靜脈麻醉與TCI【麻醉科】-課件

1、靜脈麻醉與TCI靜脈麻醉與TCI使用TCI“使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標(biāo)準(zhǔn)揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡(jiǎn)單”？所有靜脈藥物都可以使用TCI嗎？TCI適合半衰期長(zhǎng)的藥物而不是半衰期短的藥物？值得商榷的幾個(gè)觀點(diǎn)2ppt課件使用TCI“使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標(biāo)準(zhǔn)揮發(fā)罐調(diào)保命、啟蒙狀態(tài)（古老的麻醉）止痛（乙醚的應(yīng)用，1846年10月16日）肌松（箭毒的應(yīng)用，1942年6月23日）安全（監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)的發(fā)展）舒適（超短效平衡麻醉）現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展歷程電腦自動(dòng)化控制3ppt課件保命、啟蒙狀態(tài)（古老的麻醉）止痛（乙醚的應(yīng)用，1846年10理想麻醉的四大要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松無應(yīng)激反應(yīng)4ppt課件理想麻

2、醉的四大要素鎮(zhèn)靜4ppt課件理想的麻醉藥品起效快半衰期短，易控制藥物代謝快，無蓄積安全性好不良反應(yīng)輕微或能夠被迅速對(duì)抗5ppt課件理想的麻醉藥品起效快5ppt課件理想的麻醉藥起效快、恢復(fù)快、可控性好鎮(zhèn)靜：丙泊酚、七氟烷鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼肌肉松馳：愛可松（需對(duì)抗劑）無 應(yīng) 急：艾司絡(luò)爾，佩爾、硝普鈉6ppt課件理想的麻醉藥起效快、恢復(fù)快、可控性好6ppt課件吸入麻醉藥的發(fā)展7ppt課件吸入麻醉藥的發(fā)展7ppt課件8ppt課件8ppt課件9ppt課件9ppt課件10ppt課件10ppt課件11ppt課件11ppt課件12ppt課件12ppt課件13ppt課件13ppt課件14ppt課件14ppt課件幾

3、種吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)（）15ppt課件幾種吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)（）15ppt課件幾種吸入麻醉藥油/氣分配系數(shù)（）示意圖16ppt課件幾種吸入麻醉藥油/氣分配系數(shù)（）示意圖16ppt課件吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值17ppt課件吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值17ppt課件不燃燒、不爆炸；在CO2吸收劑中穩(wěn)定；麻醉效價(jià)高，能同時(shí)使用高濃度氧；血/氣分配系數(shù)小，麻醉加深和減淺迅速；體內(nèi)代謝低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肺、腎功能損害；不刺激呼吸，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)；不抑制循環(huán)功能；不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常；能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇；惡心嘔吐發(fā)生率低不致畸

4、、不致癌、不污染環(huán)境。理想的吸入麻醉藥第一節(jié)18ppt課件不燃燒、不爆炸；理想的吸入麻醉藥第一節(jié)18ppt課件常用吸入麻醉藥的主要優(yōu)缺點(diǎn)的比較19ppt課件常用吸入麻醉藥的主要優(yōu)缺點(diǎn)的比較19ppt課件水合氯醛環(huán)己巴比妥鈉硫噴妥鈉普爾安羥丁酸鈉嗎啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮靜脈麻醉藥的發(fā)展20ppt課件水合氯醛環(huán)己巴比妥鈉硫噴妥鈉普爾安羥丁酸鈉嗎啡芬太尼丙泊酚明靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速病人舒適無誘導(dǎo)期興奮和躁動(dòng)術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控蘇醒期可預(yù)測(cè)蘇醒平穩(wěn)蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低對(duì)手術(shù)室環(huán)境無污染21ppt課件靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速21ppt

5、課件靜脈麻醉的缺點(diǎn)蘇醒過程比較被動(dòng) 影響蘇醒速度的因素：靜脈麻醉藥的半衰期越短，清醒越快；麻醉時(shí)間越長(zhǎng)、總量越大，蘇醒越慢；影響靜脈麻醉藥的代謝和排泄的因素（肝功能、腎功能、低體溫22ppt課件靜脈麻醉的缺點(diǎn)蘇醒過程比較被動(dòng)22ppt課件常用靜脈麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)的比較23ppt課件常用靜脈麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)的比較23ppt課件手術(shù)室環(huán)境及大氣污染無污染環(huán)境污染與血/氣分配系數(shù)有關(guān)差可控性需要特殊揮發(fā)罐簡(jiǎn)單設(shè)備要求有無呼吸道刺激作用吸入麻醉靜脈麻醉吸入、靜脈麻醉的比較24ppt課件手術(shù)室環(huán)境及大氣污染無污染環(huán)境污染與血/氣分配系數(shù)有關(guān)差可控筒箭毒堿管箭毒堿加拉碘銨十甲溴銨琥珀膽堿阿庫氯銨泮庫溴銨維庫溴

