講課幻燈抑郁藥物課件

1、抗抑郁藥物及其應(yīng)用新進(jìn)展10/9/20221抗抑郁藥物及其應(yīng)用新進(jìn)展10/3/20221 現(xiàn)狀 抑郁障礙具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn)，所帶來的后果就是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。1/20 全球約有 3.4 億人，中國約有3600萬人2 08 年抑郁癥已上升為世界第二大疾?。ㄐ哪X血管疾?。?0% 50%80%的抑郁癥患者不尋求治療，15%25%的抑郁癥患者最終死于自殺。全國地市級(jí)以上非專科醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率還不到20%，抑郁癥的誤診率高達(dá)50%，只有不到 10%的人接受了相關(guān)藥物治療10/9/20222 現(xiàn)狀10/3/2022抑郁相關(guān)因素1遺傳因素（4070的患者有遺傳傾向）

2、2生化因素3神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)4神經(jīng)可塑性（心境障礙中神經(jīng)可塑性遭到破壞）5心理社會(huì)環(huán)境因素6人格因素7兒童期的經(jīng)歷8軀體因素（疾病）9精神活性物質(zhì)的濫用和依賴（中樞興奮劑、致幻劑、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等）10藥物因素(如氯丙嗪、可樂定、利血平、左旋多巴、糖皮質(zhì)激素)10/9/20223抑郁相關(guān)因素1遺傳因素（4070的患者有遺傳傾向）10講課幻燈抑郁藥物課件講課幻燈抑郁藥物課件5-HT、NE功能不足的表現(xiàn)5-HT：抑郁情緒、焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、對(duì)食物的渴求、貪食NE：注意力不集中、記憶力下降、信息加工過程緩慢、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、疲乏10/9/202265-HT、NE功能不足的表現(xiàn)5-H

3、T：NE：10/3/202抗抑郁藥物作用機(jī)理一、突觸前膜再攝取抑制作用二、自受體阻斷作用增加相關(guān)遞質(zhì)釋放三、突觸后膜受體激動(dòng)或阻斷四、單胺氧化酶抑制10/9/20227抗抑郁藥物作用機(jī)理一、突觸前膜再攝取抑制作用10/3/202DA五羥色胺五羥色胺受體突觸前神經(jīng)突觸后神經(jīng)突觸間隙丁胺苯丙酮DA三環(huán)類/雜環(huán)類NE5-HT百優(yōu)解 舍曲林 帕羅西汀神經(jīng)受體NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁藥作用機(jī)制10/9/20228DA五羥五羥色胺突觸前神經(jīng)突觸后神經(jīng)突觸間隙丁胺苯丙酮DA三抗抑郁藥的發(fā)展 1950-1960年 酶抑制劑 再攝取抑制劑 受體激動(dòng)/阻斷劑 其他 MAOIS（非選擇性） TCAS（

4、非選擇性） 蘿芙木中草藥1970-1980年 亞型選擇性 選擇性NE 選擇性5HT 米安舍林 MAO-AIS 再攝取抑制劑 RI 曲唑酮 （如馬普替林） （如氯丙咪嗪） 1990-2000年 選擇性可逆性MAOI 瑞玻西汀 SSRIs 曲唑酮 達(dá)體朗 SNRIs SARI NDRI 度洛西汀 尼法唑酮 氨非他酮 嗎氯貝胺 米氮平 中草藥等10/9/20229抗抑郁藥的發(fā)展 1950-1960年 酶抑制劑 西酞普蘭 (艾司西酞普蘭)氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林三環(huán)類MAOIRIMASARISNRI-文拉法辛度洛西汀NDRI丁氨苯丙酮-SR米氮平, 米安色林NaSSA嗎氯貝胺曲唑酮抗抑郁藥 經(jīng)典的

5、選擇性的非選擇性的苯乙肼反苯環(huán)丙胺SSRINRI瑞波西汀10/9/202210西酞普蘭 三環(huán)類MAOIRIMASARISNRI-文拉法辛N抗抑郁藥種類+機(jī)制單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 嗎氯貝胺（貝蘇）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs） 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 氟西汀(百優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂特)、舍曲林(左洛復(fù)）、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs） 文拉法辛（怡諾思）、度洛西汀（欣百達(dá)）NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs） 米氮平選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）瑞波西汀5-HT平衡抗

6、抑郁劑(SMA) 曲唑酮、奈法唑酮NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs） 安非他酮天然抗抑郁藥 圣約翰草、銀杏、Omega-3不飽和脂肪酸其他 噻奈普汀、路優(yōu)泰 、黛力新 10/9/202211抗抑郁藥種類+機(jī)制單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)和受體結(jié)合的副作用性功能障礙Activating side effects5HT2 激動(dòng)鎮(zhèn)靜/困倦體重增加H1 阻斷ACh 阻斷視物模糊口干便秘竇速尿潴留記憶障礙惡心5-HT3 激動(dòng)胃腸道功能紊亂激活效應(yīng)5-HT 再攝取抑制口干尿潴留 激活效應(yīng)震顫NE 再攝取抑制體位性低血壓頭暈反射性竇速Alpha2 阻斷陰莖異常勃起Alpha1 阻斷DA 再

