非心臟外科手術患課件

1、非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價1編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價1編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價項目 具體內(nèi)容評價的目的 1、提供決定治療措施的臨床 危險分層 2、降低非心臟手術的外科手 術風險 3、合理應用檢查手段，減 少不必要的費用2編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價項目 非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價 項目 具體內(nèi)容評價方法一般 1、病史 2、體檢 3、體表心電圖3編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價 非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價項目 具體內(nèi)容評價方法 特殊 1、超聲心動圖 2、動

2、態(tài)心電圖 3、運動心電圖 4、肺功能檢查 5、冠脈造影 4編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況評價項目 非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的病史評價并存疾病分類 具體內(nèi)容心臟疾病 1、既往有無心絞痛 2、最近或過去的心肌梗 死 3、慢性心力衰竭 4、癥狀性心律失常 5、心臟病患者近期癥狀、 服用藥物和劑量5編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的病史評價并存疾病分類 非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的病史評價并存疾病分類 具體內(nèi)容非心臟疾病 1、周圍血管疾病 2、腦血管疾病 3、糖尿病 4、腎功能損害 5、慢性疾病6編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的

3、病史評價并存疾病分類 非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的病史評價并存疾病分類 具體內(nèi)容其他病史 1、吸煙史 2、飲酒史 3、運動耐量 4、是否服用 不合理藥物7編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的病史評價并存疾病分類 非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的物理檢查評價體征 臨床意義視診 發(fā)紺、蒼白、輕微活動時的呼吸 困難、消瘦、肥胖、震顫、焦慮心率和血壓 1、正常范圍：危險性小 2、不正常：尋找原因，可能 需要治療或增加危險性動脈搏動或雜音 頸動脈和其他動脈搏動及雜音，預 示可能增加冠心病診斷的危險8編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管狀況的物理檢查評價體征 非心臟外

4、科手術者圍手術期心血管狀況的物理評價體征 臨床意義頸靜脈壓力 頸靜脈壓力增高及肝頸靜脈回流 征陽性：可能血容量過多或右心回流障礙聽診 1、雙肺濕羅音：提示肺間質(zhì)水腫、 肺靜脈栓塞、左心衰竭 2、心臟聽診：心間部S3提示左心 功能不全 3、心臟雜音：有無器質(zhì)性心瓣膜病，增加手術 危險性(主動脈瓣狹窄)、術后發(fā)生菌血 癥和感染性心內(nèi)膜炎(主動脈瓣或二尖瓣關閉不全)的可能性9編輯版ppt非心臟外科手術者圍手術期心血管狀況的物理評價體征 非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 臨床意義肺部疾病 1、阻塞性或限制性疾?。涸?加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險性 2、低氧血癥、高碳酸血癥、 酸中毒：加

5、重心肺系統(tǒng)疾病 3、支擴、哮喘、肺部感染： 應預防性使用抗生素、支氣管擴張 劑、激素等，但注意的是受體興奮劑可能導致心律失?；蚣又?心肌缺血。 10編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 臨床意義 4、肺功能：正常范圍手術 危險性??；低下手術危險性大 5、血氣分析：正常手術危險 性小；異常查找原因、治療原發(fā)病 ，可能增加手術 危險性。腎臟疾病 1、氮質(zhì)血癥：使原有心臟疾病不易控制。 2、利尿劑、ACEI ：影響腎臟血流灌注， 使肌酐和尿素氮增高11編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾

6、病 非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 臨床意義血液疾病 1、貧血：引起心肌缺血、心 功能惡化，需要適量輸血，減 少圍手術期病死率。 2、紅細胞增多癥：增加血栓栓 塞、出血的危險，需要預先處 理，以減少此類并發(fā)癥。12編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 臨床意義糖尿病 1、糖尿病可能與冠心病同時存 在，此時的心肌缺血可能是無癥狀心 肌缺血，增加手術危險，需要通過檢 查鑒別。 2、血糖水平：圍手術期血糖水平不 穩(wěn)，常需要皮下注射或靜點胰島素 維持血糖水平；圍手術期血糖控制在稍高 水平可以接

