護(hù)理程序的步驟課件

1、模塊二 護(hù)理程序任務(wù)02-01 護(hù)理程序的步驟制作人 主講人 1谷風(fēng)書苑病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液2谷風(fēng)書苑分析病人存在那些健康問題列出護(hù)理診斷123谷風(fēng)書苑專業(yè)理論能力職業(yè)核心能力職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)專業(yè)職業(yè)能力能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能評(píng)估病人，確認(rèn)健康問題 掌握護(hù)理程序的概念及五個(gè)步驟。具有分析問題及解決問題能力、良好的溝通能力。4谷風(fēng)書苑是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)的確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理

2、對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種工作方法。護(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程一、護(hù)理程序的概念5谷風(fēng)書苑評(píng)價(jià)計(jì)劃診斷評(píng)估二 護(hù)理程序的步驟實(shí)施評(píng)估時(shí)護(hù)理程序的開始，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程之中。6谷風(fēng)書苑2341（一）護(hù)理評(píng)估為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù)為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料1. 資料的收集（1）目的7谷風(fēng)書苑（2）資料的來源病人是資料的主要來源家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員其他健康保健人員醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料各種實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的報(bào)告參考文獻(xiàn)8谷風(fēng)書苑（3）資料的分類TextTextTextTextText分類主觀資

3、料病人的主訴客觀資料是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室等所獲得的病人的資料9谷風(fēng)書苑我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點(diǎn)，喝了少量水病人皮膚溫暖干燥，體溫38C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音10谷風(fēng)書苑1.資 料 的 收 集（4 ）資料的內(nèi)容一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護(hù)理體檢的結(jié)果、新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果、 心理狀況、 社會(huì)情況 11谷風(fēng)書苑（5 ） 資料收集的方法交談法護(hù)理體檢查閱1.資 料 的 收 集觀察法視覺、觸覺、聽覺、嗅覺12谷風(fēng)書苑 2. 整 理分析 資 料3. 資 料 的 記

4、錄記錄應(yīng)做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。主觀資料盡量用病人的原話，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄時(shí)避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無法衡量的詞語。13谷風(fēng)書苑(二) 護(hù)理診斷 1. 什么是護(hù)理診斷？護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。14谷風(fēng)書苑名稱定義相關(guān)因素 2. 護(hù)理診斷的分類 診斷依據(jù)（三）護(hù)理診斷的組成15谷風(fēng)書苑3. 護(hù)理診斷的組成(1)名 稱1.現(xiàn)存的2.潛在的如焦慮氣體交換受損體液不足清理呼吸道無效用“有的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述。3.健康的如

5、母乳喂養(yǎng)有效執(zhí)行治療方案有效16谷風(fēng)書苑3 . 護(hù)理診斷的組成(2) 定 義是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述“體溫過高”定義為“個(gè)體體溫高于正常范圍狀態(tài)”“完全性尿失禁”定義為“個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)”17谷風(fēng)書苑3. 護(hù)理診斷的組成(3)診斷依據(jù)1）必要依據(jù) 必須具備的依據(jù) 2）主要依據(jù) 通常具備的依據(jù)3）次要依據(jù) 有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)是做出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)18谷風(fēng)書苑.病理生理方面體溫過高：與肺部感染有關(guān) 心理方面活動(dòng)無耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān) 治療方面睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān) 情境方面營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后

6、靜坐有關(guān) 年齡方面關(guān)便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有（4）相關(guān)因素19谷風(fēng)書苑3. 護(hù)理診斷的組成如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡20谷風(fēng)書苑4. 護(hù)理診斷的陳述PSE健康問題癥狀和體征相關(guān)因素21谷風(fēng)書苑4. 護(hù)理診斷的陳述三部分陳述法PSE方式用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷將PSE簡化為PE方式體溫過高：T 39 、面色潮紅、皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)PSE22谷風(fēng)書苑二部分陳述法即PE方式，多用于潛在的有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)PE一部分陳述法即P方式，用于健康的護(hù)理診斷執(zhí)行治療方案有效P23谷風(fēng)書苑區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷核心護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問題/生命過程問題的

