呼吸系統(tǒng)疾病病人麻醉

1、關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第1頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四分類及病理生理一、慢性阻塞性肺部疾病肺泡排空受阻 1、阻塞性肺氣腫 1）細(xì)支氣管狹窄 2）肺泡彈性降低 3）肺泡結(jié)構(gòu)破壞 4）最大通氣量降低 5）生理無(wú)效 腔增大，V/Q比例失調(diào) 第2頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四分類及病理生理2、慢性支氣管炎 1）氣道炎癥 2） 粘液分泌增加 3）下呼吸道水腫 4） 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，1秒量下降 5） 呼吸困難，高碳酸血癥和低氧血癥，甚至呼吸衰竭。 第3頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四分類及病理生理 3、支氣管哮喘 1）支氣管平

2、滑肌 張力增加 2） 氣道炎癥、狹窄 3） V/Q比例失調(diào) 4）早期有缺氧，但PaCO2正常，隨著病情加重， PaCO2升高，出現(xiàn)呼酸 第4頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四分類及病理生理4、支氣管擴(kuò)張 1）支氣管平滑肌和彈力纖維破壞 2）生理無(wú)效腔增大， V/Q比例失調(diào)，造成低氧血癥 5、矽肺 吸入二氧化硅，形成矽結(jié)節(jié)，發(fā)展為廣泛的肺纖維化，同時(shí)也壓迫肺組織和細(xì)支氣管而導(dǎo)致阻塞,影響通氣和換氣功能第5頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四分類及病理生理二、限制性肺部疾病肺擴(kuò)張受阻 1、內(nèi)在的限制性肺部疾病肺泡壁增厚 肺順應(yīng)性降低 1）慢性疾病肺纖維化

3、肺泡蛋白沉積癥 2）急性疾病肺水腫 肺炎 新生兒呼吸窘迫癥侯群第6頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四分類及病理生理 2、外源的限制性肺部疾病肺泡機(jī)構(gòu) 基本正常 脊柱后凸、側(cè)凸 脊髓損傷（高位） 胸腔積液（300500ml以上） 肌肉營(yíng)養(yǎng)不良 胸部外傷、肥胖等 其它疾?。喝缰匕Y肌無(wú)力等第7頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四術(shù)前評(píng)估一、病史和體檢 1、有無(wú)呼吸衰竭歷史 2、有無(wú)呼吸道感染 3、有無(wú)咯血史，特別是大量咯血 4、呼吸代償功能情況 5、吸煙史 第8頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四術(shù)前評(píng)估 6、COPD病人表現(xiàn)為桶狀胸、呼

4、氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸急促，聽診可聞高調(diào)笛音者，提示有呼吸道狹窄、阻力增加；可聞粗糙濕啰音者，提示有痰潴留 7、支氣管哮喘病人雙肺均可聞哮鳴音，并有發(fā)作史第9頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四術(shù)前評(píng)估二、實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb160g/L、Hct 50%，提示慢性缺氧，需進(jìn)一步作血?dú)夥治?，了解病人通氣、氧合酸堿平衡狀態(tài)第10頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四術(shù)前評(píng)估三、呼吸功能的評(píng)價(jià) 1、簡(jiǎn)易評(píng)價(jià) 屏氣試驗(yàn)：大于30秒 1）2030秒能耐受手術(shù) 和麻醉 2）20秒以下，風(fēng)險(xiǎn)較大 3）10秒以下，不能耐受第11頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期

5、四術(shù)前評(píng)估 吹氣試驗(yàn)：3秒；5秒以上提示有阻 塞性通氣障礙；明顯提前 呼完提示有限制性通氣功 能障礙第12頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四術(shù)前評(píng)估 2、肺功能檢查 最大呼氣1秒率：大于80%；小于 70%術(shù)后中度危險(xiǎn)；小于30%術(shù)后高度危險(xiǎn) 最大通氣百分比：大于80%；6079%通氣功能輕度降低；4059%通氣功能中度降低；小于30%通氣功能重度降低第13頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉前準(zhǔn)備1、功能鍛煉：訓(xùn)練病人進(jìn)行深而慢的腹 式呼吸，以增加肺通氣量2、戒煙：兩周以上，減少支氣管分泌物和改善通氣功能3、控制呼吸道感染4、控制支氣管哮喘5、祛

6、痰：采用藥物或理療等方法減少肺內(nèi)分泌物積存第14頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四術(shù)前用藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼等催眠鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、安定、氟哌利多等抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿第15頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理一、局麻和神經(jīng)阻滯 1、常規(guī)的ECG、NBP、SPO2 監(jiān)護(hù)以及吸氧 2、慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣 管分泌物的排出和對(duì)呼吸的 抑制）。如果使用，最好監(jiān)測(cè) ETCO2第16頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理 二、椎管內(nèi)麻醉： 1、適應(yīng)癥：下肢、下腹部、盆腔 和會(huì) 陰部手術(shù) 2、麻醉平

