脈壓、肺毛細血管壓均升 高最終導(dǎo)致左心衰竭病理生理病理生理嚴重的主動脈狹窄 心肌缺血 1.肥厚心肌收縮時 左室內(nèi)壓、收縮期末室壁張 力升高 射血時間延長 心肌耗氧 量增加 2.左室舒張末壓升

8、高 增加冠脈灌注阻力 冠脈 灌注降低 3.肥厚心肌收縮時室內(nèi)壓力擠壓室壁內(nèi)的冠狀動 脈小分支 冠脈血流量降低 4.主動脈狹窄 心排血量減低 平均動脈壓降 低 冠脈血流量降低 病理生理臨床表現(xiàn)1、癥狀： 呼吸困難 心絞痛 暈厥或接近暈厥2、體征： 心音 收縮期噴射性雜音 其它 臨床表現(xiàn)輔助檢查 1.x 線：心影正?；蜃笫以龃?主動脈根部狹窄后擴張 肺淤血 2.心電圖: 左室肥厚勞損 左室大 心律失常 3.超聲心電圖： 二維超聲檢測主動脈瓣異常十分敏感 連續(xù)多普勒測定主動脈瓣的最大血流速度、 瓣口面積 各腔室的大小，瓣膜情況及心功等 4.心導(dǎo)管檢查輔助檢查診斷及鑒別診斷鑒別診斷 肥厚梗阻性心肌?。?/p>

9、 雜音在胸骨左緣第4肋間最響，不向頸部傳導(dǎo) 主動脈瓣第二心音正常 UCG示：左室壁不對稱性肥厚，室間隔肥厚 主動脈擴張：見于各種原因的高血壓、梅毒 胸骨右緣第2肋間聞及短促的收縮期雜音 主動脈瓣第二心音正?；蚩哼M 無第二心音分裂診斷及鑒別診斷并發(fā)癥 1、心律失常 2、心臟性猝死 3、感染性心內(nèi)膜炎 4、體循環(huán)栓塞 5、心力衰竭 6、胃腸道出血 并發(fā)癥治療確定狹窄程度、進展情況，選擇合適手術(shù)時機 1.內(nèi)科治療 ： 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 復(fù)查狹窄情況 心律失常，預(yù)防房顫 心絞痛 心力衰竭慎用洋地黃類及利尿劑； 不可使用小動脈擴張劑 受體阻滯劑的應(yīng)用有爭議 2、外科治療:人工瓣膜置換技術(shù)心功級、高齡、

10、冠 心病及合并關(guān)閉不全可增加術(shù)中及 術(shù)后危險 3、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)預(yù)后治療主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理急性： 感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、人工瓣膜撕裂 創(chuàng)傷 慢性：主動脈瓣疾病 風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜 炎、先天畸形、主動脈瓣粘液 樣變性、強直性脊柱炎 主動脈根部擴張梅毒性主動脈炎 Marfanz綜合癥 強直性脊柱炎 特發(fā)性升主動脈擴張 嚴重高血壓、動脈粥 樣硬化致升主動脈瘤 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理急性： 左室容量負荷劇增高 舒張末壓急劇上升 左房壓 增高、肺淤血甚則肺水腫 左室舒張末壓急劇上升可致二尖瓣提前關(guān)閉慢性： 主動脈瓣返流 左室舒末容積 每搏量 主動 脈收縮壓

11、 血液返流 主動脈內(nèi)阻力降低 早期左室心排血量 增加，EF值正常主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理慢性：左室舒張期容積逐漸增大，舒張末壓可維持正常運動時外周阻力下降，心率增快 舒張期縮短 返流減輕以上諸因使左心室較長時間維持心排血量正常、肺靜脈壓無明顯升高失代償?shù)耐砥冢戊o脈壓升高、EF值降低致左心衰心肌重量增加致氧耗增加 舒張壓降低致冠脈血流減少 心肌缺血左室心肌功能惡化主動脈瓣關(guān)閉不全心肌缺血臨床表現(xiàn) 癥狀：急性 輕者可無癥狀、重者出現(xiàn)急性左 心衰竭和低血壓 慢性可多年無癥狀一旦發(fā)生心衰則進展迅速 心悸最早出現(xiàn)的癥狀與心搏量增多有關(guān) 心絞痛較主動脈瓣狹窄少見 常有體位性頭昏甚則暈厥

12、晚期可出現(xiàn)全心衰臨床表現(xiàn)體征急性：S1 減弱或消失，可聞及 S3 心動過速 脈壓可近于正常或稍增大 無明顯周圍血管征 雜音較短 Austin-Flint雜音慢性： 心臟體征心尖搏動向左下呈抬舉性 S1 減弱，A2減弱，可聞及S3 心臟雜音 其他收縮壓升高舒張壓降低致脈壓差增大，周圍 血管征，水沖脈，動脈槍擊音，毛細血管搏 動征等體征輔助檢查X線：急性心臟大小正常，肺淤血、肺水腫征 慢性左室、左房大，升主動脈擴張，肺淤血心電圖：急性心率增快，非特異性ST-T改變 慢性左室肥厚勞損UCG：脈沖式多普勒和彩色多普勒是確定主動脈返流 的最敏感方法，且可判斷其嚴重程度。放射性核素心室造影磁共振顯像主動脈

13、造影輔助檢查診斷 根據(jù)典型的舒張期雜音及超聲心動圖可明確檢查 根據(jù)病史或其它表現(xiàn)可明確病因診斷鑒別診斷 肺動脈瓣關(guān)閉不全：Gxaham-Steel雜音伴P2亢進 心電圖-右室肥厚 X 線-肺動脈干增寬 診斷并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎 心律失常 心力衰竭 栓塞治療 ： 急性 外科治療為根本措施慢性 內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 限制重體力活動 心力衰竭 心絞痛 心律失常應(yīng)及時糾正 外科治療：人工瓣膜置換技術(shù)是嚴重主動脈 瓣關(guān)閉不全的主要治療方法并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎 第三節(jié) 三尖瓣和肺動脈瓣疾病 三尖瓣狹窄病因病理和病理生理 最常見病因風(fēng)心病 病理改變與二尖瓣相似，但損害較輕。血液動力學(xué)異常臨床表現(xiàn)

14、 癥狀：心排血量低引起疲乏，體循環(huán)淤血引起腹脹，可并發(fā)心房顫動和肺栓塞。 體征： 第三節(jié) 三尖瓣和肺動脈瓣疾病實驗室及其它檢查 1、X線檢查 2、ECG 3、超聲心動圖 4、心導(dǎo)管檢查診斷與鑒別診斷 具典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血， 可診斷三尖瓣狹窄 治療：內(nèi)科治療 外科治療 經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)實驗室及其它檢查三尖瓣關(guān)閉不全病因病理和病理生理一、功能性三尖瓣關(guān)閉不全二、器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn) 1、癥狀 重者有疲乏、腹脹等右心衰竭 癥狀。并發(fā)癥有房顫和肺栓塞。 2、體征 血管和心臟 體循環(huán)淤血征三尖瓣關(guān)閉不全病因病理和病理生理實驗室及其它檢查 1、X線檢查 2、ECG 3、超聲心動圖 4、放射性核素心室造影 5、右心室造影診斷與鑒別診斷 典型者易診斷 治療：內(nèi)科治療 外科治療 實驗室及其它檢查診斷與鑒別診斷肺動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄的最常見病因為先天畸形肺動脈瓣關(guān)閉不全病因病理和病