阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS-)的麻醉處理課件

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS )的麻醉處理免費(fèi)醫(yī)生咨詢： :/12320bst阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS )的麻醉處理一OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome , OSAHS ) ) 是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。 一OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(oOSAHS 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組2002 年的OSAHS 診治指南: 即患者在一夜(7

2、h) 睡眠中,發(fā)生呼吸暫停及低通氣的總次數(shù)超過(guò)30 次或平均每小時(shí)(睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)apnea-hypopnea index AHI)超過(guò)5次以上即診斷為OSAHS。 呼吸暫停是指口和鼻氣流停止至少 10 s以上; 呼吸氣流降低超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的 50%以上, 并伴有 4%氧飽和度下降者, 稱為低通氣。 OSAHS 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組20 1999 年美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)公布了 OSAHS 新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為 AHI 5 15 為輕度;1630 為中度;大于 30 為重度。 1999 年美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)公布了 OSAHS 新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)二OSAHS的并發(fā)癥OSAHS 是一種常見(jiàn)病

3、和多發(fā)病,又是可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器，對(duì)人體健康造成嚴(yán)重危害的臨床綜合征?；颊咚咧蟹磸?fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂, 是缺血性腦血管病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSAHS患者血纖維蛋白原（Fg）明顯升高, 表明其凝血功能亢進(jìn), Fg是缺血性腦卒中和冠狀動(dòng)脈血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；反復(fù)發(fā)作的低氧、高碳酸血癥, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡, 兒茶酚胺、腎素血管緊張素、內(nèi)皮素分泌增加, 微血管收縮, 內(nèi)分泌功能紊亂及血液動(dòng)力學(xué)改變, 微循環(huán)異常等可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害。 二OSAHS的并發(fā)癥OSAHS 是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病,又是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣

4、綜合征(OSAHS_)的麻醉處理課件并發(fā)癥高血壓已有許多流行病學(xué)研究表明OSAHS與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性。至少30%的高血壓患者合并OSAHS, 45% 48%的OSAHS患者伴有高血壓。并發(fā)癥高血壓已有許多流行病學(xué)研究表明OSAHS與高血壓具有冠心病OSAHS與冠心病也具有較強(qiáng)的相關(guān)性。Koehler研究證實(shí), 74 例冠狀動(dòng)脈造影顯示有單支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄的冠心病患者, 均行全夜多導(dǎo)睡眠圖檢查 (polysomnograply，PSG)證實(shí)35%合并有OSAHS.并發(fā)癥冠心病OSAHS與冠心病也具有較強(qiáng)的相關(guān)性。Koehler并發(fā)癥心率及心律失常 睡眠呼吸障礙時(shí)多數(shù)患者心率及心律會(huì)發(fā)生

5、變化, 主要表現(xiàn)為心律的周期性改變, 呼吸暫停時(shí)心動(dòng)過(guò)緩, 隨后由于呼吸暫停后過(guò)度通氣而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速時(shí)間長(zhǎng)短與呼吸暫停時(shí)間有關(guān),一般在10 60 s之間。 患者睡眠時(shí)有較大的心率變異性。80%患者有明顯的心動(dòng)過(guò)速, 室性異位搏動(dòng)發(fā)生率達(dá) 57% 74%, 二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為 10%以上。室性異位搏動(dòng)與動(dòng)脈SaO2有明顯相關(guān), SaO2 60%時(shí)室性早搏無(wú)明顯增加, SaO2 3 hours) and general anesthesia(vs. or spinal).Emergency surgery.Underlying chronic pulmonary dise

6、ase or symptoms ofrespiratory infection.Smoking.Age 60 years.Obesity.Presence of obstructive sleep apnea(OSA)Poor exercise tolerance or poor general health status.肺部并發(fā)癥The risk factors for PPCsDiabetes mellitusThe diabetic patient who needs elective surgery should be carefully assessed preoperativel

7、y for symptoms and signs of peripheral vascular, cerebrovascular and coronary disease. Co-existing pathologies must be identified and carefully managed perioperatively.Diabetics have a higher incidence of death after MI, Myocardial ischemia or infarction may be clinically “silent” if the diabetic ha