7、面：盡量控制在T6以下； 否則，對(duì)通氣儲(chǔ)備功能有影 響，肺活量下降。另外阻滯 肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘 第17頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理3、藥物選擇 低濃度、小劑量局部麻醉藥， 以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響（1% 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、 0.25 % 0.5%布比卡因等） 第18頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理4、監(jiān)護(hù)管理 1）常規(guī)的ECG、NBP、SPO2 監(jiān) 護(hù)以及吸氧，密切觀察呼吸頻率、 呼吸動(dòng)度、節(jié)律等；慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛藥（影響氣 管分泌物的排出和對(duì) 呼吸的 抑制）。如果使用，最好監(jiān) 測(cè)TC

8、O2。 第19頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理 2）維持氣道通暢 將患者頭偏向一側(cè)，托下頜， 置入喉罩、口（鼻）咽同期道 3）面罩給氧并輔助呼吸第20頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理三、全身麻醉1、麻醉方式：全麻+插管。 優(yōu)點(diǎn)：可以保證病人充分的通氣和供氧 缺點(diǎn)：粘稠的分泌物不易排出，同時(shí)還可以導(dǎo)致小氣道閉塞，肺泡萎陷；氣管導(dǎo)管和有一些麻醉藥刺激呼吸道，誘發(fā)支氣管痙攣，或使呼吸道分泌物增加。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理2、麻醉誘導(dǎo)：1）.吸氧去氮時(shí)間宜長(zhǎng)，以提高PaO2。

9、 2）.有支氣管擴(kuò)張的病人尤其是有大咯血?dú)v史者，應(yīng)避免嗆咳，以免誘發(fā)大咯血。 第22頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理 3 ）.有支氣管痙攣及哮喘的病人禁用硫噴妥鈉,可以選用氯胺酮、異丙酚等；肌松藥忌用箭毒、琥珀酰膽堿、阿曲庫(kù)胺等（釋放組胺），宜用無(wú)或很少組胺釋放的潘庫(kù)溴胺和維庫(kù)溴胺。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理3.麻醉維持：盡量選用可控性好和對(duì)呼吸道刺激小的麻醉藥物。硫噴妥鈉和嗎啡禁用于支氣管哮喘4. 術(shù)中管理： 1）.常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)CVP、ABP，甚

10、至PCWP。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理 2）.呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小氣道閉合，所以應(yīng)使用間歇正壓（IPPV）通氣，并可適當(dāng)加用PEEP以改善呼氣期通氣；另外，呼氣期宜延長(zhǎng)，呼吸比宜用1：2.53。術(shù)中出現(xiàn)呼吸道阻力增加并聞哮鳴音，可靜脈使用氨茶堿（46mg/kg，10min）或氯胺酮，或2受體興奮劑噴入麻醉機(jī)環(huán)路的吸氣側(cè)，以改善或消除支氣管痙攣。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉選擇和管理 b、限制性肺部疾病由于肺的擴(kuò)張受阻，主要根據(jù)氣道的壓力和ETCO2調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)（宜采用小潮

11、氣量和快呼吸頻率），注意預(yù)防和及時(shí)處理氣壓傷、氣胸；對(duì)于內(nèi)源性的可加PEEP。 c、術(shù)中應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物：吸痰以前應(yīng)充分吸氧并適當(dāng)加深麻醉，以免缺氧、嗆咳甚至引起支氣管痙攣，吸痰時(shí)間盡量短。 d、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓笇?dǎo)呼吸管理和酸堿治療。 第26頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉后的處理 伴有呼吸系統(tǒng)疾病的手術(shù)病人，其術(shù)后死亡病例中約有13%25%是由于肺部并發(fā)癥。因此麻醉后應(yīng)重視鼓勵(lì)咳嗽，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 原因 、呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能受到一定的抑制。 第27頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉后的處理

12、 、手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮 3、痰液潴留于氣道，可引起支氣管阻塞，肺不張 4、患者術(shù)后因傷口的疼痛，而不愿主動(dòng)深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并發(fā)癥第28頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉后的處理 、術(shù)后上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、術(shù)后肺不張，V/Q比失調(diào) 7、椎管內(nèi)麻醉平面仍過(guò)高，引起通氣不足 處理 1.繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣支持：1）不明第29頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)28分，星期四麻醉后的處理原因的低氧血癥；2）COPD病人；3）支氣管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血癥；5）肺源性心臟病；6）呼吸功能不全。 2.保持上呼吸道的通暢：1）清除呼吸道分泌物；2）頭盡量后仰，向前上提起下頜；3）使用喉罩、口咽或者鼻咽通氣道。 第30