6、銨哌庫溴銨阿曲庫銨杜什氯銨羅庫溴銨順式阿曲庫銨瑞庫溴銨25ppt課件筒箭毒堿管箭毒堿加拉碘銨十甲溴銨琥珀膽堿阿庫氯銨泮庫溴銨維庫相關(guān)觀念的更新老觀念：一次給藥的半衰期新概念：持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期；時(shí)量相關(guān)半衰期輸注即時(shí)半衰期。第二節(jié)26ppt課件相關(guān)觀念的更新第二節(jié)26ppt課件27ppt課件27ppt課件28ppt課件28ppt課件29ppt課件29ppt課件30ppt課件30ppt課件31ppt課件31ppt課件32ppt課件32ppt課件33ppt課件33ppt課件34ppt課件34ppt課件持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期（context-sensitive half time,t1/2CS）

7、35ppt課件持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期35ppt課件持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期（context-sensitive half time,t1/2CS）36ppt課件持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期36ppt課件選擇原則：起效快、恢復(fù)快、可控性好鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇37ppt課件選擇原則：起效快、恢復(fù)快、可控性好鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙選擇原則：起效快、恢復(fù)快、可控性好、價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、

8、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇38ppt課件選擇原則：起效快、恢復(fù)快、可控性好、價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉靜脈復(fù)合麻醉（全憑靜脈麻醉，total intravenous anesthesia, TIVA)第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇39ppt課件鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷靜傳統(tǒng)靜脈給藥方法（人工推注、微量注射泵持續(xù)推注）的缺陷：個(gè)體差異性較大；手術(shù)中外科刺

9、激強(qiáng)度不斷變化；靜脈麻醉藥易在體內(nèi)蓄積；第二節(jié)40ppt課件傳統(tǒng)靜脈給藥方法（人工推注、微量注射泵持續(xù)推注）的缺陷：第二單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度不易維持麻醉藥的有效濃度重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大02468101214020406080100120140時(shí)間(min)濃度(ug/ml)41ppt課件單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度不易維持麻醉藥的有效濃度持續(xù)靜脈注射單次+ 持續(xù)靜脈給藥持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4-5個(gè)半衰期。隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度。效應(yīng)室濃度42ppt課件持續(xù)靜脈注射單次+ 持續(xù)靜

10、脈給藥持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET （bolus-elimination-transfer）。 1980年Schwilder報(bào)告使用computerized pharmacokinetic model-driven continuous infusion devices；用于二室模型的藥物（如依托咪酯）。1983年Schutter采用BET方法以計(jì)算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉computer-assisted total intravenous anesthesia（CATIA）。1985年Alvis設(shè)計(jì)了較為完整的computer-as

11、sisted continuous infusion system（CACI）微機(jī)控制輸液泵系統(tǒng)，并將靶控三室模型的藥物技術(shù)用于冠脈手術(shù)麻醉的誘導(dǎo)與維持。1988年Shafer改進(jìn)了數(shù)學(xué)計(jì)算模式，使軟件更加簡(jiǎn)單和易操作。1990年Diprifusor研制成功。1997年，統(tǒng)一名稱為target-controlled infusion （TCI） 靶控輸注。TCI的發(fā)展43ppt課件1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET 輸注技術(shù)的發(fā)展計(jì)算程序輸注泵效應(yīng)濃度其他體征EEG信號(hào)患者靶濃度麻醉醫(yī)師44ppt課件輸注技術(shù)的發(fā)展計(jì)算程序輸注泵效應(yīng)濃度其他體征EEG信號(hào)患者靶經(jīng)驗(yàn)式管理