7、反應(yīng)對(duì)病人病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行適用對(duì)象個(gè)體、家庭、社區(qū)個(gè)體數(shù) 量可同時(shí)有多個(gè)一個(gè)疾病一個(gè)診斷穩(wěn)定性隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而不斷變化一般在疾病中保持不變陳述方式PSE公式特定的疾病名稱或?qū)Ｓ忻~ 5. 護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別24谷風(fēng)書苑6. 合作性問題潛在并發(fā)癥合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥： 如 潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為： PC： 如 PC：電解質(zhì)紊亂 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題25谷風(fēng)書苑7. 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) (1).應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確

8、、規(guī)范。 (2).以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問題。(3）.避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4）.相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。（5）.在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。（6）.護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。26谷風(fēng)書苑護(hù)考鏈接1.護(hù)理程序包括評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。2.評(píng)估時(shí)護(hù)理程序的開始，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程之中。3.資料分主觀資料和客觀資料。4.健康資料的直接來源是病人本人。5.觀察法包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。27谷風(fēng)書苑護(hù)考鏈接6.主觀資料用病人自已的語言，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。7.潛在的

9、護(hù)理診斷格式“有的危險(xiǎn)”8. 必要診斷依據(jù)是指做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù)9. 護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素：P-護(hù)理診斷的名稱；E-相關(guān)因素；S-癥狀和體征10. 合作性問題陳述方式即“潛在并發(fā)癥： ”28谷風(fēng)書苑案例分析體溫過高：與肺部感染有關(guān)清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)焦慮：與呼吸困難有關(guān)自理缺陷與生活不能自理有關(guān)29谷風(fēng)書苑課堂小結(jié)護(hù)理程序的步驟 一護(hù)理程序的概念 二 護(hù)理程序 的步驟一 、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷30谷風(fēng)書苑 護(hù)考模擬11有關(guān)護(hù)理程序的解釋，不正確的是A.是以系統(tǒng)論為理論依據(jù)B.其目標(biāo)是增進(jìn)或恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康C.是有計(jì)劃有決策與反饋功能的過程D.是指導(dǎo)護(hù)士工作及解決

10、問題的工作方法E.是由評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施四個(gè)步驟組成E31谷風(fēng)書苑護(hù)考模擬22 記錄資料下述選項(xiàng)不妥的是A.資料應(yīng)及時(shí)記錄B.主觀和客觀資料應(yīng)盡量使用病人的語言C.正確反映病人的問題D.避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論E.描述的詞語應(yīng)確切B32谷風(fēng)書苑護(hù)考模擬348.下列資料中屬于病人客觀資料的是A.頭部劇痛B.入睡困難C.咽喉部充血D.惡心，不舒服E.沒有食欲C5資料的最主要來源是A.病歷B.病人C.參閱文獻(xiàn)D.病人家屬E.其他醫(yī)務(wù)人員B33谷風(fēng)書苑護(hù)考模擬5.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理診斷A.發(fā)熱待查B.有感染的危險(xiǎn)C.恐懼D.皮膚完整性受損E.便秘A566 下列內(nèi)容中哪項(xiàng)屬于病人的主觀資料A.咽喉部充血B.體液不足C.頭部劇痛D.血壓過高E.失血性休克C34谷風(fēng)書苑護(hù)考模擬787 下列選項(xiàng)中屬于護(hù)理診斷的是A.肺炎入院治療B.呼吸困難C.體溫升高D.有體液不足的危險(xiǎn)E.發(fā)熱待查D8 通過觀察法收集資料不包括A尿液的顏色B溝通獲得的病人焦慮的信息C觸摸皮膚溫度D辨別肺部呼吸音E呼吸方式B35谷風(fēng)書苑 護(hù)考模擬9 下列不符合護(hù)理診斷書寫要求的是A.一個(gè)診斷可針對(duì)病人多個(gè)健康方面的問題B.診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂C.護(hù)理診斷必須以收集資料為依據(jù)D.護(hù)理診斷應(yīng)能指出護(hù)理工作的方法E.護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的9A36谷風(fēng)書苑護(hù)考模擬1010 下列