重癥社區(qū)獲得性肺炎-hxg課件

1、重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷治療現(xiàn)況重癥社區(qū)獲得性肺炎內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)病原學(xué)及其診斷經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)定義社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 定義社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pCAP與HAP的區(qū)別CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部感染性炎癥HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部感染性炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1CAP與HAP的區(qū)別CAP： 住

2、院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的 CAP臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 CAP臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼CAP臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要CAP臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加病情嚴(yán)重性的評估各國指南1.

3、1ATS指南2001(1) 主要標(biāo)準(zhǔn): 需要機(jī)械通氣48h 內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大50%膿毒性休克急性腎功能損害病情嚴(yán)重性的評估各國指南1.1ATS指南2001(1) 病情嚴(yán)重性的評估各國指南1.2ATS指南2001(2)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30 次/m inPaO 2/FiO2250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓90mmHg舒張壓7mmol/L呼吸頻率30次/分低血壓（收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg）以上五項(xiàng)各1分，2分視為重癥肺炎 病情嚴(yán)重性的評估各國指南2BTS指南2004：CURB收入ICU重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（1條） 需有創(chuàng)機(jī)械通氣 有膿毒癥、休克，需要血管活性藥次要標(biāo)準(zhǔn)（ 3條） 呼吸

4、頻率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺葉浸潤，24-48小時(shí)病變范圍擴(kuò)大50% 意識障礙定向力差 氮質(zhì)血癥（BUN水平20mg/dL） 白細(xì)胞減少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （Pt100，000/mm3） 低體溫（T36C） 低血壓：需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇收入ICU重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（1條）流行病學(xué)美國每年有560 萬人感染CAP住院患者平均病死率高達(dá)12%占各類死亡原因的第4 位英國每年約有25 萬成人診斷為CAP8 .5萬例患者需住院治療病死率達(dá)6 %15 %流行病學(xué)重癥CAP的流行病學(xué)發(fā)病率：資料不多Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU的病

5、人占10%Torres（1996-1998）（包括2個(gè)冬季）達(dá)16%。其他作者的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率分別為3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP發(fā)病率，約20%需要住院和10%的病人需要ICU治療的資料估算，重癥CAP的發(fā)生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎的發(fā)病率達(dá)30/1000人/年，重癥CAP的發(fā)病率為6/10，000/年。重癥CAP的流行病學(xué)發(fā)病率：資料不多重癥CAP的流行病學(xué)基礎(chǔ)疾?。鹤疃嗟氖荂OPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。大約有1/3的重癥CAP病人既往健康。重癥CAP的流行病學(xué)基礎(chǔ)疾?。簝?nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)病原學(xué)

6、及其診斷經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)呼吸道感染是臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及病原流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn) 狀變 遷我國人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn)非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高細(xì)菌耐藥率逐年增加呼吸道感染是臨床最常見的感染之一現(xiàn) 狀變 遷我國人口結(jié)構(gòu)CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，SARS、禽流感細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP、肺克、MRS

7、A) CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化中國成人CAP病原監(jiān)測資料總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌17中國成人CAP病原監(jiān)測資料總共入選 665例病人，11.5%常見的CAP致病菌青壯年，無基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌18常見的CAP致病菌青壯年，無基礎(chǔ)疾病：18老年人、有基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓?/p>

8、流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌老年人、有基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓恍枰CU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌混合感染（厭氧菌）呼吸道病毒不需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌軍團(tuán)菌呼吸道病毒需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌CAP致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達(dá)50以每年5的速度增長細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度Ba. P, et al. JAC, 2002, 49: 31-4

9、0CAP致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成耐藥性產(chǎn)生的原因 抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因 抗生素使用過于廣泛 使用不敏感的抗生素 劑量錯(cuò)誤，用法不當(dāng)，療程過短耐藥性產(chǎn)生的原因 抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要細(xì)菌耐藥性日益成為威脅治療成功的因素PRSP（青霉素耐藥的肺炎鏈球菌）在全球的發(fā)生率越來越高，個(gè)別地區(qū)高達(dá)50%。中國的PRSP越來越多，趨勢顯著。在中國MRSP（紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌）已經(jīng)成為治療呼吸道感染的主要障礙。產(chǎn)ESBLs、碳青霉烯酶的肺克耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎支原體細(xì)菌耐藥性日益成為威脅治療成功的因素PRSP（青霉素耐藥的肺內(nèi)酰胺類耐藥肺炎