12、借助儀器設(shè)備（麻醉深度監(jiān)測(cè)）開放式電腦反饋系統(tǒng)（TCI）閉環(huán)式電腦反饋系統(tǒng) 麻醉模式的發(fā)展45ppt課件經(jīng)驗(yàn)式管理麻醉模式的發(fā)展45ppt課件特點(diǎn)：計(jì)算機(jī)程序化控制靜脈麻醉藥的輸注定義：具有TCI功能的注射泵將根據(jù)嵌入的相應(yīng)群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和醫(yī)師所要求的血藥（或效應(yīng)室）濃度，自動(dòng)實(shí)施注射速度不斷變化的輸注方案，使血藥濃度（或效應(yīng)室濃度）盡快達(dá)到預(yù)計(jì)的濃度并維持之。局限性：目前只限于快速短效且無蓄積作用，即起效時(shí)間（onset time）、清除半衰期和t1/2CS都很短的藥物。如丙泊酚、瑞芬太尼等。TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動(dòng)化的發(fā)展方向。靶濃度控制輸注(TCI)的臨床應(yīng)用46ppt課

13、件特點(diǎn)：計(jì)算機(jī)程序化控制靜脈麻醉藥的輸注靶濃度控制輸注(TCI效應(yīng)部位平衡時(shí)間：藥物在血液與效應(yīng)部位（腦） 達(dá)到平衡所需的時(shí)間 Ke0 藥物在血液與效應(yīng)部位達(dá)到平衡 的速率常數(shù) t1/2Ke0 指藥物在血液和效應(yīng)部位達(dá)到 50%平衡時(shí)所需的時(shí)間47ppt課件效應(yīng)部位平衡時(shí)間：藥物在血液與效應(yīng)部位（腦）47ppt課件Ke0與效應(yīng)室濃度的變化單次注射t1/2Ke0 = 1 mint1/2Ke0 = 5 mint1/2Ke0 = 10 min紅線為血漿藥物濃度黃線為效應(yīng)室藥物濃度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血藥濃度幾乎在瞬間達(dá)到峰值，然后平穩(wěn)下降；效應(yīng)部位的藥物濃度逐漸增加，直至與

14、下降中的血藥濃度相等，之后效應(yīng)部位也開始下降。48ppt課件Ke0與效應(yīng)室濃度的變化單次注射t1/2Ke0 = 1 Ke0與效應(yīng)室濃度的變化TCIt1/2Ke0 = 10mint1/2Ke0 = 5mint1/2Ke0 = 1min可以看出，不管Ke0的值是多少，均可維持穩(wěn)定的血藥濃度，隨意調(diào)節(jié)麻醉深度，并保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡。紅線為血漿藥物濃度黃線為效應(yīng)室藥物濃度49ppt課件Ke0與效應(yīng)室濃度的變化TCIt1/2Ke0 = 10mi靶濃度控制輸注(TCI)第二節(jié)50ppt課件靶濃度控制輸注(TCI)第二節(jié)50ppt課件幾種常見的TCI注射泵51ppt課件幾種常見的TCI注射泵51

15、ppt課件52ppt課件52ppt課件53ppt課件53ppt課件54ppt課件54ppt課件55ppt課件55ppt課件56ppt課件56ppt課件靶控輸注的分類血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室濃度為靶濃度，起效快，但是血藥濃度的高峰可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)。t1/2keo大，宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。57ppt課件靶控輸注的分類血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢(shì)？麻醉誘導(dǎo)更加迅速，利用TCI可以迅速達(dá)到靶濃度，節(jié)省誘導(dǎo)的時(shí)間。麻醉深度易于控制：可根據(jù)臨床所需和病人對(duì)藥物的反應(yīng)，及時(shí)高速靶部位濃度，以適應(yīng)

16、不同手術(shù)操作的需要。麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起循環(huán)和呼吸的波動(dòng)?？梢酝ㄟ^計(jì)算機(jī)的計(jì)算預(yù)測(cè)病人清醒的時(shí)間。指導(dǎo)麻醉停藥時(shí)機(jī)。使用方便，操作簡(jiǎn)單：不用再計(jì)算藥物劑量，用藥方案由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算并執(zhí)行。從麻醉誘導(dǎo)到維持連續(xù)控制。使麻醉醫(yī)生將更多的精力用于監(jiān)測(cè)病人安全等更重要的工作中。節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用。 58ppt課件與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢(shì)？麻醉誘導(dǎo)更加迅速，利用T靶控輸注的局限性TCI的藥代動(dòng)力學(xué)模型是從一組人群中取得的平均值，由于病人對(duì)藥物的代謝存在較大個(gè)體差異，實(shí)測(cè)濃度與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的選用，總的來說誤差在30%以內(nèi)，