7、攝取抑制精神運(yùn)動(dòng)激活精神病Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239抗抑郁藥10/9/202212神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)和受體結(jié)合的副作用性功能障礙5HT2 激動(dòng)鎮(zhèn)靜/單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 抑制DA、5-HT、NE的代謝酶，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度升高。老一代苯乙肼、反苯環(huán)丙胺，對(duì)酶具有非選擇性和不可逆性的抑制作用，易引起高血壓危象、肝損害、中風(fēng)、譫妄等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故臨床上僅作為第二線藥物。新一代可逆性單胺氧化酶抑制劑（ RMAOI ），嗎氯貝胺主要抑制MAOI-A，對(duì)酶的抑制半衰期少于8小時(shí)，不良反應(yīng)少于老一代MAOIs。10

8、/9/202213單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）10/3/202213抑制神經(jīng)元對(duì)釋放于突觸間隙的去甲腎上腺素（NA）和5- 羥色胺（5-HT）的再攝取，主要抑制NE的重?cái)z取，對(duì)5-HT的作用略小，有抗膽堿能與抗組胺作用優(yōu)點(diǎn)有效比率高價(jià)格便宜對(duì)睡眠紊亂和軀體不適有效缺點(diǎn)嚴(yán)重的抗膽堿能反應(yīng)心血管副作用初期致焦慮惡化三環(huán)類抗抑郁劑TCAs類10/9/202214抑制神經(jīng)元對(duì)釋放于突觸間隙的去甲腎上腺素（NA）和5- 羥色TCAs 三環(huán)類抗抑郁藥從20 世紀(jì)50 年代以來一直是臨床上應(yīng)用的主要品種，壟斷抗抑郁藥市場(chǎng)長達(dá)30 年之久，主要品種有阿米替林、氯丙嗪、多塞平及氯米帕明。目前應(yīng)用最廣泛的是氯米

9、帕明。 由于TCAs 類藥物會(huì)阻斷多種遞質(zhì)受體，因此會(huì)出現(xiàn)很多副反應(yīng)，主要副作用有口干、便秘、排尿困難、視線模糊、頭暈、嗜睡、體位性低血壓、記憶影響及心動(dòng)過速。10/9/202215TCAs 三環(huán)類抗抑郁藥從20 世紀(jì)50 年代選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs的作用機(jī)理一、抑制5-HT再攝取二、增加5-HT釋放 擇性抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT 的再攝取，增加突觸間隙處的5-HT 濃度，從而達(dá)到抗抑郁的目的。10/9/202216選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs的作用機(jī)理一、抑制5SSRI,何為選擇性？是指選擇性地作用于5-HT再攝取超過NE的再攝取(5-HT/NE)而對(duì)所有的5

10、-TH亞型的作用是非選擇性的 也就是說，SSRI是通過阻斷5-HT的再攝取來增加5-HT的含量，并且興奮了所有5-HT的亞型。而對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)幾乎無影響。10/9/202217SSRI,何為選擇性？是指選擇性地作用于5-HT再攝取超過N興奮或阻斷5-HT受體不同亞型引起的不同臨床效應(yīng)5-HT1受體興奮5-HT2受體興奮5-HT3受體興奮抗抑郁性功能障礙惡心抗焦慮焦慮不安嘔吐頭暈激越頭疼失眠5-HT2受體阻斷5-HT3受體阻斷緩解抑郁減輕焦慮減輕焦慮減少惡心防止頭疼增強(qiáng)記憶體重增加 改善睡眠10/9/202218興奮或阻斷5-HT受體不同亞型引起的不同臨床效應(yīng)5-HT1SSRI的藥效學(xué)特性和臨床

11、意義藥效學(xué)特性臨床意義與和 腎上腺素能受體親和力低與多巴胺受體親和力低與膽堿能受體親和力低對(duì)心血管系統(tǒng)影響小心動(dòng)過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等無錐體外系的副反應(yīng)震顫、共濟(jì)失調(diào)等無鎮(zhèn)靜樣副反應(yīng)，對(duì)患者的認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)無損害低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加等抗膽堿能方面的副反應(yīng)很少口干、視物模糊、心動(dòng)過速、便秘、尿儲(chǔ)留等與組胺受體親和力低10/9/202219SSRI的藥效學(xué)特性和臨床意義藥效學(xué)特性臨床意義與和 SSRI的特點(diǎn)小結(jié)（優(yōu)點(diǎn)）療效與三環(huán)類相當(dāng)起效時(shí)間1-3周或以上 除5-HT外對(duì)其他受體幾乎沒有影響，因此副作用少不降低抽搐閾值，因此不會(huì)像三環(huán)類那樣促發(fā)EP對(duì)心臟沒有毒性，用于心臟病

