非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管藥物的管理課件

1、非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管藥物的管理 萬(wàn)招飛圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定或者嚴(yán)重心絞痛患者（CCS III/IV） 新近心肌梗死 失代償心力衰竭 嚴(yán)重的心律失常 高度房室傳導(dǎo)阻滯 有癥狀的室性心律失常 心室率未控制的室上性心動(dòng)過(guò)速（HR100分） 有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩 新發(fā)現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重的瓣膜病 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓差40mmHg,主動(dòng)脈口面積70歲異常心電圖 左室肥大 左束支阻滯 ST-T異常竇房結(jié)外節(jié)律未控制的高血壓圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出現(xiàn)一項(xiàng)或者一項(xiàng)以上高危因素，意味著患者需要更積極的管理，甚至在非緊急情況下取消或者延遲手術(shù)！圍術(shù)期心血管疾病管理冠心病擬行擇

2、期非心臟手術(shù)的患者推薦延遲手術(shù)至MBS植入術(shù)后30天；（推薦級(jí)別 I 證據(jù)級(jí)別 B）擬行擇期非心臟手術(shù)的患者推薦延遲手術(shù)至DES植入術(shù)后1年；（推薦級(jí)別 I 證據(jù)級(jí)別 B）擬行擇期非心臟手術(shù)的患者推薦延遲手術(shù)至球囊擴(kuò)張術(shù)后14天；（推薦級(jí)別 I 證據(jù)級(jí)別 B）如果繼續(xù)推遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)發(fā)生缺血事件和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮在DES植入后180天進(jìn)行。對(duì)于支架術(shù)后4-6周內(nèi)需要行急診非心臟手術(shù)，推薦繼續(xù)雙抗，除非出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓的獲益圍術(shù)期心血管疾病管理慢性心力衰竭 建議維持應(yīng)用Beta受體阻滯劑和ACEI及螺內(nèi)酯至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后視情況盡早恢復(fù)。高血壓 ACC建議1、2級(jí)高

3、血壓患者，基礎(chǔ)藥物治療維持到術(shù)前，并建議術(shù)后盡早重新啟動(dòng)。3級(jí)患者是否需要因?yàn)檎{(diào)整血壓而延遲手術(shù)，應(yīng)該權(quán)衡利弊。必要時(shí)考慮使用短效藥物。圍術(shù)期心血管疾病管理瓣膜病 此病在圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。嚴(yán)重的瓣膜病患者擬行擇期手術(shù)，進(jìn)行瓣膜置換術(shù)。心律失常 （1）室性心律失常 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀性室性心律失常不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥，通常不需要干預(yù)。 新發(fā)的持續(xù)性室速建議使用抗心律失常藥 正在使用B受體阻滯劑和胺碘酮的患者繼續(xù) 推薦診斷不明確的寬QRS心動(dòng)過(guò)速為室速 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速推薦電復(fù)律 圍術(shù)期心血管疾病管理心動(dòng)過(guò)緩 圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)緩對(duì)短效的藥物治療、麻醉中食管心房起搏或清醒/

4、麻醉經(jīng)皮起搏反應(yīng)良好，一般不需要臨時(shí)起搏，即使術(shù)前出現(xiàn)無(wú)癥狀的雙束支或左束支阻滯。肺血管病和先天性心臟病 建議術(shù)前繼續(xù)使用抗肺動(dòng)脈高壓藥。圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用受體阻滯劑使用 基線正在使用B受體阻滯劑者繼續(xù) 依據(jù)臨床狀況指導(dǎo)術(shù)后用藥是合理的 術(shù)前心肌缺血危險(xiǎn)分層為中高危者，圍術(shù)期啟動(dòng) B受體阻滯劑 可能是合理的 對(duì)于有三個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素者啟動(dòng)B受體阻滯劑可能是合理的 需要在術(shù)前啟動(dòng)B受體阻滯劑者，應(yīng)盡早啟動(dòng)，以檢測(cè)安全性及耐藥性，不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天啟動(dòng)（術(shù)前30天至少7天較好） 圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用他?。ńㄗh術(shù)前用緩釋制劑，以防術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食） 擬行高危手術(shù)的患者推薦術(shù)后30天或至少1周啟動(dòng)治

5、療正在使用者繼續(xù) 圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用ACEI ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可引起麻醉中低血壓，因治療高血壓者，可以考慮術(shù)前24h停藥，以減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)。 1. 因治療左室收縮功能障礙臨床穩(wěn)定者繼續(xù) 2. 擬行高危手術(shù)合并左室收縮功能穩(wěn)定者障礙繼續(xù) 3. 擬行中低危手術(shù)合并左室收縮功能穩(wěn)定者障礙繼續(xù) 4. 因治療高血壓者停止使用圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用CCB 二氫吡啶類 不直接影響心率，非二氫吡啶類地爾硫卓和維拉帕米可減慢心率。 圍術(shù)期避免使用短效二氫吡啶類如硝苯地平 1. 因治療變異性心絞痛者，繼續(xù) 2. 有B阻滯劑禁忌癥者，需要減慢心率者地爾硫卓 圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用阿司匹林 小型或者內(nèi)鏡手

6、術(shù)者繼續(xù) 圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用抗凝藥物 INR值小于1.5,可以保證手術(shù)安全；但是對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，如房顫、機(jī)械瓣/生物瓣、二尖瓣修復(fù)術(shù)后三個(gè)月、三個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的靜脈血栓，停用華法林是有害的?，F(xiàn)在對(duì)這類患者普遍使用橋聯(lián)抗凝，即靜注或皮下使用普通肝素或治療劑量的低分子肝素替代長(zhǎng)效抗凝藥。橋聯(lián)抗凝方案 術(shù)前5天停用華法林； 華法林停藥兩天后開(kāi)始每天一次LMWH預(yù)防性治療或者靜注UFH。 LMWH至少在術(shù)前12h完成最后一次注射或者術(shù)前4小時(shí)最后一次使用肝素 根據(jù)凝血功能術(shù)后1-2天（至少12h）恢復(fù)術(shù)前劑量的LMWH 或UFH。術(shù)后1-2天連續(xù)口服抗凝藥。 繼續(xù) 使用LMWH 或UFH直至INR恢復(fù)到治療范圍。 圍術(shù)期心血管藥物應(yīng)用美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南（正在使用抗凝治療） 術(shù)前5天停藥 凝血功能允許，術(shù)