10、鏈球菌感染危險(xiǎn)因素年齡大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用3月內(nèi)用內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使用免疫抑制接觸過在日間護(hù)理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素Clinical Inf發(fā)生軍團(tuán)菌屬感染的危險(xiǎn)因素1. 吸煙2. 細(xì)胞免疫缺陷(例如器官移植)患者3. 腎功能/肝功能衰竭4. 糖尿病患者5. 惡性腫瘤患者26發(fā)生軍團(tuán)菌屬感染的危險(xiǎn)因素1. 吸煙26發(fā)生革蘭陰性桿菌感染的危險(xiǎn)因素居住養(yǎng)老院有心,肺基礎(chǔ)病有多種臨床合并癥近期應(yīng)用過抗生素發(fā)生革蘭陰性桿菌感染的危險(xiǎn)因素居住養(yǎng)老院某些特殊細(xì)菌的罹患

11、誘因 某些特殊細(xì)菌的罹患誘因 院外感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的危險(xiǎn)因素Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.院外感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的危險(xiǎn)因素Colodner et a某些特定情況下CAP患者易感染的病原體酗酒: 肺炎鏈球菌(包括PRSP),厭氧菌,腸道G-菌, 軍團(tuán)菌屬2. COPD/吸煙者: 肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌, 卡他莫拉菌3. 居住養(yǎng)老院: 肺炎鏈球菌,腸道G-菌,流感嗜血桿菌,金葡菌,厭氧菌,肺炎支原體4. 患流感: 金葡菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌某些特定情況下CAP患者易感染的病原體酗酒: 肺炎鏈球菌5. 接觸鳥類: 鸚鵡熱衣原體,新型隱球菌6. 疑

12、有吸入因素: 厭氧菌7. 結(jié)構(gòu)性肺病(支擴(kuò),肺囊腫,彌漫性泛細(xì)支氣管炎): 銅綠假單胞菌,洋蔥伯克霍爾德菌,金葡菌8. 近期應(yīng)用過抗生素: 耐藥肺炎鏈球菌,腸道G-菌,銅綠假單胞菌5. 接觸鳥類: 鸚鵡熱衣原體,新型隱球菌目前CAP常用檢測手段目前CAP常用檢測手段病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體

13、滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ + + +）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體Ig

14、G抗體滴度1：512或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：1024。34病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（0.05找到致病菌仍很重要調(diào)整初治方案使用特異性更高、毒性更小的抗菌素減少醫(yī)療費(fèi)用Leroy O, et al.Chest 2003, 124:11791180 明確微生物學(xué)診斷對治療和預(yù)后的影響Leroy O, et a內(nèi)容提要基本概念和流行

15、病學(xué)病原學(xué)及其診斷經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)重癥CAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時(shí)，因此，應(yīng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療高危患者可能病原體確診病原體預(yù)防用藥經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療感染病程經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗(yàn)、危險(xiǎn)因素、本地區(qū)流行病學(xué)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行抗感染治療重癥CAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時(shí)基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7240基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述Clinical Infecti

16、ous DCAP治療住院病人- 普通病房 呼吸氟喹諾酮類 （拜復(fù)樂、加替沙星、左氧沙星）; （推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） (推薦內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7241CAP治療住院病人- 普通病房Clinical InfectIDSA/ATS 2007 CAP治療住院病人ICU病房 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強(qiáng)）銅綠假單胞菌：內(nèi)酰胺類*聯(lián)合環(huán)丙或左氧內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌 氟 喹諾酮

17、CA-MRSA金葡：加用萬古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦*抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7242IDSA/ATS 2007 CAP治療住院病人ICU病房廣譜強(qiáng)效覆蓋常見病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢使氟喹諾酮類被稱為呼吸氟喹諾酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類43廣譜強(qiáng)效覆蓋常見病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢使氟喹諾酮類初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率-內(nèi)酰胺

18、類/-內(nèi)酰胺抑制劑 +大環(huán)內(nèi)酯類 77%氨基糖甘類 +其它抗生素 21%無抗假單胞活性的 3代頭孢 無抗假單胞活性的 3代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類2代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類 29%氟喹諾酮類 36%0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率-內(nèi)酰胺類/給藥時(shí)間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時(shí)內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時(shí)間百分比(%)30天死

19、亡率住院死亡率延長住院時(shí)間超過5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.一項(xiàng)對1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進(jìn)行的研究，45給藥時(shí)間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時(shí)內(nèi)即給予抗菌藥物其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 指征：重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 劑量：？療程：7天？注意嚴(yán)格控制血糖46其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 指征：重癥肺炎46經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、本地細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制

