甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、濟(jì)南軍區(qū)第一七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范目 錄第一章 甲狀腺與甲狀旁腺疾病(1)第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù)(1)第二節(jié) 甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）(4)第三節(jié) 甲狀腺葉全切除術(shù)(5)第四節(jié) 全甲狀腺切除術(shù)(6)第五節(jié) 近全甲狀腺切除術(shù)(7)第六節(jié) 根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(8)第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(10)第八節(jié) 頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)(10)第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術(shù)(12)第十節(jié) 甲狀旁腺探查（切除）術(shù)(14)第二章 乳房疾病(17)第一節(jié) 乳房膿腫切開引流術(shù)(17)第二節(jié) 乳房良性腫塊切除術(shù)(18)第三節(jié) 乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)(19)第四節(jié) 單純?nèi)榉壳谐g(shù)

2、(20)第五節(jié) 乳腺癌改良根治性切除術(shù)(21)第六節(jié) 乳癌根治性切除術(shù)(22)第七節(jié) 乳腺癌保留乳房手術(shù)(23)第一章 甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù)【適應(yīng)證】（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（二）甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤；（3）單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；【禁忌證】1、年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；2、年齡大，合

3、并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；3、妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。2、切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣而靈活掌握。3、游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，可縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。4、切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀

4、腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。（如腺體或病變較小，此步驟可省略）5、處理甲狀腺上極 于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈。結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（

5、有部分人無(wú)甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。6、處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有34支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。7、處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過(guò)兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向

6、旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。8、楔狀切除甲狀腺?gòu)南袤w外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣縫合。9、甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10、引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下

7、墊物，以利病人頸部放松，再查有無(wú)出血點(diǎn)。見整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在35mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下?！咀⒁馐马?xiàng)】1、對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、切口要有足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。3、較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動(dòng)脈

8、、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4、注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)在甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會(huì)誤扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。5、注意保留甲狀旁腺 切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無(wú)

9、甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。6、注意癌變可能 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。7、加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。8、術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)12d，適量使用抗生素藥物。9、術(shù)后2-3天可拔除引流管或引流條。10、術(shù)后取頭高30°斜坡位23d，以利呼吸。11、病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。第二節(jié) 甲狀腺葉部分切

10、除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）【適應(yīng)證】1、孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者?！窘勺C】1、除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式;2、高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2、游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3、顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4、切除腺瘤如為囊腫多

11、系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無(wú)殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)一一結(jié)扎。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過(guò)程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5、引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片

12、或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口。【注意事項(xiàng)】1、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時(shí)應(yīng)注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。2、如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴(kuò)大切除范圍。3、術(shù)后注意呼吸道通暢，2-3天后可拔除引流。4、其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)。第三節(jié) 甲狀腺葉全切除術(shù)【適應(yīng)證】1、占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉的甲狀腺乳頭狀微小癌；2、甲狀腺腺瘤；3、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者?！窘勺C】合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體

13、位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；2、顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎甲狀腺上極的甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。處理甲狀腺下動(dòng)脈，在靠近起點(diǎn)將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動(dòng)脈；3、切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4、切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺?gòu)恼姘つ覂?nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損傷；5、止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口?！?/p>

14、注意事項(xiàng)】1、同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。2、如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。3、分離下極甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。4、腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第四節(jié) 全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】1、分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；2、甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3、髓樣癌；4、濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；5、早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6、甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者?！窘勺C】1、晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無(wú)法切除者；2、全身情況

15、極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3、中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。2、顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時(shí)行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。3、甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時(shí)切除頸前肌群。4、應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無(wú)腫大淋巴結(jié)。如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5、放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1、同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。2、術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺

16、功能測(cè)定而調(diào)整。第五節(jié) 近全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；2、多發(fā)性甲狀腺腺瘤；3、單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；4、巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；【禁忌證】1、晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無(wú)法完整切除者；2、全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者；3、未分化癌；4、濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；5、甲狀腺惡性淋巴瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。2、顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀

17、腺葉時(shí)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。3、峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。4、如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤(rùn)頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。5、如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。6、置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。【注意事項(xiàng)】同“全甲狀腺切除術(shù)”。第六節(jié) 根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺?！具m應(yīng)證】1、分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2、髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?！窘勺C

