重型肝炎內(nèi)科治療課件

1、肝衰竭治療肝衰竭治療肝衰竭治療方法內(nèi)科保守治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植術(shù)肝衰竭治療方法內(nèi)科保守治療臨床問題？病因肝損害程度的評判治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵其他應(yīng)考慮的問題（護肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）臨床問題？病因肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化其他器官功能衰竭相對簡單 - 心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭與其他器官功能病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物

2、（細菌、螺旋體）代謝性疾?。ǜ味範詈俗冃裕┧幬?、化學(xué)制劑、酒精、自免肝生物堿（蛇膽、魚膽），血管性寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝病毒（肝炎病毒、其他病毒）不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型急性、慢加急性酒精性肝損害慢加急性自身免疫性肝損害慢加急性代謝異常（肝豆狀核變性、糖代謝缺陷）慢加急性藥物急性急性妊娠脂肪肝急性不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒肝損害程度的評判病情發(fā)展趨勢的估計肝損害程度的評判黃疸前期上升期平臺期下降期 終末期(死亡/移植)ALTTBil黃疸前期上升期平臺期下降期 終末期(死亡/移植)ALTTB嚴重程度的估計并預(yù)測可能的走勢臨床癥狀的持續(xù)存在

3、黃疸的深淺及上升的速度 凝血酶原時間的長短 并發(fā)癥的多少、順序及影響因素 其他觀察項目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇 ）嚴重程度的估計并預(yù)測可能的走勢臨床癥狀的持續(xù)存在 嚴重程度的估計并預(yù)測可能的走勢終末期肝病模型（MELD，Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8ln膽紅素（mg/dl） +11.2ln凝血酶原時間的國際標準化比值 (INR) +9.6ln 肌酐（mg/dl） +6.4(病因：膽汁性或酒精性為0;其它為 1) 嚴重程度的估計并預(yù)測可能的走勢終末期肝病模型（MELD，重型病毒性肝炎病死率 20MELD30為 40 30MEL

4、D40為 75 MELD40為 95 MELD分值越高，病死率越高。 重型病毒性肝炎病死率 MELD分值在近期12周時間內(nèi)有明顯升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危險性極高 。 MELD分值在近期12周時間內(nèi)有明顯升高，且MELD分乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)得分(分) 肝性腦病(期) 總膽紅素(mol/L) 腹水最大液平(mm) 凝血酶原活動度(%) 11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040ULN 80 1040ULN腹水+單或雙側(cè)胸水10 14乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)得分肝性腦病總膽紅素(m乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)得分(分)

5、 右肝斜徑/厚度(mm) 血清肌酐（mol/L)感染(先達到為準) WBC 109/L 1斜徑110120或厚度1001.01.1ULN WBC1015或N70%80% 2斜徑100110或厚度901.11.2ULN WBC1520或N80%90%3斜徑100或厚度1.21.3ULN WBC20或N90% 4斜徑90或厚度1.3ULN 肺部有炎癥影像學(xué)改變 15乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)得分右肝斜徑血清肌酐感染(乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預(yù)后評分系統(tǒng)總分與MELD評分的結(jié)果以及統(tǒng)計學(xué)分析存活組 死亡組 t p 本評分系統(tǒng)總分 8.073.14 16.913.54 26.125

6、 0.000 MELD評分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 16乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預(yù)后評分系統(tǒng)總分與MEL重視合并癥及其他誘因 甲亢、糖尿病、結(jié)核病 、妊娠勞累、不適當?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高脂肪的飲食）、未能夠控制的感染、水電解質(zhì)失衡 、偏方、造影劑？重視合并癥及其他誘因 甲亢、糖尿病、結(jié)核病 、妊娠治 療治 療原則早期診斷，早期治療防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生積極預(yù)防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥原則早期診斷，早期治療基礎(chǔ)支持療法糖 白蛋白 凝血因子 丙種球蛋白 脂肪？ 基礎(chǔ)支持療法糖前提內(nèi)環(huán)境平衡水代謝性堿中毒低血鉀、低血鈉、低血氯 前提內(nèi)環(huán)境

