重癥支原體肺炎的診斷與治療進展課件

1、重癥支原體肺炎的診斷與治療進展重癥支原體肺炎的診斷與治療進展重癥支原體肺炎的診斷與治療進展重癥支原體肺炎的診斷與治療進展重癥支原體肺炎的診斷與治療進展重癥肺炎診斷標準重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱、或體溫不升、中毒性腦病。 (1)腺病毒肺炎或其他病毒性肺炎有繼發(fā)細菌感染 者；或細菌性肺炎交叉感染病毒。 (2)呼吸極端困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺 實變體征，X線檢查示大片狀陰影者。 (3)有心力衰竭、呼吸衰竭、腦病、微循環(huán)障礙及出現(xiàn) 休克或（和)DIC任何一項者。 (4)并有膿胸、膿氣胸或(和)敗血癥、中毒性腸麻痹者。 (5)有多器官功能衰竭者。 (1)

2、、(2)項為基本條件，再加上(3)、(4)、(5)項中任何一項者，即為重癥肺炎。 2重癥肺炎診斷標準重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外，可并發(fā)心力衰竭、呼重癥MPP診斷標準目前國內(nèi)尚無兒童重癥MPP的統(tǒng)一診斷標準, 俞珍惜，劉秀云，江載芳等結(jié)合國內(nèi)兒童重癥CAP 診斷標準及小兒危重病例評分指標將符合下列標準中前3條中的任意2條和(或) 后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標準。（俞珍惜，劉秀云，江載芳.兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關(guān)因素分析.實用兒科臨床雜志，2011，26（4）：246-249）3重癥MPP診斷標準目前國內(nèi)尚無兒童重癥MPP的統(tǒng)一診斷標準,在確診MPP 基礎(chǔ)上出現(xiàn):( 1)明顯氣促

3、或心動過速判斷標準: 5歲, 呼吸頻率30次/min,心率120次/min), 伴或不伴動脈血壓下降(收縮壓9. 975 kPa)、三凹征及發(fā)紺等。( 2)有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效(持續(xù)腋溫 38. 5 或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進展), 或持續(xù)發(fā)熱時間超過10 d。4在確診MPP 基礎(chǔ)上出現(xiàn):( 1)明顯氣促或心動過速判斷標準( 3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀致密影, 占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍, 可累及單葉或多葉病變。( 4)出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。( 5)出現(xiàn)嚴重低氧血癥 pa (O2 ) 9. 46歲)患兒發(fā)生重癥MPP的概率將有所減小。有報道1-12月齡嬰

4、兒中MP致死性肺炎的病死率達66. 9%。2.大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用開始時間當晚于臨界值6. 5 d時, 應(yīng)注意發(fā)生重癥MPP 的可能。（一旦確診或疑似MPP時, 盡早應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物必然 優(yōu)于延遲用藥）。3.CRP 36. 0 m g/L4.ESR 47. 6 mm/1h5.LDH 250 IU/L71.年齡增大( 9. 46歲)患兒發(fā)生重癥MPP的概率將 LDH 存在于不同組織器官的細胞內(nèi), 其活性均高于 血清的千倍以上, 少量細胞壞死所釋放的LDH 也能引起 血清LDH 活性明顯升高, 因而具有較高的靈敏度。但因 為多種組織器官存在LDH, 所以其總活力的升高缺乏特 異性, 限制了其臨床應(yīng)

5、用。盡管這樣, 血清LDH 仍可提 示肺組織的損害程度, 因為肺組織中存在LDH 同工酶, 當肺組織受損時血清LDH 可明顯升高。8 LDH 存在于不同組織器官的細胞內(nèi), 其活性均高于8FIB 和D-二聚體也可能是重癥MPP 的相關(guān)因素FIB主要由肝臟合成,也是一種應(yīng)激性蛋白, 其增高往往是非特異性的, 在機體受傷或有炎癥時其血漿水平可成倍提高, 但當患兒合并低蛋白血癥或纖溶亢進時, 則可出現(xiàn)不增甚至下降, 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析也未能成為獨立相關(guān)因素, 但重癥組FIB 和D-二聚體水平較對照組明顯升高, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁侵匕YMPP 的相關(guān)因素。9FIB 和D-二聚體也可能是重癥MPP 的相關(guān)

