子宮頸癌診治的新概念

1、關(guān)于子宮頸癌診治的新概念第1頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸癌發(fā)病仍居?jì)D癌榜首世界范圍內(nèi)（2000）50萬/年 新發(fā)病例我國約占世界新病例數(shù)的30%世界每年約有20余萬婦女死于宮頸癌美國發(fā)病1.1萬/2008年。我國13.15萬/年美國死亡0.39萬/2008, 我國死亡5.3萬/1年 概況第2頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三發(fā)病年齡變化FIGO 2001年報(bào)告，子宮頸癌的發(fā)病年齡由20世紀(jì)50年代平均60歲下降到90年代末的50歲。華西二院和北醫(yī)婦兒醫(yī)院1968-2001的33年間，1342例宮頸癌手術(shù)病人年齡由55歲下降到42歲。最年

2、輕病人僅16歲第3頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三年青宮頸癌比例上升可能原因1、高性生活紊亂率及高HPV感染性生活紊亂 高危因素HPV感染 必備因素2、宮頸疾病篩查我國宮頸疾病篩查體系的不完善年青人對(duì)宮頸疾病的認(rèn)識(shí)和重視的不完善患者以中低文化水平和中低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位者為主 第4頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三子宮頸癌發(fā)病的高危因素過早性行為早婚、早育、多子女多性伴、性混亂關(guān)系密切HPV感染（16，18型）的重要性丈夫精液（精胺、亞精胺）陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸） 第5頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸癌防治研究的三

3、大突破明確HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥。宮頸癌篩查方法的突破（1）薄層液基細(xì)胞學(xué)和自動(dòng)閱片系統(tǒng)（2）第二代雜交捕獲（HC）檢測(cè)HPV-DNAHPV預(yù)防性疫苗已獲成功 第6頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三HPV感染概況婦女生殖道HPV感染很常見，終生感染率為70-80%往往引起多種疾病，最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致宮頸癌HPV感染的現(xiàn)患率估計(jì)為5-39%，主要取決于年齡組、地區(qū)及檢測(cè)手段生殖道HPV感染的高峰年齡是18-28歲35歲后，5-10%的高危HPV持續(xù)感染狀態(tài) 第7頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)

4、24分，星期三HPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)病理學(xué)免疫組化PCR熒光PCR基因芯片原位雜交HC- HPV DNA分型導(dǎo)流雜交 第8頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三陰道鏡的應(yīng)用配合細(xì)胞學(xué)檢查，指導(dǎo)取活檢部位，免去不必要活檢，留存資料，追蹤觀察。用于陰道細(xì)胞學(xué)異常或可疑患者，臨床癌不用。第9頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三子宮頸活檢肉眼見病變處可疑處多點(diǎn)活檢頸管活檢陰道鏡下活檢子宮頸錐形切除活檢 第10頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三了解子宮頸癌發(fā)展的特點(diǎn)1、癌前病變、原位癌進(jìn)展緩慢，浸潤(rùn)期加快2、絕大多數(shù)病變長(zhǎng)期局限在盆內(nèi)，即便晚期

5、也很少到盆外。子宮頸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 比較有規(guī)律性沿韌帶、組織間隙至盆壁，通過淋巴管間隙和淋巴管癌細(xì)胞栓擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。沿陰道穹窿向下至陰道。引流區(qū)域淋巴：骶、髂內(nèi)、外、閉孔 髂總淋巴腹主動(dòng)脈旁淋巴群（轉(zhuǎn)移）。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三臨床分期的特點(diǎn)和要求盆腔檢查為金標(biāo)準(zhǔn)三合診的重要性熟悉盆腔解剖，特別是宮頸和骶，主韌帶的關(guān)系目前不依靠其他檢查，盡量準(zhǔn)確治療方案以臨床分期的診斷決定 第12頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三臨床分期依據(jù)1、宮頸癌灶浸及宮頸旁組織和陰道的程序而定2、癌灶浸及宮頸管及子宮不影響分期3、淋巴受累、轉(zhuǎn)移均不納入分期4

6、、目前盆腔檢查為絕對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)第13頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三子宮頸癌分期中幾個(gè)特殊問題a期診斷的準(zhǔn)確性，僅為鏡下診斷b期的確診：盆腔三合診檢查 宮旁增厚、有彈性、光滑、無結(jié)節(jié)感炎癥宮旁增厚、無彈性、結(jié)節(jié)感癌浸潤(rùn)必要時(shí)作陰道B超及MRI，或盆腔穿刺活檢確診期：輸尿管梗阻及無功能腎末發(fā)現(xiàn)其他原因第14頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三FIGO婦癌委員會(huì)目前對(duì)宮頸癌臨床分期的規(guī)定只能在治療前確定分期，一經(jīng)確定，不能更改分期根據(jù)盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期術(shù)后病理結(jié)果不能改變?cè)制?，可另作?bào)告分期應(yīng)由兩位有經(jīng)驗(yàn)工程師同時(shí)檢查后作出，必要時(shí)在麻