7、受，但應注意低血糖的發(fā)生。13編輯版ppt非心臟外科手術患者圍手術期心血管并發(fā)疾病的評價并發(fā)疾病 增加圍手術期心血管危險(心梗、心衰、死亡)的臨床指標項目 內(nèi)容高危預測指標 當存在主要預測指標時， 應進行強化治療 ，應考慮推遲或取消手術 1、不穩(wěn)定的冠脈綜合征： 近期心梗且通過臨床癥狀及非侵入 性檢查發(fā)現(xiàn)有重要的心肌缺血證據(jù)，不穩(wěn)定或嚴重心絞痛。 2、失代償性充血性心衰 3、器質(zhì)性心律失常：1)高度房室傳導阻滯；2)有潛在的心臟疾患的癥狀性室性心律失常；3)室上性心律失常伴難以控制的心室率。14編輯版ppt增加圍手術期心血管危險(心梗、心衰、死亡)的臨床指標項目 增加圍手術期心血管危險(心梗、

8、心衰、死亡)的臨床指標項目 內(nèi)容中危預測指標：是有效的圍手術期心血管并發(fā)癥增高的預 測 因素，應對患者目前情況進行評估： 1)較輕的心絞痛；2)通過病史或病理性Q 波發(fā)現(xiàn)的既往心梗；3)代償 性或既往的充血 性心衰；4)糖尿病。低危預測指標：尚不足以證明它會增加圍手術期的危險性 1)高齡；2)不正常心電圖；3)非竇性心 律；4)低運動耐量；5)中風病史；6)未控制的原 發(fā)性高血壓。15編輯版ppt增加圍手術期心血管危險(心梗、心衰、死亡)的臨床指標項目 非心臟手術的心血管危險分層危險分層 內(nèi)容高危 心血管危險大于5%：1)大的急診手術，特別是老年人；2) 主動脈或其他主要血管手術 ；3)周圍血

9、管手術；4)預計手 術時間長并且伴有大量液體或血液丟失。中危 心血管危險小于5%：1)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜手術；2)頭部或頸部手 術；3)腹膜內(nèi)或胸內(nèi)手術；4)矯形手術；5)前列腺手術。低危 心血管危險小于1%：1)內(nèi)鏡手術；2)表淺手術；3)白內(nèi)障 手術；4)乳房手術。16編輯版ppt非心臟手術的心血管危險分層危險分層 非心臟手術冠心病患者的評價術前處理 內(nèi)容明確目的 1、是否存在缺血心肌 2、誘發(fā)心肌缺血的閾值 3、左室功能。處理原則 1、術前檢查：心電圖、超聲心動圖、 動態(tài)心電圖，必要時冠造。 2、術前治療：硝酸酯類、受體阻滯 劑、ACEI 等藥物或冠脈介入治療。 17編輯版ppt非心臟手術冠心

10、病患者的評價術前處理 非心臟手術患者圍手術期冠造適應證I類適應證 懷疑或已證實的冠心病患者：1、非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的高危患者2、經(jīng)積極的內(nèi)科治療反應不佳的患者3、大多數(shù)不穩(wěn)定心絞痛患者4、具有冠心病高危因素需進行高風險急診外科手術的患者18編輯版ppt非心臟手術患者圍手術期冠造適應證I類適應證18編輯版ppt非心臟手術患者圍手術期冠造適應證II類適應癥 1、非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的中?；颊?、具有冠心病低危因素進行高風險外科手術的患者3、急性心肌梗死恢復期行急診外科手術的患者4、圍手術期心肌梗死的患者19編輯版ppt非心臟手術患者圍手術期冠造適應證II類適應癥 19編非心臟手術患者圍手術期冠造適應證I