6、因素FIB主要MPP 患兒D-二聚體增高的原因： 1.D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物的最小片段，是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，可以提示活動性纖溶的存在，是直接反應(yīng)凝血酶和纖溶酶生成的理想指標。 2.當MPP病情嚴重時，局部出現(xiàn)缺氧、缺血和酸中毒,，加上病原體及其毒素的直接侵犯, 使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷，膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝狀態(tài)，從而形成微血栓，同時機體內(nèi)的纖溶、激肽和補體系統(tǒng)也相繼被激活，在FIB 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后纖維蛋白交聯(lián)和交聯(lián)纖維蛋白降解的過程中可出現(xiàn)D-二聚體水平升高。因此D-二聚體水平升高可反映MPP的嚴重程度。10MPP 患兒D-二聚體增高的原因： 1.D-二聚體是纖維

7、發(fā)病機制陳志敏等分析認為MPP的發(fā)病機制：(陳志敏等.肺炎支原體肺炎的再認識-從發(fā)病機制到臨床治療的探討.中國實用兒科雜志2012，27(4 ):253-256) 1.上皮細胞吸附及直接損害。一般認為MP不侵入上皮細胞，主要依靠其頂端的特殊結(jié)構(gòu)尤其是P1黏附蛋白及呼吸道上皮細胞表面的各種受體結(jié)合，牢固吸附于宿主細 胞表面，逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細胞的吞噬。附著能力越強、致病性越強。11發(fā)病機制陳志敏等分析認為MPP的發(fā)病機制：(陳志敏等.肺炎支MP可分泌細胞毒素直接損傷宿主細胞。2006 年Kannan 等首次報道MP 相關(guān)致病因子MPN372，其N末端含有ADP-核糖基化氨基酸序列，它

8、的結(jié)構(gòu)及百日咳毒素的S1亞單位類似，命名為社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征（CARDS）毒素12MP可分泌細胞毒素直接損傷宿主細胞。2006 年Kannan2.支原體血癥 Daxboeck等對29例MP感染致CAP患兒的血清 進行實時PCR技術(shù)及常規(guī)PCR技術(shù)的檢測研究顯示，實時PCR檢出15例陽性（52），說明支原體血癥客觀存在。 隨后的一些研究發(fā)現(xiàn)MP可侵入肺外組織，因而推測在某些個體，MP可能直接穿過受損的上皮細胞間隙進入血液，并隨血流被動轉(zhuǎn)運到遠處器官引起肺外表現(xiàn)。132.支原體血癥133.免疫損傷機制MP誘發(fā)的免疫反應(yīng)復(fù)雜，涉及面廣，可能通過細胞免疫、體液免疫及各種免疫細胞及細胞因子產(chǎn)生免疫

9、損傷，具體機制目前尚不明確。MP抗原及人體多種組織器官存在部分相同抗原，在感染過程中可出現(xiàn)腦、肺、肝、腎、紅細胞膜、心肌細胞等的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，并激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損害并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。143.免疫損傷機制14MPP肺外損傷的機制MP如何引發(fā)各種肺外表現(xiàn)的機制不明，但可以明確的是，所有肺外表現(xiàn)的發(fā)病機制不可能用單一的病因解釋?？赡艽嬖谌龡l途徑：細胞因子，免疫調(diào)節(jié)以及血管閉塞。 15MPP肺外損傷的機制MP如何引發(fā)各種肺外表現(xiàn)的機制不明，但可在此基礎(chǔ)上，可將MP引起的肺外表現(xiàn)分為三類：第一類為直接侵入、局部誘導(dǎo)產(chǎn)生細胞因子為基礎(chǔ)的直接型；第二類為免疫調(diào)節(jié)如自身免疫、變態(tài)