12、人較安全大多數(shù)的半衰期較長，每天只需要服藥一次過量服用安全性較大10/9/202220SSRI的特點(diǎn)小結(jié)（優(yōu)點(diǎn)）療效與三環(huán)類相當(dāng)10/3/2022SSRI的特點(diǎn)小結(jié)（缺點(diǎn)）因?yàn)榧?dòng)5-HT2受體，影響性功能,長期用藥時(shí)依從性受影響因?yàn)榧?dòng)5-HT3受體，產(chǎn)生惡心、嘔吐、食欲下降等副反應(yīng)，剛開始用藥時(shí)尤其明顯某些SSRI抑制P450同功酶2D6和3A4，會(huì)干擾不少抗精神病藥物和三環(huán)類藥物以及某些軀體疾病治療藥物的代謝對(duì)抑郁癥的療效尚未突破，對(duì)嚴(yán)重抑郁或伴自殺的病例的療效還不太理想，須注意10/9/202221SSRI的特點(diǎn)小結(jié)（缺點(diǎn)）因?yàn)榧?dòng)5-HT2受體，影響性功能盡管如此，迄今SSRI仍是臨

13、床上一線的抗抑郁藥氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟伏沙明10/9/202222盡管如此，迄今SSRI仍是臨床上一線的抗抑郁藥10/3/2Adapted from Canadian Guidelines 2001,Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, 2001SSRIs 劑量使用10/9/202223Adapted from Canadian GuidelinSNRIs通過顯著抑制5- 羥色胺和去腎上腺素的再攝取而發(fā)生抗抑郁作用，而對(duì)單胺酶無抑制作用。優(yōu)點(diǎn)起效較快幾乎不存在抗膽堿能副反應(yīng)對(duì)難治性病例可能也較好治愈率高缺點(diǎn)胃腸道癥狀血壓升高文拉

14、法辛(怡諾思): 選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑，輕度的DA再攝取抑制作用。度洛西汀: 相對(duì)非選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑。選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）10/9/202224SNRIs通過顯著抑制5- 羥色胺和去腎上腺素的再攝取而發(fā)生NaSSAs間接特異性激活5-HT受體，阻滯中樞NA 能神經(jīng)元及末梢突觸前膜、自身受體及5-HT 能神經(jīng)末梢突觸前膜、異體受體，從而促進(jìn)NA 及5-HT 釋放，發(fā)揮抗抑郁作用，故該藥為NA 和特異性5-HT 抗抑郁藥。優(yōu)點(diǎn)起效較快抗膽堿能副反應(yīng)小對(duì)性功能無影響對(duì)激越、失眠效果好缺點(diǎn)體重增加代表藥物米氮平: 阻斷2受體，可同時(shí)增加NA和5-H

15、T的釋放，使突觸間隙中兩種遞質(zhì)的濃度增高。米氮平是全球抗抑郁藥的八大品種之一。NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs） 10/9/202225NaSSAs間接特異性激活5-HT受體，阻滯中樞NA 能神經(jīng) 瑞波西汀（Reboxitine）選擇性NE再攝取抑制劑，對(duì)5-HT影響很小較弱抗膽堿活性，無鎮(zhèn)靜作用選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs） 5-HT2受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIS) 曲唑酮（trazodone）選擇性阻斷5-HT的再攝取，抗抑郁和抗焦慮作用選擇性阻斷H1受體，較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，不影響性功能中樞DA激動(dòng)和5-HT受體抑制及外周a腎上腺素能拮抗作尼法唑酮（nefazodon

16、e）去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI） 安非他酮（bupropion ）抑制NE與DA再攝取非競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷尼古丁受體 （戒煙）微弱的抗膽堿作用10/9/202226 瑞波西?。≧eboxitine）選擇性NE再攝取抑制劑（N抗抑郁藥副作用附：0表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常見；4表示多見。10/9/202227抗抑郁藥副作用附：0表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示?？挂钟羲幬锏闹委煵呗砸钟舭Y為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。 抑郁的全程治療分為：急性期治療、恢復(fù)期(鞏固期)治療和維持期治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，5085會(huì)有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。(1)

17、臨床痊愈(完全緩解)：指癥狀完全消失(HAMD7)。(2)復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解(有效)或達(dá)到臨床痊愈(癥狀完全消失)，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故常需鞏固治療和維持治療以免復(fù)燃。(3)復(fù)發(fā)：指臨床痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。10/9/202228抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療?？挂钟羲幬锏闹委煵呗砸钟舭Y為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā)停止治療治療目標(biāo) 提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義的治愈 預(yù)防復(fù)發(fā)1

18、0/9/202229抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療治抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈。推薦68周?？刂瓢Y狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃。治療至少46個(gè)月，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并劑量不變。維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā)WH0推薦僅發(fā)作一次(單次發(fā)作)，癥狀輕，間歇期長(5年)者，一般可不維持治療。多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為68個(gè)月；有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應(yīng)維持治療。停止治療10/9/202230抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療1抗抑郁藥的選用既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用病人軀體狀況和耐受性抑郁亞型可獲得性及價(jià)格停藥綜合癥TCAs的心血管副作用過量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征注意事項(xiàng)10/9/202231抗抑郁藥的選用既往用藥史TCAs的心血管副作用注意