顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件

1、顱內(nèi)高壓重癥醫(yī)學(xué)科顱內(nèi)高壓顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔是一個相對封閉的球體，容積約為14001500ml，由腦組織、腦脊液、腦血流等顱內(nèi)容物組成。顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。主要由腦脊液靜水壓和血管張力變動的壓力組成，通常以腦脊液的壓力來代表，可通過直接腦室穿刺或側(cè)臥腰穿測定。成人ICP為0.72.0kPa（ 70200mmH2O ），兒童0.51.0kPa（ 50100mmH2O ）。顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔是一個相對封閉的球體，容積約為140顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)容物與顱腔容積是相對穩(wěn)定而適應(yīng)的，腦組織短期不可能被壓縮，腦血流為保證腦功能而穩(wěn)定。正常ICP隨血壓、呼吸波動有微

2、小變化。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，并加快吸收，減少分泌來實(shí)現(xiàn)。但腦脊液只占顱腔容積的10%，其代償是有限的。一部分靠顱內(nèi)的靜脈血加快排出顱腔外。PaO2PaCO2，腦血管收縮，腦體積縮小，ICP 。PaO2或PaCO2，腦血管擴(kuò)張，腦體積增加，ICP 。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)容物與顱腔容積是相對穩(wěn)定而適應(yīng)的，腦組織短期顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。ICP 200mmH2O（15mmHg），引起相應(yīng)的綜合征即稱為顱內(nèi)壓增高。輕度：1520mmHg，200270mmH2O中度： 2140mmHg，280550mmH2O重度： 40m

3、mHg， 550mmH2O 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥顱內(nèi)壓增高病因1 顱腔內(nèi)容物的體積增大： a、顱腦損傷、炎癥、缺氧、中毒等導(dǎo)致的腦水 腫； b、CSF分泌、吸收失調(diào)，或循環(huán)障礙腦積水； c、各種高血壓、PaO2或PaCO2，動靜脈畸 形、腦血管擴(kuò)張腦使血流量增加。顱內(nèi)壓增高病因1 顱腔內(nèi)容物的體積增大：顱內(nèi)壓增高病因2 顱內(nèi)占位性病變使顱腔空間相對減小:顱內(nèi)血腫、腦膿腫、腦腫瘤。3 顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底凹陷癥、顱骨凹陷型骨折、內(nèi)生性顱骨骨瘤。4 水、電解質(zhì)平衡紊亂急性低鈉血癥 水中毒 酸中毒顱內(nèi)壓增高病因2 顱內(nèi)占位性病變使顱腔空間相對減小:顱內(nèi)顱

4、內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件病理生理病理生理顱內(nèi)壓增高的后果（一） 平均動脈壓顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 血管阻力 (CVR)（正常值: 1.22.5mmHg） 腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時，自動調(diào)節(jié)失效。）1. 腦血流量的影響(Influence of cerebr

5、al blood flow)顱內(nèi)壓增高的后果（一） 顱內(nèi)壓增高的后果（二）腦血流量正常40%腦電活動停止腦血流量正常30%缺血性腦水腫加重顱內(nèi)高壓當(dāng)ICP=MAP時，腦血流停止腦組織完全缺氧5min或不完全缺氧達(dá)30min，即可造成神經(jīng)元不可逆性損傷顱內(nèi)壓增高的后果（二）腦血流量200mmHg或MAP150mmHg時需積極降壓治療。SBP180-200mmHg或MAP130-150mmHg，且有顱高壓征象需考慮降壓治療。SBP180-200mmHg或MAP130-150mmHg，無明顯顱高壓征象謹(jǐn)慎降壓治療或不推薦。目標(biāo)壓力：BP160/90mmHg，MAP110mmHg，CPP60-70mm

6、Hg，但SBP不低于140mmHg也是安全的。加強(qiáng)護(hù)理注意病情觀察一般治療及護(hù)理血壓管理：腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍解除病因及時解除病因，是治療顱內(nèi)壓增高的根本。如手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，摘除刺入腦內(nèi)的骨片與整復(fù)凹陷骨折，解除對腦組織的刺激和壓迫，腦瘤切除及由于各原因所致的顱高壓而行大骨辦減壓術(shù)，腦積水患者行腦脊液引流術(shù)等。解除病因及時解除病因，是治療顱內(nèi)壓增高的根本。如手術(shù)清除顱內(nèi)常用顱高壓危象緊急處置技術(shù)緊急顱骨鉆孔引流術(shù)腦室穿刺和引流術(shù)簡易定向微創(chuàng)顱骨鉆孔顱內(nèi)血腫引流清除術(shù)（軟通道技術(shù)）。常用顱高壓危象緊急處置技術(shù)緊急顱骨鉆孔引流術(shù)藥物治療高滲脫水劑：20%甘露醇、25%山梨醇、15