18、】1、晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團(tuán)固定而無(wú)法切除者；2、全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3、未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4、頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15°20°2、切口 切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3、皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過(guò)下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過(guò)頸中線至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。4、解剖頸動(dòng)脈鞘，切

19、斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈,沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動(dòng)脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。5、清除淋巴結(jié) 將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動(dòng)脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上、自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動(dòng)脈（起自鎖骨下動(dòng)脈）及肩胛上動(dòng)脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頜骨下緣時(shí)向前過(guò)頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6、頜下三角區(qū)處理 在下頜骨中點(diǎn)下方1cm處

20、，分離、結(jié)扎并切斷面動(dòng)脈及面靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護(hù)舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。7、解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)

21、靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動(dòng)脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。8、關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。【注意事項(xiàng)】1、術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2、如與甲狀腺葉全切除同時(shí)進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。3、切口內(nèi)如無(wú)積液或引流液極少的，可在術(shù)后2448h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4、應(yīng)用抗生素，防治感染。第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留

22、更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。【適應(yīng)證和禁忌證】 同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。【操作方法及程序】1、體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。2、切口一般采用“7”或“L”形切口。3、皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。4、清除淋巴結(jié) 分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達(dá)鎖骨上。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動(dòng)脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時(shí)將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌

23、前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動(dòng)脈、靜脈，下方清除直達(dá)鎖骨上窩區(qū)。5、注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。6、切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束。7、仔細(xì)止血后放置引流物。8、縫合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可?！咀⒁馐马?xiàng)】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第八節(jié) 頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)【適應(yīng)證】1、性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢查以明確診斷者；2、孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無(wú)其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)期抗結(jié)核治

24、療無(wú)效，與周圍無(wú)粘連，無(wú)急性感染與破潰者。【禁忌證】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：1、體位 仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過(guò)伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。2、切口 根據(jù)病變部位選擇，原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，做一長(zhǎng)34cm的橫切口。3、切除淋巴結(jié) 切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動(dòng)、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢

25、神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及外緣組織粘連緊時(shí)，可切除融合淋巴結(jié)中一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢查。4、創(chuàng)面仔細(xì)止血，并注意有無(wú)淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。5、必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片。6、如切斷肌肉，應(yīng)對(duì)端縫合肌肉斷端。7、縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1、頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。2、鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘺。3、淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘

26、連部包膜保留，盡量切除腺體。對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。4、淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。5、病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術(shù)【適應(yīng)證】1、甲狀腺舌管囊腫。2、甲狀腺舌管瘺管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。【禁忌證】1、急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先切開引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。2、合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位 仰臥位，上半身抬高20°，肩下

27、墊枕使頸部過(guò)伸，以充分顯露。2、切口 切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。3、顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過(guò)囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4、分離囊腫 在囊腫下緣識(shí)別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5、切除舌骨中部 銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開

28、，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起；繼續(xù)向上尋找囊腫纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。6、切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分 于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔,此時(shí)助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管,盡量追蹤至根部,將其結(jié)扎并整個(gè)切除。助手食指壓出方向須注意呈45°角，舌骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7、創(chuàng)面處理 如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方

29、肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8、引流 如口腔底部切開，或原瘺管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時(shí)滲血多，傷口內(nèi)應(yīng)置膠皮片引流。如囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無(wú)滲血滲液，也可不必置引流物。9、關(guān)閉切口 縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚。【注意事項(xiàng)】1、手術(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自瘺管口注入亞甲藍(lán)液少許，有利于術(shù)中顯露瘺管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先將一探針放進(jìn)瘺管內(nèi)，以指示切除方向。2、如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3、術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜

30、脈淤血而增加手術(shù)出血。4、如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無(wú)甲狀腺存在，不明確時(shí)可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5、術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。第十節(jié) 甲狀旁腺探查（切除）術(shù)【適應(yīng)證】1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過(guò)1cm者；2、高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，選擇性頸內(nèi)靜脈插管采血測(cè)定PTH濃度，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者；3、慢性腎功能不全或腎衰竭

31、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需施行腎移植術(shù)者；4、嚴(yán)重骨骼痛有進(jìn)行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；5、甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1、病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2、甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2、甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。3、探查甲狀旁腺（1）首先探查4個(gè)甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。必要時(shí)可將甲狀腺上動(dòng)、靜脈和下動(dòng)、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直達(dá)食管及頸椎

