感染性休克搶救的程序課件

1、感染性休克的嚴重性: 是最嚴重的休克之一 美國每年發(fā)生感染性休克 10萬人 死亡5萬 病死率高達50%感染性休克的嚴重性: 是最嚴重的休克之一感染性休克屬分布性休克 低血容量性休克 循環(huán)容量丟失心源性休克 泵功能衰竭梗阻性休克 血流主要通道受阻分布性休克 血管舒縮調(diào)節(jié)功能異常 感染性休克屬分布性休克 也有人認為感染性休克屬混合性休克 (低血容量性休克合并分布性休克) 感染性休克屬分布性休克 低血容量性休克 循環(huán)容量感染性休克搶救是綜合性 要點 支持生命 1. 維護以循環(huán)為重點的器官、系統(tǒng)功能 2. 保持內(nèi)環(huán)境平衡 控制感染1. 抗生素應(yīng)用2. 外科切開引流感染性休克搶救是綜合性 要點 第一步

2、入院2h內(nèi)的搶救1.執(zhí)行方案 V 良好通氣 I 快速灌注 P 加強心泵 A 抗生素 N 納洛酮第一步 入院2h內(nèi)的搶救1.執(zhí)行方案1.1 良好通氣 (V) 體位 平臥 / V體位 呼吸道通暢 吸氧 其后, 若有呼衰低氧血癥存在則應(yīng)盡早施行氣管插管和機械通氣 小潮氣量（6)1.1 良好通氣 (V) 體位 平臥 / V1.2 快速灌注 感染性休克時，均有血容量不足 輸液種類和順序 第一根V 第二根V首液 53 250 低右 500 續(xù)液 平衡液 500 5 500本方特點: 高滲 晶膠 含鈉 糾酸 抗凝 一般不用純糖水(低血糖可用) 1.2 快速灌注 葡萄糖的應(yīng)用 20世紀90年代對葡萄糖進了很多

3、研究。人體當嚴重感染時，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠遠超過代謝率所增加的比率。而狗實驗性內(nèi)毒素性休克時可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容量休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人的血壓及脈壓升高。所以，對感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。 葡萄糖的應(yīng)用 20世紀90年代對葡萄糖進輸液速度 無心肺等臟器功能不全者,本步要求進液：1000,若以15滴計,2瓶滴數(shù)和應(yīng)在250滴以上。 有心肺等臟器功能功能不全者應(yīng)限量或在監(jiān)護下輸液。維持血壓另找它法。輸液速度 無心肺等臟器功能不全者,本步要1.3 加強心泵 (P) 在感染性休克后期都顯示不同程度的心力衰竭。有實驗證明，在

4、應(yīng)用內(nèi)毒素57小時后，左心室舒張期終末壓明顯升高和心肌收縮力減弱，顯示有心力衰竭存在。應(yīng)用強心劑可預(yù)防和糾正心衰，有助于休克補液的順利進行。特別在采用本法快速擴容的情況下更需使用強心劑。 西地蘭 0.41.3 加強心泵 (P) 在感染性休克后期都顯示不同程度的1.4 抗生素 (A) 一. 經(jīng)驗治療 因病情危重,抗生素的選擇又是生死的決定性因素之一,在病原菌未明確前不能等待,立即開始應(yīng)用。有的專家認為早期進行適當?shù)目咕刂委煴全@得藥敏結(jié)果后給藥更重要。經(jīng)驗治療根據(jù): 是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染、臨床表現(xiàn)和感染部位推斷病原菌 用藥策略 選殺菌劑,全面覆蓋,重拳出擊,一步到位。一般以 G陰性桿菌為主,兼

5、顧G陽性球菌和厭氧菌。1.4 抗生素 (A) 一. 經(jīng)驗治療 因病情危重, 具體參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一種頭孢三代類;亞胺配能;氨曲南+萬古霉素。必要時尚可在以上任一處方上加用一種氨基糖甙類(在估計腎功后)。 注意保證藥物達到感染部位, 時間依賴性、濃度依賴性 具體參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一種頭孢三代二. 其后(48-72h), 根據(jù)所獲得的病原學證據(jù)和藥敏結(jié)果作出調(diào)整,換為針對性的目標抗生素 。特別注意耐藥 菌株(如等的選藥 )。二. 其后(48-72h), 根據(jù)所獲得的病原學證據(jù)和藥敏1.5納洛酮(N) 內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有多種,主要是-內(nèi)啡呔多分布于下丘腦、垂