7、醉下作盆腔檢查。FIGO強(qiáng)調(diào)，以上臨床分期原則必須嚴(yán)格遵守。 第15頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三確定子宮頸癌治療方案的重要原則子宮頸癌治療效果好，制定正確的治療一言為定十分重要。了解子宮和臨床分期標(biāo)準(zhǔn)及其意義，與其他腫瘤臨床分期不同的特點(diǎn)。深入了解子宮頸癌的放射治療、手術(shù)治療、和化學(xué)治療、各自的優(yōu)、缺點(diǎn)和影響預(yù)后有利、不利因素。 第16頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三治療后生活質(zhì)量年輕患者增加，要求提高治療后生活質(zhì)量，對(duì)保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出。中年患者也同樣希望在治療后能保留正常女性內(nèi)分泌功能和正常性生活。對(duì)這部分患者選擇，制定

8、治療計(jì)劃時(shí)，要盡量考慮保留病人的卵巢和陰道功能。 第17頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸癌的治療選擇對(duì)局限晚期，大癌灶，特別是中、青年患者，首選新輔助化療后手術(shù)治療。除臨床期別外，還應(yīng)考慮年齡、心理、社會(huì)因素的治療原則。在新 輔助化療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過評(píng)價(jià)，嚴(yán)格選擇可手術(shù)病倒。建議對(duì)中、青年患者將“放療為主、手術(shù)早期、化療無用|的治療原則更改為實(shí)行“手術(shù)首選，術(shù)前化療、保留功能”的以手術(shù)為主的治療原則。 第18頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸癌的放射治療放射治療的優(yōu)缺點(diǎn)1、臨床各期病例及不適合手術(shù)者均可應(yīng)用。2、破壞卵巢、陰道功能3、巨塊

9、型宮頸癌放射療效不佳，貧血患者療效不佳，容易復(fù)發(fā)。4、現(xiàn)在主張同期放化療，不再單獨(dú)放療5、設(shè)備昂貴，需特殊技術(shù)人員。 第19頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三宮頸癌的手術(shù)治療對(duì)宮頸癌手術(shù)治療的要求不是簡(jiǎn)單擴(kuò)大或縮小手術(shù)范圍。要求分期準(zhǔn)確，手術(shù)范圍不擴(kuò)大也不能縮小，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照臨床分期范圍適當(dāng)。早期，年輕患者，盡可能手術(shù)治療，不用化療或放療。b1-a有報(bào)告選擇子宮全切后放療，這種縮小手術(shù)范圍不符合治療原則，不恰當(dāng)也不提倡。 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三手術(shù)治療的特點(diǎn)1、徹底清除癌灶2、系統(tǒng)清掃盆腔淋巴，必要時(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴？3、不同期別

10、的5種不同類型廣泛手術(shù)手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)1、原則上對(duì)早期病倒，配合新輔助化療后可選擇部分ba-b施行手術(shù)。2、有一定手術(shù)危險(xiǎn)性3、可保留陰道和卵巢的功能4、需臨床經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者，不需特殊設(shè)備，一般醫(yī)院均可開展。 第21頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三新輔助化療后手術(shù)指針的變化b2-b應(yīng)用2-3療程后，使局部病灶縮小的情況下，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估，選擇化療反應(yīng)較好者，可施行子宮廣泛子宮切除術(shù)。宮頸癌的化學(xué)的治療第22頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三術(shù)前新輔助化療縮小瘤體，提高手術(shù)切除率降低癌細(xì)胞活力，術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移消除亞臨床病灶，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)可降低分期，提

11、供手術(shù)機(jī)會(huì) 第23頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三化學(xué)治療的方法1、以順鉑（卡鉑）為主的聯(lián)合用藥。2、新輔助化療，于手術(shù)前或放療前、或同時(shí)應(yīng)用。3、全身用藥，局部灌注介入化療。 第24頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三化學(xué)治療的優(yōu)缺點(diǎn)1、臨床各期均可應(yīng)用。2、縮小癌腫提高可切除率3、毒副作用較小。4、需多療程、較長(zhǎng)時(shí)間 第25頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三年輕宮頸癌的處理45歲以下年輕宮頸癌要求保留內(nèi)分泌功能要求保留性功能要求保留生育功能第26頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三子宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的處理治療后6-12個(gè)月再發(fā)現(xiàn)新病灶者1、手術(shù)后復(fù)發(fā)：先化療再放療或術(shù)中放療，也可同時(shí)化、放療，個(gè)別情況可再手術(shù)治療。2、放療后復(fù)發(fā)：先化療，如為中心性復(fù)發(fā)，可考慮盆腔廓清術(shù)，盆腔淋巴和腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)。子宮頸癌治療后激素代替問題年輕、中年患者經(jīng)雙側(cè)卵巢切除或放射治療后，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行激素替代治療。第27頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)24分，星期三治療后有復(fù)發(fā)的可能，因此需定期隨訪和監(jiān)測(cè)。包括臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查