32、體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈終末支分布區(qū)見到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時(shí)，則應(yīng)考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，呈灰白色，常與周圍組織粘連。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時(shí)，應(yīng)繼續(xù)探查左側(cè)。（2）探查異位甲狀旁腺瘤：通常分3個(gè)解剖區(qū)域探查：頸部甲狀腺區(qū)；胸骨柄后區(qū)；上縱隔區(qū)，需劈開胸骨探查胸腺。4、切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結(jié)果確定手術(shù)

33、方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺?？汕谐袤w的一部分或一半送冷凍切片病理檢查，待確診為甲狀旁腺后再行腺體切除術(shù)。（1）鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲狀旁腺：如果探查發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探查4枚后，選其中一個(gè)切取部分組織送冷凍切片。待病理證實(shí)為增生時(shí)，可摘除3枚，僅留下1枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能；（3）如診斷為甲狀旁腺癌，應(yīng)將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動(dòng)脈前疏松結(jié)締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤(rùn)時(shí)，則應(yīng)一并切除。5、縫合頸前肌群及皮膚切

34、口 甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。對(duì)甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術(shù)。【注意事項(xiàng)】1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。2、手術(shù)操作須細(xì)致，輕柔、無(wú)血。如在腺旁組織內(nèi)有少量出血，腺體即可被掩蓋。探查中，應(yīng)將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢查。3、手術(shù)中探查尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部

35、位。必須按順序仔細(xì)耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探查或切除胸腺。4、解剖時(shí)注意頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大或轉(zhuǎn)移。5、術(shù)后13d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過(guò)低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測(cè)血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10葡萄糖酸鈣或口服維生素D3(Rocatrol)和鈣劑。如果4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。6、由于甲狀旁腺素不足，術(shù)后應(yīng)注意尿量。如尿量過(guò)少或無(wú)尿，應(yīng)充分靜脈輸液糾正。7、其他局部切口引流，呼吸道通暢，預(yù)防感染等同“甲狀腺次全切

36、除術(shù)”。 第二章 乳房疾病第一節(jié) 乳房膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)證】1、乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)切開引流。2、乳房深部膿腫，局部波動(dòng)多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在B超導(dǎo)引下，以粗針（9號(hào)針頭）穿刺，確定診斷后即行切開?！窘勺C】1、急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。2、懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉膿腫小而淺表者，可采用局部麻醉。較大深在的膿腫也可采取靜脈復(fù)合全身麻醉。2、體位仰臥位。3、切口按膿腔部位不同，切口部位及切開方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達(dá)皮下，勿過(guò)深，以免切斷乳管。膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心

37、做放射狀切口，其長(zhǎng)度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時(shí)，需做對(duì)口切開。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對(duì)口切開時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通。注意深部的創(chuàng)口應(yīng)與皮膚切口大小近似，防止皮膚切口大，深部切口小，難以充分引流。4、方法 切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達(dá)到徹底引流的目的。5、引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底至切口外，折疊置入膿腔內(nèi)。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應(yīng)塞緊膿腔及切口

38、，以壓迫止血，擴(kuò)大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1、切開前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。不必抽膿過(guò)多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2、較大膿腫如采用局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針時(shí)，注射器應(yīng)與胸壁幾乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮內(nèi)和皮下浸潤(rùn)。3、較大膿腫或伴有全身炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素治療。4、病人應(yīng)停止哺乳，為避免乳汁淤積，可采用吸乳器吸盡乳汁。5、術(shù)后換藥時(shí)，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開始，但勿過(guò)緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長(zhǎng)，使皮膚切口最后愈合。如放置深度不夠或過(guò)早去除引流，均可造成引流不暢、切口過(guò)早閉合，以致重新形成膿腫。6、如形

39、成乳瘺，經(jīng)換藥多能自行愈合。如遷延日久，應(yīng)予以退奶。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘺即可很快愈合。第二節(jié) 乳房良性腫塊切除術(shù)【適應(yīng)證】1、乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。2、局限性乳腺囊性增生癥。3、局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復(fù)發(fā)作的乳腺結(jié)核等?！窘勺C】1、慢性炎癥急性發(fā)作期。2、月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）【操作方法及程序】1、麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2、體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。3、切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用皮紋方向選擇切口，也可采用放射狀切口。4、手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除。