10、反應(yīng)等為基礎(chǔ)的間接型；第三類為血管起源的（血管炎或血栓形成，有或無全身性高凝狀態(tài)）免疫紊亂為基礎(chǔ)的血管閉塞型。16在此基礎(chǔ)上，可將MP引起的肺外表現(xiàn)分為三類：16MP可通過誘導(dǎo)產(chǎn)生TNF-和IL-8等細胞因子造成血管壁的損害，引起局部的血管炎或血栓性的血管閉塞（直接型發(fā)病機制），也可通過免疫調(diào)節(jié)，如活化的補體和纖維蛋白-D二聚體等作用造成全身性的高凝狀態(tài)，最終出現(xiàn)血栓形成、血管閉塞（間接型發(fā)病機制）17MP可通過誘導(dǎo)產(chǎn)生TNF-和IL-8等細胞因子造成血管壁的治療抗微生物治療體外對MP有抑菌作用的抗生素有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類及喹諾酮類。目前兒童MP肺炎的抗生素治療仍以大環(huán)內(nèi)酯類藥物

11、為主。阿奇霉素具有抗菌譜更廣、耐受性及依從性更好等特點，已成為臨床MP感染的第一選擇。但阿奇霉素在細胞內(nèi)的水平高，在細胞外的水平甚微。同時高熱患兒可能存在支原體血癥，而紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，因此是否應(yīng)首選紅霉素？18治療抗微生物治療18支原體血癥的發(fā)生率及臨床意義仍有待進一步評估，臨床研究顯示，紅霉素及阿奇霉素在治療MP肺炎的療效尤其是發(fā)熱病程方面并不存在差異。19支原體血癥的發(fā)生率及臨床意義仍有待進一步評估，臨床研究顯示，MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性問題為克服MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性，研究人員通過對紅霉素及其衍生物進行結(jié)構(gòu)改造獲得了第三代對耐藥菌有效的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如酮內(nèi)酯類的泰

12、利霉素、噻霉素但目前尚沒有兒童應(yīng)用的研究報道。20MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性問題為克服MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性，MP耐藥患兒的治療雖然較為困難，但多數(shù)患兒僅表現(xiàn)熱程延長，即使不換藥，發(fā)熱也大多逐漸消退。這可能及MP感染的自限性有關(guān)，同時大環(huán)內(nèi)酯類有減輕機體免疫炎癥反應(yīng)的可能。因而在目前無替代藥物的情況下，大環(huán)內(nèi)酯類仍然是MP感染的主要治療藥物，對難治性MP肺炎尤其應(yīng)注意足量、足療程的用藥。21MP耐藥患兒的治療雖然較為困難，但多數(shù)患兒僅表現(xiàn)熱程延長，即免疫治療 MP激發(fā)的免疫炎性反應(yīng)是MP肺炎致病機制之一，尤其是異常免疫反應(yīng)及過強炎癥反應(yīng)被認為及重癥及難治性MP肺炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。22免疫治

13、療 22糖皮質(zhì)激素是目前最有效抗炎藥物，因而對急性期發(fā)展迅速、病情嚴重的MP肺炎或肺部病變遷延、出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、肺纖維化或肺外并發(fā)癥者，理論上均有激素應(yīng)用指征。但對其適應(yīng)證、治療的時機、療程的把握很重要，目前仍缺乏高水平的循證依據(jù)。多數(shù)研究推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素常規(guī)劑量，也有作者對重癥難治性MP肺炎采用沖擊治療。23糖皮質(zhì)激素是目前最有效抗炎藥物，因而對急性期發(fā)展迅速、病情嚴靜脈用丙種球蛋白（IVIG）也可用于控制異常的免疫反應(yīng)及過強炎癥反應(yīng)，其適應(yīng)證及激素相似。24靜脈用丙種球蛋白（IVIG）也可用于控制異常的免疫反應(yīng)及過強支氣管鏡檢查及介入或灌洗治療由于MP肺炎患兒支氣管黏膜常粗糙腫脹、管腔開口炎性狹窄甚至閉塞、管腔內(nèi)黏液栓阻塞，多數(shù)患兒有段支氣管通氣不暢，并造成肺不張。支氣管鏡下灌洗治療可有效