7、平衡水一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔加強病情監(jiān)護高糖、低脂、適當?shù)鞍罪嬍?，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔關(guān)鍵并發(fā)癥治療細菌或真菌感染 ：最易被忽視消化道出血；最緊急肝腎綜合癥；最棘手肝性腦??；最危重的表現(xiàn)關(guān)鍵并發(fā)癥治療細菌或真菌感染 ：最易被忽視護肝治療的方法及地位眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝損害患者有一定療效，但仍然

8、缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰、還原型谷胱甘肽。肝衰竭時應(yīng)避免使用強降酶藥物，如五味子類藥物。護肝治療的方法及地位眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝損害患者有抗病毒治療的應(yīng)用及爭論 干擾素類（普通、長效），禁用！核苷類似物類藥物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！抗病毒治療的應(yīng)用及爭論 干擾素類（普通、長效），禁用?。?010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對部分重度或遷延 有重癥傾向者應(yīng)該給予抗病毒治療。 HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亞急性慢加急性和慢性肝衰竭 只要HBV DNA可檢出，均應(yīng)使用核苷(酸

9、)類藥物抗病毒治療。（2010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭: 抗病毒治療指征放寬。 應(yīng)選擇快速起效安全的核苷類藥，如： ETV、LdT 、LAM，盡量避免使用ADV。 抗病毒治療指征放寬。針對發(fā)病機制的治療促肝細胞生長素和前列腺素E1等使用乳果糖選用改善微循環(huán)藥物前列腺素E1抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）針對發(fā)病機制的治療促肝細胞生長素和前列腺素E1等免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題 免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時機。糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用 副作用明顯，“弊多利少” ？急性或亞急性重肝，可應(yīng)用地塞米松1020mg/d，療程5日左右 免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題 免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意

10、時機。胸腺肽類藥物的使用時機胸腺肽類藥物的使用時機并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等人工肝支持治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖， 腦水腫防治 脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（M

11、annitol） 每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次 腦水腫防治腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學(xué)上都無腎 臟病表現(xiàn)）少尿；24小時尿量400-500ml無尿：24小時尿量40-50ml腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學(xué)上都無腎 臟病表現(xiàn)并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF）液體負荷試驗人工肝支持治療并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵ALF的重癥監(jiān)護：感染需要監(jiān)測感染情況，一旦感染立即行抗

12、微生物治療預(yù)防性使用抗生素可能對病人有利，但缺乏證據(jù)支持ALF的重癥監(jiān)護：感染需要監(jiān)測感染情況，一旦感染立即行抗微生并發(fā)癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥并發(fā)癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，

13、或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物用三腔二囊管壓迫止血 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血內(nèi)科保守治療無效時采用急診外科手術(shù)給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血降低門脈壓力，首選生長抑素類似物人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉(zhuǎn)化等功能。早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血、失衡綜合癥、低血壓、消化道癥狀、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā)及成熟。 人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合肝移植術(shù)的問題及時機 療效肯定。費用昂貴（手術(shù)及維持）；術(shù)后有排斥反應(yīng)、肝炎復(fù)發(fā)、膽道并發(fā)癥及感染等多種問題。病例選擇應(yīng)注意:禁忌癥及其他因素。選擇手術(shù)時機重要而困難。 肝移植術(shù)的問題及時機 療效肯定。干細胞移植屬于探索階段，尚無法在臨床上廣泛應(yīng)用。干細胞移植屬于探索階段，尚無法在臨床上廣泛應(yīng)用。調(diào)免疫黃疸前期上升期平臺期下降期護肝退黃、抗病毒治療干細胞移植 終末期(死亡/移植)ALTTBil調(diào)免疫人 工 肝 支 持