危重癥病人的營養(yǎng)支持課件

1、危重癥病人 的營養(yǎng)支持 廊坊市第四人民醫(yī)院急診科 劉中懷危重癥病人的營養(yǎng)支持1危重癥病人 的營養(yǎng)支持危重 藥療不如食療,救治于后,不若攝養(yǎng)于先。 黃帝內經(jīng) 危重癥病人的營養(yǎng)支持2 藥療不如食療,救治于后,不若攝養(yǎng)于先。 營夠穩(wěn)態(tài)，養(yǎng)護生命。 2011.10.22北京醫(yī)學會腸內場外營養(yǎng)學分會學術年會危重癥病人的營養(yǎng)支持3危重癥病人的營養(yǎng)支持3營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！危重癥病人的營養(yǎng)支持4營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！危重癥病人的營養(yǎng)支持Medical achievement in 20 centrury營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調控體外循環(huán) From S

2、abisfon textbood of surgery危重癥病人的營養(yǎng)支持5Medical achievement in 20 centTwo important supports in ICU器官功能支持營養(yǎng)代謝支持危重癥病人的營養(yǎng)支持6Two important supports in ICU器Same problem in different diseases!創(chuàng)傷外科重癥內科重癥營養(yǎng)不良！40-100%危重癥病人的營養(yǎng)支持7Same problem in different dise應激、創(chuàng)傷、手術和感染的結果腸屏障受損細菌通過腸屏障1產物細胞因子TNF-, IL-1, IL-6高分解

3、代謝低灌注器官功能異常Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215分解激素兒茶酚胺，可的松 釋放前列腺素激活危重癥病人的營養(yǎng)支持8應激、創(chuàng)傷、手術和感染的結果腸屏障受損產物細胞因子高分解代謝線粒體功能異常激活循環(huán)/補體瀑布產生氧自由基 (ROS/ RNOS)內皮細胞功能受損產生細胞因子，NO和其他介質損傷 感染創(chuàng)傷I/R損傷低氧/低血壓粒細胞激活胃腸道作為一種介質=氧化應激 組織損傷死亡器官功能衰竭 生物能量衰竭PMNs = polymorphonuclear cells營養(yǎng)物質減少危重病病理生理危重癥病人的營養(yǎng)支持9線粒體功能異常激活循環(huán)/補體瀑布

4、產生氧自由基 (ROS/ R危重病人營養(yǎng)代謝改變- 高分解代謝 (低蛋白血癥)- 碳水化合物的代謝- 蛋白質代謝- 脂肪代謝沈大性病艾滋病非淋健康常識沈大性病金牌技術尖銳濕疣康復病例淋病來院路線梅毒軟下疳生殖器皰疹陰虱醫(yī)院簡介專家團隊沈陽沈大男科醫(yī)院沈陽沈大男科醫(yī)院危重癥病人的營養(yǎng)支持10危重病人營養(yǎng)代謝改變- 高分解代謝 (低蛋白血癥)沈大性持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果: 肌肉組織 內臟蛋白 器官功能 免疫功能 感 染 多器官功能衰竭危重癥病人的營養(yǎng)支持11持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果: 感 染 多肝糖異生 周圍胰島素抵抗1 Cerra Surgery 1987碳水化合物代謝內源

5、性葡萄糖產生 - 不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1高血糖危重癥病人的營養(yǎng)支持12肝糖異生 1 Cerra Surgery 1987碳水蛋白質代謝明顯變化但是，這導致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5 - 7 d ，ICU病人將丟失10-20% 的肌體蛋白質 骨骼肌減少 蛋白質的需要量明顯增加骨骼肌過度分解為免疫功能、組織修復和炎癥反應提供底物蛋白質的分解超過蛋白質的合成沈陽沈大性病醫(yī)院包莖包皮過長成功案例附睪炎龜頭炎健康自查健康知識精囊炎淋病來院路線媒體報道尿道炎男性不育膀胱炎皰疹前列腺癌前列腺疾病前列腺囊腫前列腺炎前列腺增生弱精癥少精癥危重癥病人的營養(yǎng)支持13蛋白質代謝明顯變化但是，這