20、定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床療效+上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進(jìn)行評價(jià)47經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、本內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)48內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)48療效評價(jià)體溫，WBC，痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力療效評價(jià)體溫，WBC，痰，胸片肺部感染抗微生物化療療效評價(jià)微生物療效和臨床療效一致，但由于微生物學(xué)診斷困難，臨床療效更重要臨床療效 全身體溫、器官功能、神志、血象 局部影像學(xué)、膿痰、血?dú)?、肺順?yīng)性、 氣道阻力影像學(xué)是

21、重要指標(biāo)，但非唯一指標(biāo)肺部感染抗微生物化療療效評價(jià)微生物療效和臨床療效一致，但由于治療評價(jià)：1，2，3，7 days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加治療評價(jià)：1，2，3，7 days接受了起始正確抗生素治療的Fein Feinsilver：抗生素治療失敗的肺炎分類吸收緩慢肺炎無反應(yīng)肺炎進(jìn)行性肺炎Fein Feinsilver：抗生素治療失敗的肺炎分類吸概念上的統(tǒng)一進(jìn)展性肺炎：短期，24 48 h無反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，37

22、d不吸收肺炎：影像學(xué)的改變。2 4 W概念上的統(tǒng)一進(jìn)展性肺炎：短期，24 48 h治療失敗的胸部影像學(xué)改變61%是無反應(yīng)肺炎39%是進(jìn)展性肺炎治療失敗最主要的原因是感染治療失敗的胸部影像學(xué)改變抗生素治療失敗的預(yù)后10-25%CAP對抗生素治療無效10%危及生命盡管抗生素治療,死亡率仍為4-14%抗生素治療失敗的預(yù)后10-25%CAP對抗生素治療無效治療反應(yīng)差抗生素選擇非感染疾病少見病原菌并發(fā)癥治療反應(yīng)差抗生素選擇非感染疾病少見病原菌并發(fā)癥常見的耐藥菌PR肺鏈MDR 流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌 其他耐藥的G-菌MRSA常見的耐藥菌PR肺鏈少見病原菌少見病原菌抗生素治療失敗肺炎的原因感染因素( 40

23、%):耐藥病原體肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團(tuán)菌少見病原體:結(jié)核分支桿菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎非感染因素( 15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明 ( 45%)抗生素治療失敗肺炎的原因感染因素( 40%):非感染因素(繼發(fā)于支氣管內(nèi)病變或無阻塞性肺炎、葉不張乳腺或結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移, 腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移或黑色素瘤支氣管源性癌 類癌 60繼發(fā)于支氣管內(nèi)病變或無阻塞性肺炎、葉不張乳腺或結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移, 處理時(shí)機(jī)抗生素治療24h 臨床惡化抗生素治療72h 臨床情況不穩(wěn)抗生素治療7天出現(xiàn)無法解釋的治療反應(yīng)緩慢處理時(shí)機(jī)抗生素治療24h 臨床惡化無反應(yīng)CAP的病因

24、和類型無改善早期（治療72h） ：耐藥 肺炎旁滲液/膿胸 醫(yī)院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、藥物熱無反應(yīng)CAP的病因和類型無改善無反應(yīng)CAP的病因和類型惡化或進(jìn)展早期（治療72h） ：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病無反應(yīng)CAP的病因和類型惡化或進(jìn)展解決治療失敗的程序?qū)ふ疑僖娀蛞鸹旌匣蚨馗腥镜哪退幘尾扛腥静≡钜魇茏枘M肺炎的非感染疾病解決治療失敗的程序?qū)ふ疑僖娀蛞鸹旌匣蚨馗腥镜哪退幘鷮Σ呱壷委?診斷試驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變對策升級治療 對不吸收肺炎的挑戰(zhàn)The challengeof nonresolving pneumonia關(guān)鍵是要認(rèn)識影像學(xué)吸收的規(guī)律66對不吸收肺炎的挑戰(zhàn)The challengeof nonre影響胸片吸收因素宿主微生物影響胸片吸收因素肺炎完全吸收時(shí)間2周50%4周66.7%其它研究完全吸收時(shí)間2周僅12.5%4周達(dá) 41%肺炎完全吸收時(shí)間2周50%肺炎吸收預(yù)計(jì)時(shí)間 VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2003 / POSTG