11、II類適應癥1、冠心病行低危外科手術或侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的低危患者2、未行適宜的非侵入性檢查而作為冠心病的篩選方法3、冠脈血運重建術后運動耐量好，無癥狀的患者4、左室功能良好的輕度心絞痛患者和非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的低?；颊?、伴隨其他內(nèi)科疾病不適宜冠脈血運重建術的患者6、嚴重左室功能不全射血分數(shù)小于20%和不考慮冠脈血運重建的患者7、不愿意行冠脈血運重建術的患者20編輯版ppt非心臟手術患者圍手術期冠造適應證III類適應癥20編輯版pp非心臟手術其他心血管疾病患者的評價并發(fā)疾病 注意事項冠心病危險因素 1、年齡：與冠心病發(fā)病率 或手術危險性呈正相關。 2、周圍動脈疾病：常與 冠心病并存，且間歇性跛行掩

12、蓋了 冠心病的表現(xiàn) 21編輯版ppt非心臟手術其他心血管疾病患者的評價并發(fā)疾病 非心臟手術其他心血管疾病患者的評價并發(fā)疾病 注意事項高血壓 1、術前評估血壓水平：1)嚴重高血 壓：推遲擇期手術，尋找引起高血壓的原因，是否有繼發(fā)性高血 壓，如：嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、主動脈縮醛固酮增多癥；急診手術則需要靜脈輸注擴血管藥物(如硝普鈉)，維持血壓在合適水平；2)一般高血壓：圍手術繼續(xù)服用擴血管藥物，維持血壓在正常水平，不能口服擴血管藥物，則需要胃管內(nèi)或靜脈應用。 22編輯版ppt非心臟手術其他心血管疾病患者的評價并發(fā)疾病 非心臟手術其他心血管疾病患者的評價并發(fā)疾病 注意事項高血壓 2、術前、術中、術

13、后控制高血壓：1)術前控制高血壓可減少圍手術期心肌缺血的發(fā)生，2)術前、術中、術后控制高血壓可降低手術危險性，降低心腦血管疾病急病的發(fā)生，減少死亡率。3)控制高血壓應用受體阻滯劑效果較好，因其可較好控制高血壓，同時可降低圍手術期心肌缺血事件的發(fā)生。 3、術中注意低血壓：術前有高血壓的術中更易發(fā)生低血壓，可能與容量負荷減少有關。23編輯版ppt非心臟手術其他心血管疾病患者的評價并發(fā)疾病 非心臟手術其他心血管疾病患者的評價心力衰竭 增加非心臟手術的危險性，需要尋找病因和治療病因，可行超聲心動圖檢查，評價心室的收縮功能和舒張功能，術中密切監(jiān)護，注意術中和術后控制血容量。心肌病 1、肥厚梗阻型心肌病患

14、者應注意避免應用兒茶酚胺類藥物(因其增加梗阻程度，減少舒張期心室的充盈) 2、擴張型心肌病同心力衰竭相似，注意誘發(fā)心衰的閾值。24編輯版ppt非心臟手術其他心血管疾病患者的評價心力衰竭24編輯版ppt瓣膜性心臟病 1、主動脈瓣狹窄：嚴重狹窄者，延期或取消擇期手術，若必須行非心臟病手術，則可在手術前必要時行換瓣手術 或介入治療。2、主動脈瓣反流：1)預防感染性細菌性心內(nèi)膜炎；2)降低后負荷；3)控制血容量，3)控制心室率：心率過慢，可使舒張延長，舒張期反流增加，心率稍快可使舒張期反流減少。3、二尖瓣狹窄：輕度或中度狹窄，需要術中和圍手術控制心室率(快速心室率可因舒張充盈期縮短而導致嚴重肺水腫；重度狹窄，在必須行非心臟手術特別是高危手術前，應行二尖瓣介入治療或換瓣手術)4、二尖瓣反流：1)預防感染性細菌性心內(nèi)膜炎；2)減輕后負荷；3)應用利尿劑；4)LVEF減少提示左心室儲備功能下降，手術危險性增加。5、已換瓣的患者，手術時應注意預防感染性細菌性心內(nèi)膜水，同時注意抗凝治療。非心臟手術其他心血管疾病患者的評價25編輯版ppt瓣膜性心臟病非心臟手術其他心血管疾病患者的評價25編輯版pp非心臟手術其他心血管疾病患者的評價心律失常 1、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手術危險性，房