6、導致肌體肌肉組織的明顯丟失骨骼肌低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來預測 ARDS 、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一種全身炎癥反應程度的指標2 危重癥病人的營養(yǎng)支持14低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血導致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代謝危重癥病人的營養(yǎng)支持15導致必需脂肪酸的減少 脂肪代謝危重癥病人的營養(yǎng)支持15危重病人營養(yǎng)需

7、求和攝入的矛盾機體對能量和蛋白質的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質不足各種原因引起的應激反應高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質消化道結構功能受損攝食困難營養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率危重癥病人的營養(yǎng)支持16危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機體對能量和攝入能量和各種原因引營養(yǎng)支持主要目標: 維持肌肉組織、防止蛋白分解 為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質:蛋白質，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質，電解質 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟 + 呼吸功能 (恢復心臟和膈肌的糖元儲存) 改善炎癥反應危重癥病人的營養(yǎng)支持17營養(yǎng)支持主要目標: Inflammation 代謝調控 防止短期的并發(fā)癥避免:高血糖高

8、胰島素血癥高甘油三酯血癥(Schrezenmeir, 1998)灌注血液粘滯度細胞聚集 血液凝固性 氧化應激 白細胞功能 白細胞趨化性 內皮細胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 危重癥病人的營養(yǎng)支持18 代謝調控 防止短期的并發(fā)癥灌注危重癥病人的營Classify of nutrition support腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內營養(yǎng)支持（EN）免疫營養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolic support)危重癥病人的營養(yǎng)支持19Classify of nutrition support腸但長期禁食會影響腸粘膜屏障導致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜危重癥病人的營養(yǎng)支持20但長期禁食會影

9、響腸粘膜屏障導致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜腸屏障功能損傷腸道炎癥反應胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血再灌注損傷Bacteriaand theirproducts細菌移位細菌產物入血門靜脈肝臟白細胞激活InflammatorymediatorsModified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001腸系膜白細胞活化腸系膜淋巴管胸導管白細胞-內皮細胞相互作用遠處器官功能衰竭(肺，腎)沈陽沈大婦科醫(yī)院沈陽沈大婦科醫(yī)院危重癥病人的營養(yǎng)支持21腸屏障功能損傷腸道炎癥反應胃腸道損傷Bacteria細菌移位內毒素細菌PGE2Il 1TN

10、FO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer 細胞GutLiver禁食、延遲的腸內營養(yǎng)免疫力過度炎癥C3aC5aMoore et al 1989Gut: MOF的啟動機Liver: MOF的發(fā)動機 感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭MOF發(fā)生過程中的作用危重癥病人的營養(yǎng)支持22內毒素細菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATNShock 保護胃腸道功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細菌、內毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版; 蔣朱明，等主編，2002年4月第2版危重癥病人的營養(yǎng)支持23 保護胃腸

11、道功能不能正常進食腸屏細多吳肇漢主編,2001年1Gut barrier dysfunction腸黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier)危重癥病人的營養(yǎng)支持24Gut barrier dysfunction危重癥病人的營Mucosal Barrier 黏膜細胞體 mucosal cell mass黏膜細胞間緊密連接部 intercellular tight junctions粘著連接部 adherence junctions黏膜細胞間淋巴細胞 interce

12、llular lymphocytes危重癥病人的營養(yǎng)支持25Mucosal Barrier 黏膜細胞體 mucosaImmune barrier腸腔內分泌型免疫球蛋白A (SIgA)腸黏膜層，黏膜下層淋巴細胞(intramucosal and submucosal lymphocytes)腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(peyers patch,mesenteric lymphonodes)肝、脾(liver, spleen)危重癥病人的營養(yǎng)支持26Immune barrier腸腔內分泌型免疫球蛋白A (SBiological barrier胃液、胃酸(gastric juice)膽液、胰液(bil