8、s autonomic neuropathy. Adequate control of blood glucose concentration (3min）。 5) 盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。 6) 在輕度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。4) 在氣道處理開(kāi)始前進(jìn)行充分面罩吸氧（3min）。 7) 能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管。8) 顯露不佳者，采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管，也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。 9) 在困難氣道處理的整個(gè)過(guò)程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人的脈搏血氧

9、飽和度變化，當(dāng)其降至 90時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。7) 能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管。10）反復(fù)數(shù)次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，。要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，通氣和氧合是最主要的目的，同時(shí)要有微創(chuàng)意識(shí)。插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合。反復(fù)數(shù)次失敗后要學(xué)會(huì)放棄，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。10）反復(fù)數(shù)次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的管理OSAHS患者由

10、于反復(fù)的通氣不足，導(dǎo)致循環(huán)阻力增加，多數(shù)有高血壓和/或缺血性心肌病IHD(ischemic heart disease) ，病人循環(huán)代償功能降低。UPPP手術(shù)刺激較大，患者術(shù)中常出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。曾有術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象的報(bào)道，因此，術(shù)中適當(dāng)加深麻醉深度及行控制性降壓，既減少了術(shù)中出血，又能保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免心肌缺血的發(fā)生，取得了良好的效果。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的管理OSAHS患者由于反復(fù)的通氣不足，導(dǎo)致循術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的管理術(shù)畢清醒過(guò)程也是OSAHS患者呼吸意外的易發(fā)階段。術(shù)后患者蘇醒早期,意識(shí)未完全恢復(fù),肌肉張力也未恢復(fù),多數(shù)患者對(duì)插管不能耐受,出現(xiàn)煩躁、掙扎等癥狀,以致于因患者

11、掙扎而拔管,此時(shí)拔管后患者因上呼吸道肌肉張力低下,咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止。應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征,要求生命體征穩(wěn)定,肌張力完全恢復(fù),有足夠的通氣量和最大的吸氣峰壓,同時(shí)做好面罩吸氧及再插管準(zhǔn)備。專家建議UPPP術(shù)后拔管的指征為：意識(shí)完全清楚,能按指令舉臂,抬頭 5s ,吸空氣 10min ,SpO2 90 % ,徹底吸凈氣管、口咽和鼻腔分泌物,拔管。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的管理術(shù)畢清醒過(guò)程也是OSAHS患者呼吸意外Postoperative analgesiaThe management of postoperative analgesia in the patient with OSA is e

12、xtremely challenging for the clinician caring for these patients. Although common sense dictates that we should minimize postoperative use of opioids and sedative while maximizing the utilization of non-opioid agents and regional analgesic techniques, there is little randomized data to support these

13、 notions. Nevertheless, patients with OSA who undergo surgical procedures should receive regional analgesia and non-opioid agents (eg, NSAIDs, tramadol) if there are no contraindications for their use. Further studies are needed to examine the different analgesic regimens on OSA patient outcomes. Po

14、stoperative analgesiaThe manAccording to the ASA guidelines, the use of systemic opioids should be minimized to reduce the likelihood of adverse outcomes in patients at increased perioperative risk from OSA. According to the ASA guidelineThe postoperative administration of opioids has been alleged t

15、o be associated with an increased risk for respiratory depression and even deathand the studies reviewed do suggest that opioids should be used, if at all, with great caution in the postoperative period in OSA patients.The postoperative administratiIn light of the ASA recommendations, the use of non

16、-opioid analgesics is likely to gain popularity Tramadol is a synthetic analogue of codeine which exhibits a central analgesic activity with a low affinity for opioid receptors. Although tramadol has some selectivity for mu receptors, this activity within the central nervous system is quite low; that is, 6000 times lower than that of morphine. Tramadol provides analgesia presumably through inhibition of norepinephrine and serotonin reuptake. with a maximum dose of 400 mg/dayIn light of the ASA recommendaNonsteroidal anti-