6、體、大腦皮層、腦干及腦脊液,血液中主要由垂體釋放。它在鎮(zhèn)痛、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神及呼吸循環(huán)系統(tǒng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。 許多危重癥在應(yīng)激狀態(tài) ,大量釋放,導(dǎo)致血壓下降、呼吸抑制、神志昏迷等。1.5納洛酮(N) 內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有多種,主要是納洛酮是的特異拮抗劑,可阻斷的降壓作用使血壓回升,同時還有穩(wěn)定細胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。劑量 0.4- 2 靜注,其后2-8 + 5 250靜滴。納洛酮是的特異拮抗劑,可阻斷的降壓作用使血壓回升,同時還2. 本步要求:2.1 程序要求: 邊診斷邊治療 在診斷中治療， 在治療中診斷。2. 本步要求:2.1 程序要求: 2.2診斷要求: 提出初步診斷

7、 確定休克程度 估計感染部位 了解重要器官系統(tǒng)功能 監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)、等。2.2診斷要求: 4.3治療要求: 做好五項工作, 重點要抓輸液,輸液要分分鐘地落實。力爭在本步內(nèi)糾正休克,或為下一步的處理創(chuàng)造條件。 4.3治療要求: 做好五項工作, 重點要抓輸液,輸4 .4 觀察要求: 專人負責 觀察要細 記錄要準 1次/0.5h 4 .4 觀察要求:笫二步 入院2h后的搶救 總結(jié)對第一步治療的反應(yīng),據(jù)以決策第二步的處理 。 笫二步 入院2h后的搶救 1.對 反應(yīng)佳患者的第二步： 反應(yīng)佳的指標:脈搏有力，血壓回升至正常水平，脈壓增寬，肢端溫暖，神志轉(zhuǎn)清，尿量30毫升/小時，中心靜脈壓正常。亦即

8、休克癥狀解除，輸液即可進入維持階段。1.對 反應(yīng)佳患者的第二步： 反應(yīng)佳的指標:脈2.對反應(yīng)有但欠佳患者的第二步： 對第一步處理有反應(yīng)，但未達上述指標，可按原速再進生理鹽水（或糖鹽水,平衡液）1000-2000毫升，達到療效后及時轉(zhuǎn)入維持輸液階段。2.對反應(yīng)有但欠佳患者的第二步： 對第3. 對 無反應(yīng)者的第二步：3.1 繼續(xù)快速輸液。3.2 5%碳酸氫鈉250毫升或根據(jù)血氣分析結(jié)果計量。3. 對 無反應(yīng)者的第二步：3.1 繼續(xù)快速輸液。33 大劑量皮質(zhì)激素：一般可用氫化可的松200-600或地塞米松20-40靜脈滴入。有人主張大劑量，氫化克的松150或地塞米松6，如用藥2-4小時后效果不明顯，

9、4-9小時后再用半量，可重復(fù)使用 3-4 次。 甲基強的松龍藥效最優(yōu), 30。近來主張小劑量較長時間補充皮質(zhì)激素。33 大劑量皮質(zhì)激素：一般可用氫化可的松200-600或地3.4 血管活性劑：在感染性休克治療中，有縮/擴血管藥可供選用。一般認為擴血管藥利多弊少。縮、擴兩藥合用則可興利除弊,多為臨床實際所采用。3.4 血管活性劑：血管擴張劑: 一般內(nèi)臟血液供應(yīng)與血壓、血管內(nèi)徑的4次方成正比(Q 4),若血壓不變,血管內(nèi)徑加倍時,可使血流增加16倍。血管擴張劑: 一般內(nèi)臟血液供應(yīng)與血壓、血管內(nèi)徑的4次方成正比 故用血管擴張劑后雖短期內(nèi)血壓未見上升, 但組織血流灌注卻增加。一般認為血管擴張劑尤其是藥