13、e, pancreatic juice)胃腸道黏液(gastrointestinal mucus)胃腸道原籍菌(gastrointestinal probiotics)胃腸道運動(gastrointestinal motion)危重癥病人的營養(yǎng)支持27Biological barrier胃液、胃酸(gastri危重病人胃腸道特點嚴重應激，腸功能和結構發(fā)生改變休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染SIRS、SEPSIS、MODS長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內毒素移位危重癥病人的營養(yǎng)支持28危重病人胃腸

14、道特點嚴重應激，腸功能和結構發(fā)生改變危重癥病人的危重病人應用抗生素特點在原有疾病的基礎上，為了預防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或為了治療已有的感染長期使用抗生素雙刃劍：治感染-致感染,菌群失調,細菌移位危重癥病人的營養(yǎng)支持29危重病人應用抗生素特點在原有疾病的基礎上，為了預防感染的發(fā)生如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激 - 膽汁與胰液的分泌 - 胃腸道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流危重癥病人的營養(yǎng)支持30如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注危重癥病人的營養(yǎng)支持30腸道粘膜營養(yǎng)來源30%來自動脈血液供應70%來自

15、腸腔內營養(yǎng)物質腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子 -小腸粘膜的主要能量物質為谷氨酰胺 -結腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸危重癥病人的營養(yǎng)支持31腸道粘膜營養(yǎng)來源30%來自動脈血液供應危重癥病人的營養(yǎng)支持3腸內營養(yǎng)代替腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國家 中國危重癥病人的營養(yǎng)支持32腸內營養(yǎng)代替腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢蔣朱明，等主編，2002年4月危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）2006年5月危重癥與營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則危重癥病人的營養(yǎng)支持33危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）2006年

16、5月危重癥與營養(yǎng)腸內營養(yǎng)應用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應采用腸內營養(yǎng)（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)（B級）危重癥病人的營養(yǎng)支持34腸內營養(yǎng)應用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使腸內營養(yǎng)新概念 new concept不是可有可無,而是治療的重要部分給予適當?shù)哪c內營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素危重癥病人的營養(yǎng)支持35腸內營養(yǎng)新概念 new concept不是可有可無,而是治營養(yǎng)支持的具體實施評估營養(yǎng)狀況，制定能量需求評估腸道功能，選擇營養(yǎng)支持方式針對病情，選擇個性化營養(yǎng)配方危重癥病人的營養(yǎng)支持36營養(yǎng)支持的具體實施評估營養(yǎng)狀況，制定能量需

17、求危重癥病人的營養(yǎng)熱卡: 2030 kcal/kg/BW/day14002100 kcal/day危重病人能量需求危重癥病人的營養(yǎng)支持37熱卡: 2030 kcal/kg/BW/day140 碳水化合物 脂肪 提供熱量氮:卡比 = 1:150三大營養(yǎng)物質 合成蛋白質 氨基酸 or 蛋白質糖:脂比 = 60 :40危重癥病人的營養(yǎng)支持38 提供熱量氮:卡比 = 1:150營養(yǎng)支持的方式Eenteral Nutrition, EN 腸內營養(yǎng)Par-enteral Nutrition, PN 腸外營養(yǎng)PN+ EN危重癥病人的營養(yǎng)支持39營養(yǎng)支持的方式Eenteral Nutrition, EN 全腸

18、內營養(yǎng)(TEN)是經(jīng)胃腸道用口服或 管飼來提供代謝需要 的營養(yǎng)素。危重癥病人的營養(yǎng)支持40全腸內營養(yǎng)(TEN)是經(jīng)胃腸道用口服或危重癥病人的營養(yǎng)支持4TEN優(yōu)點全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細菌移位提高機體免疫力維護胃腸道功能降低高分解代謝危重癥病人的營養(yǎng)支持41TEN優(yōu)點全面、均衡、符合生理危重癥病人的營養(yǎng)支持41TEN的途徑 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺口服危重癥病人的營養(yǎng)支持42TEN的途徑 鼻胃管口服危重癥病人的營養(yǎng)支持42根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼危重癥病人的營養(yǎng)支持43根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/