7、%甘油等。20%甘露醇用法0.51.0g/kg/次30分鐘內(nèi)靜脈推注48小時1次，連用35天嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，可每次1.52.0g/kg，24小時1次藥物治療高滲脫水劑：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘油等藥物治療甘油果糖250ml緩慢靜滴，于2小時滴完，每日24次。速尿2040mg，每日23次，常和甘露醇交替使用。在使用脫水劑過程中應(yīng)注意水電解質(zhì)的變化，注意防治低鉀、低鈉等紊亂。藥物治療甘油果糖250ml緩慢靜滴，于2小時滴完，每日24腎上腺皮質(zhì)激素：主要是利用糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)的作用減少了因自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而降低腦血管通透性、恢復(fù)血管屏障功能、增加損傷區(qū)血流量及改善Na

8、+ -K+ -ATP酶的功能，使腦水腫得到改善。 腎上腺皮質(zhì)激素：主要是利用糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)的作用減用法：地塞米松：開始0.51mg/kg iv，q4h，用23次，以快速制止炎癥的發(fā)展，繼而每次0.10.5mg/kg，每日34次，療程視病情而定，一般27日。甲基強(qiáng)的松龍對外傷性腦水腫療效較好；注意事項(xiàng)：感染病原不明或不易控制時慎用用藥時間較長時要逐漸減量停藥用法：地塞米松：開始0.51mg/kg iv，q4h，用2白蛋白0.4g/kg.次，每日12次血漿白蛋白0.4g/kg.次，每日12次巴比妥類藥物：機(jī)理為使腦血管收縮而降低ICP，降低腦代謝率，抑制 CSF的產(chǎn)生，清除自由基，抑制氧

9、化作用。常用藥物為戊巴比妥與硫噴妥鈉。用 法硫噴妥鈉： 首劑15mg/kg，以后46mg/kg.h，血藥濃度不宜超過5mg/dl戊巴比妥鈉：首劑36mg/kg，以后23.5mg/kg.h，血藥濃度不宜超過4mg/l，最好維持2小時以上巴比妥類藥物：鈣離子通道拮抗劑：對血管痙攣、腦水腫都有良好作用。用量30 mg靜脈滴注每日1次，必要時2次。口服劑量，30 mg，每日2-3次。鈣離子通道拮抗劑：促進(jìn)和改善腦代謝功能的藥物：胞二磷膽堿、腦活素、腦復(fù)康（吡拉西坦）、腦復(fù)新（吡硫醇）、都可喜（阿米三嗪蘿巴新片）、神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）等。促進(jìn)和改善腦代謝功能的藥物：其他治療措施冬眠低溫與亞低溫：低溫與亞

10、低溫是通過減低腦耗氧、減少乳酸堆積與腦血管收縮而達(dá)到降低 ICP的目的；當(dāng)體溫30 時，腦耗氧量為正常的50-55，ICP較降溫前約降低50；低溫對受損的腦組織的急性期有良好的作用，但過低有發(fā)生心室纖顫的危險(xiǎn)，體溫保持32-34為宜。其他治療措施冬眠低溫與亞低溫：常用藥物有：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg及杜冷丁100mg（I號合劑，小兒按0.5-1mg/kg計(jì)算）；加在500ml 5葡萄糖溶液中滴注，待病人植物神經(jīng)得到顯著抑制、御寒反應(yīng)減弱或消失后，逐漸開始物理降溫。通常每降低1，腦耗氧量與血流量即下降6.7%，降溫深度依病情而定。降溫過程中切忌發(fā)生寒戰(zhàn)、凍傷及水電解質(zhì)失調(diào)，一般持續(xù)35天即

11、可停止物理降溫，使病人自然復(fù)溫，逐漸減少用藥乃至停藥。復(fù)溫困難時可加用電熱毯，亦可給予少量阿托品、乙酰膽堿、腎上腺素或組織胺，以促進(jìn)體溫的回升。常用藥物有：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg及杜冷丁100mg過度換氣：過度換氣使肺泡和血液中的CO2降低，導(dǎo)致低碳酸血癥，可能直接作用于血管壁的肌層，引起腦阻力血管的收縮和腦血流量的減少，從而使腦容積縮減或顱內(nèi)壓力降低；另外有認(rèn)為是由于增加了呼氣的負(fù)壓使中心靜脈壓下降，使腦靜脈血易于回流至心臟，組織酸中毒也可因呼吸性堿中毒而得到中和；由于過度換氣可使腦血流量減少，因而可能會使已呈腦低灌注壓與腦缺血的狀態(tài)加重，所以，不能長時間進(jìn)行過度換氣。此外須注意Pa

12、CO2不能低于3.33kPa（25mmHg），以免加重腦損害。 過度換氣：高壓氧：在高壓氧艙中呼吸，因肺泡與肺靜脈氧分壓差的增大，血氧彌散量可增加近20倍，從而大大提高組織氧含量，中因腦缺血、缺氧所致腦水腫的惡性循環(huán)，對防治顱腦外傷后腦水腫的發(fā)展和減輕顱腦外傷后遺癥有重要作用，但對疑有顱內(nèi)活動性出血的病人，不宜采用高壓氧治療。 高壓氧：在高壓氧艙中呼吸，因肺泡與肺靜脈氧分壓差的增大，血氧顱內(nèi)高壓科內(nèi)學(xué)習(xí)課件經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Power