10、 力強者, 應(yīng)在擴容基礎(chǔ)上方可使用。 補充血容量與使用血管擴張藥兩者是相輔相成的，補充血容量時給予血管擴張劑，可增加輸液的安全性，有利于預(yù)防和控制肺水腫及心衰。而使用血管擴張劑，又必需補足血容量，以免血壓下降。 故用血管擴張劑后雖短期內(nèi)血壓未見上升, 目的:要升高動脈壓;更要改善內(nèi)臟器官血流灌注。目的: 指征:經(jīng)積極液體復(fù)蘇,血容量恢復(fù)正常(112O / 15),而仍低60; 盡管積極液體復(fù)蘇,血容量難以迅速復(fù)蘇60;雖然血壓已正常,但仍存在內(nèi)臟器官組織缺氧。 指征:選擇:首選用藥: 去甲腎對內(nèi)臟灌注不足或心排出量降低者:去甲腎+多巴酚丁胺或去甲腎+多培沙明 血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足者:應(yīng)用多

11、巴酚丁胺或多培沙明 不考慮應(yīng)用多巴胺和腎上腺素選擇:去甲腎上腺素 主要激動受體、輕度激動受體。收縮小動脈和小靜脈,升高血壓;改善心肌抑制,增加冠脈血流,增加或不影響心排出量;提高腎臟灌注壓,改善腎臟灌注; 提高腸道灌注明顯優(yōu)于多巴胺和腎上腺素。去甲腎上腺素 主要激動受體、輕度激動多培沙明多培沙明（） 是腎上腺素能2受體的強烈激動劑，是多巴胺1和多巴胺2受體及1受體的弱激動劑。對受體無直接效應(yīng)。具有強心、擴血管，特別是舒張內(nèi)臟血管的作用。 多培沙明多培沙明（） 劑量: 去甲基腎上腺素 2-200 多巴酚丁胺2-20 多培沙明2-20 劑量:1.5 抗炎癥治療： 感染性休克又稱膿毒性休克，是在膿毒

12、癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。 膿毒癥() = 感染 + 全身炎癥反應(yīng) ()1.5 抗炎癥治療：近年有人認為: 除了用抗菌素治療細菌感染外，需對炎癥反應(yīng)進行抗炎治療，以消除或拮抗炎癥介質(zhì)。近年有人認為: 除了用抗菌素治療細菌感染外，需對炎癥反應(yīng)正在臨床試驗的有: 內(nèi)毒素單克隆抗體； 腫瘤壞死因子單克隆抗體； 白介素-1受體拮抗劑； 血小板活化因子受體拮抗劑； 緩激肽拮抗劑； 環(huán)氧酶拮抗劑； 血液凈化治療。正在臨床試驗的有:3.6自由基清除劑 超氧化合物歧化酶()過氧化氫酶()谷胱肽過氧化物酶()等。 3.6自由基清除劑 第三步 入院4-6小時后的搶救 經(jīng)上述二步處理仍無效者，多屬難治性休克，死亡率可高達90

13、%,搶救者應(yīng)堅持努力，力爭起死回生。第三步 入院4-6小時后的搶救 經(jīng)上述二步處理仍無效者，多冷靜周密思考下列問題：有無 ？ 那些臟器受損?受損程度? 內(nèi)環(huán)境平衡 ？ 血容量補足否？酸堿、電解質(zhì)和慘透壓失衡糾正否？感染控制如何？進行必要的監(jiān)測和檢查進行正確的相應(yīng)的整體統(tǒng)籌處理冷靜周密思考下列問題： 謝謝! 謝謝!葡萄糖的應(yīng)用 20世紀90年代對葡萄糖進了很多研究。人體當嚴重感染時，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠遠超過代謝率所增加的比率。而狗實驗性內(nèi)毒素性休克時可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人的 血壓及脈壓升高。所以，對感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。 葡萄糖的應(yīng)用 20世紀90年代對葡萄糖進了 在輸液過程中,如有肺水腫出現(xiàn)，需鑒別是由于輸液過多還是感染本身所致，后者低，雖有肺水腫仍可在適當控制下較快的輸液。但如高則對肺水腫者要控制輸液并使用血管擴張藥物。 在輸液過