17、就臨床麻醉的應(yīng)用來講是可以按受的。目前的TCI設(shè)計(jì)未考慮特殊群體藥代藥效動(dòng)力學(xué)的變化，如血液稀釋、低溫等。雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不同時(shí)。59ppt課件靶控輸注的局限性TCI的藥代動(dòng)力學(xué)模型是從一組人群中取得的平效應(yīng)室靶控輸注的優(yōu)勢(shì)以效應(yīng)室為目標(biāo)進(jìn)行靶控輸注起效快，以丙泊酚為例，當(dāng)以血漿為靶控目標(biāo)，丙泊酚達(dá)到95%平衡（效應(yīng)室達(dá)到95%的血藥濃度）需9min，而以效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿丙泊酚4min便可與效應(yīng)室平衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。60ppt課件效應(yīng)室靶控輸注的優(yōu)勢(shì)以效應(yīng)室為目標(biāo)進(jìn)行靶控輸注起效快，以丙泊丙泊酚TCI相關(guān)藥代學(xué)參數(shù) V1 228 mlkg-1 K10 0.119 min-1 K

18、e0 0.261 min-1 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-161ppt課件丙泊酚TCI相關(guān)藥代學(xué)參數(shù)61ppt課件輸入病人參數(shù)的范圍 年齡：16-100歲 體重：30-150公斤 藥物靶濃度：0.1-15g/ml 靶濃度如超過10g/ml， 需經(jīng)確認(rèn)后才有效 62ppt課件輸入病人參數(shù)的范圍62ppt課件麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在 3-6g/ml，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥如僅用丙泊酚麻醉，則應(yīng)增加靶濃度推薦維持用靶濃度 ASA- 3.5-5.3g/ml 心臟病人或ASA - 2.8-3.4g/ml 年齡55

19、歲 3.5g/ml 術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低TCI的實(shí)施63ppt課件麻醉維持TCI的實(shí)施63ppt課件TCI時(shí)其它藥物的使用肌松藥: 可間斷給藥, 也可靶控給藥維庫溴銨：維持靶濃度 0.15-0.3g/ml阿曲庫銨：維持靶濃度 1-2g/ml羅庫溴銨：維持靶濃度 1-2g/ml64ppt課件TCI時(shí)其它藥物的使用肌松藥:64ppt課件阿片類藥: 術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)所必需用藥, 使用方法各不相同：芬太尼： 不適于靶控輸注阿芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度400ng/ml ，蘇醒濃度100ng/ml 蘇芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度1.5ng/ml，蘇醒濃度0.25ng/ml瑞芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度4ng/ml，蘇醒

20、濃度1ng/mlTCI時(shí)其它藥物的使用65ppt課件阿片類藥:TCI時(shí)其它藥物的使用65ppt課件輔助用藥對(duì)TCI的影響藥代學(xué)影響合并輸注阿芬太尼40-80ng/ml時(shí),丙泊酚血藥濃度增加20%。丙泊酚抑制阿芬太尼氧化代謝的細(xì)胞色素P450酶，會(huì)增加阿芬太尼的血藥濃度。通過同樣的機(jī)制，丙泊酚會(huì)降低芬太尼和蘇芬太尼的代謝。66ppt課件輔助用藥對(duì)TCI的影響藥代學(xué)影響66ppt課件藥效學(xué)影響 丙泊酚與咪達(dá)唑侖或硫噴妥鈉的意識(shí)消失效應(yīng)呈現(xiàn)協(xié)同作用。術(shù)前用咪達(dá)唑侖可降低丙泊酚需要量。 咪達(dá)唑侖（mg) 丙泊酚靶濃度 (g/ml) 誘導(dǎo)成功率(%) 0 3 45 1 3 75 2 3 85 4 3 9

21、567ppt課件藥效學(xué)影響67ppt課件同一藥物的藥代學(xué)參數(shù)在不同個(gè)體間的差異可達(dá)70-80%，而藥效學(xué)的個(gè)體差異更可高達(dá)300-400%。68ppt課件同一藥物的藥代學(xué)參數(shù)在不同個(gè)體間的差異可達(dá)70-80%，而TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系：在應(yīng)用TCI行全憑靜脈麻醉時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志消失和對(duì)切皮無反應(yīng)的CP50和CP95，便于設(shè)置靶濃度。用藥順序：藥物起效時(shí)間是麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥的關(guān)鍵，理論上講，起效慢者先輸入，起效快者后注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時(shí)插管最好。否則，插管時(shí)的反應(yīng)很大，而插管后又出現(xiàn)明顯的低血壓。69ppt課件TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系：TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？藥物的起效時(shí)間：在使用靶部位時(shí)，應(yīng)充分考慮到藥物的起效時(shí)間，KeO大，t