40、創(chuàng)面仔細(xì)止血后，逐層縫合。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1、術(shù)前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，為避免術(shù)后形成乳瘺，應(yīng)停止哺乳。2、皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。3、如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤(rùn)麻醉。4、切口應(yīng)設(shè)計(jì)在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。5、術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。6、標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。第三節(jié) 乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?！窘勺C】月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2、體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。

41、3、切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。4、手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，移動(dòng)針頭，以此引導(dǎo)尋找有病變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷該管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】應(yīng)注意乳頭基底部的血運(yùn)，以免造成術(shù)后乳頭壞死。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。第四節(jié) 單純?nèi)榉壳谐g(shù)【適應(yīng)證】1、乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)

42、。2、晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。3、乳腺肉瘤。4、乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。5、乳房結(jié)核。6、乳腺囊性增生病細(xì)胞高度不典型增生且病變廣泛者。7 非浸潤(rùn)性乳癌（原位癌）。【禁忌證】1、重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。2、月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2、體位仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90°并固定于托板上。3、切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)2cm。4、手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣?duì)块_，以手術(shù)刀或

43、電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。（2）切除乳腺：切開乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開胸肌筋膜，自上而下、自內(nèi)向外將乳腺?gòu)男丶∩戏蛛x，仔細(xì)結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈，最后高位切除腋尾部組織。（3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)結(jié)扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1、術(shù)后用繃帶加壓包扎。2、放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后4872h后視引流量拔除引流管。3、術(shù)前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應(yīng)給予

44、抗結(jié)核治療。4、乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和（或）放療及內(nèi)分泌治療等。第五節(jié) 乳腺癌改良根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】期或期乳癌，部分期乳癌?！窘勺C】同本章“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?、麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。2、體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。3、切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣2cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。4、手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離

45、皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有過(guò)多脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，達(dá)胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。（3）腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)，同時(shí)清掃胸小肌深面及內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)脂肪組織。（4）創(chuàng)口止血、清洗后

46、放置引流管。間斷縫合皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1、術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。2、皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)達(dá)腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達(dá)對(duì)側(cè)腋前線。3、麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。患側(cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。4、引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后72h若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。5、術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。6、引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。7、根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。第六節(jié) 乳癌根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】同“乳癌改良根治性切除術(shù)”。目前已很少采用?！窘勺C】同本章“乳癌改良根

47、治性切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術(shù)。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術(shù)，于皮瓣分離結(jié)束后，于鎖骨下方約1橫指寬處，沿肌纖維方向由內(nèi)向外鈍性分開胸大肌，直至其止點(diǎn)處，以示指挑起胸大肌肌腱，靠近止點(diǎn)處切斷。向下牽開胸大肌，即可顯露胸小肌，切開胸小肌兩側(cè)筋膜，以示指通過(guò)其后方，向上分離胸小肌，直至其附著于喙突處，予以切斷。將胸大、小肌一起向下牽開，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域。切開喙鎖筋膜，顯露腋血管及臂叢。將通向胸大、小肌的血管在其起點(diǎn)處結(jié)扎切斷，同樣切斷胸前神經(jīng)。切開側(cè)方皮瓣，分離至背闊肌前沿，將腋靜脈鞘連同周圍的淋巴結(jié)脂肪組織一并向下分離。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內(nèi)容一并切除。穿支血管予以結(jié)扎，注意勿損傷肋間肌及胸膜。其余步驟同乳癌改良根治性切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】基本同本章“乳癌改良根治性切除術(shù)”。第七節(jié) 乳腺癌保留乳房手術(shù)【適應(yīng)證】1腫瘤最大徑在3cm以內(nèi)，無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2腫瘤不伴乳頭溢液；腫瘤距乳暈2cm以上；無(wú)多中心病灶；3有保乳愿望且能接受術(shù)后放療。4隨著保乳手術(shù)的研究進(jìn)展，就目前全球保乳治療的趨勢(shì)看，其適應(yīng)證正在逐步擴(kuò)大。包括：新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy, NCT）在乳腺癌治療中的應(yīng)用提高了保乳手術(shù)率。NCT能使相當(dāng)一部分腫瘤較大的局部晚期乳腺癌（Locally