19、造口TEN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時 4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時 24小時危重癥病人的營養(yǎng)支持44TEN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-1佰通營養(yǎng)泵危重癥病人的營養(yǎng)支持45佰通營養(yǎng)泵危重癥病人的營養(yǎng)支持45KANGAROO324危重癥病人的營養(yǎng)支持46KANGAROO324危重癥病人的營養(yǎng)支持46TEN的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥:管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內加入藥物等誤吸：管路移位、胃動力欠佳、意識不清、體位不適等鼻咽食管刺激

20、、損傷、聲音嘶啞危重癥病人的營養(yǎng)支持47TEN的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥:危重癥病人的營養(yǎng)支持47TEN的常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質、脂代謝紊亂危重癥病人的營養(yǎng)支持48TEN的常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:危重癥病人的營養(yǎng)支持48TEN的護理心理護理局部皮膚護理：造瘺口、置管處皮膚口腔護理：2-3次/日粉劑的配置：無菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營養(yǎng)液如不用應放在4的冰箱中保存，時間不超過24小時臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度危重癥病人的營養(yǎng)支持49TEN的護理心理護理危重癥病人的

21、營養(yǎng)支持49TEN的護理營養(yǎng)液的懸掛時間：1次用量不超過8小時輸注速度：開始40-60ml/h 3-4/d后可達100-150ml/h，檢查胃潴留的情況(150ml)溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測電解質、血糖、肝功能等指標觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受危重癥病人的營養(yǎng)支持50TEN的護理營養(yǎng)液的懸掛時間：1次用量不超過8小時危重癥病人TEN的護理定期檢查營養(yǎng)管的位置、妥善固定導管防止移位脫出營養(yǎng)管更換時間：PVC材質14天更換，聚氨酯材質45天更換營養(yǎng)管型號：8-10號管路輸注完畢時要嚴格沖洗干凈導管給藥時，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管危重癥病

22、人的營養(yǎng)支持51TEN的護理定期檢查營養(yǎng)管的位置、妥善固定導管防止移位脫出危PN治療的適應征和益處腸道功能不全或缺失時補充營養(yǎng)患者依從性很好（安全便捷）的前提下達成目標治療量All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat) 適合的熱量供給控制呼吸商 預防高血糖癥安全、方便的實施危重癥病人的營養(yǎng)支持52PN治療的適應征和益處腸道功能不全或缺失時補充營養(yǎng)危重癥病人PN配方中提供重要營養(yǎng)素谷氨酰胺- 條件必需氨基酸重要的生命物質，在應激和創(chuàng)傷時缺乏 近年已開發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來的益處 (incl Jiang ZM)ESPEN &

23、 Canadian 指南均指出: 用于燒傷和創(chuàng)傷的患者 (EN), 和所有接受PN治療的患者劑量: 0.3-0.5g/kg/天，應用5天危重癥病人的營養(yǎng)支持53PN配方中提供重要營養(yǎng)素谷氨酰胺- 條件必需氨基酸危重癥病人PN配方中提供重要的營養(yǎng)素Omega-3 脂肪酸阻斷過度炎癥反應調節(jié)免疫反應 (減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實了其臨床益處術前治療的新證據(jù)危重癥病人的營養(yǎng)支持54PN配方中提供重要的營養(yǎng)素Omega-3 脂肪酸危重癥病人的早期腸內營養(yǎng)禁忌癥 1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路2.遠端腸袢梗阻3.呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內臟低灌注狀態(tài)4.上消化道出血（

24、靜脈曲張出血，消化性潰瘍+ 可見的出血）JPEN, 25 (2) Suppl., 2001危重癥病人的營養(yǎng)支持55早期腸內營養(yǎng)禁忌癥 1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路早期腸內營養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達到口服飲食的作用危重病人腸內營養(yǎng)的作用藥理作用營養(yǎng)支持作用危重癥病人的營養(yǎng)支持56早期腸內營養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達到EN-PN聯(lián)合應用的優(yōu)點腸內營養(yǎng)更經(jīng)濟維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達到營養(yǎng)目標腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達到營養(yǎng)目標危重癥病人的營養(yǎng)支持57EN-PN聯(lián)合應用的優(yōu)點腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)危重癥病人的營養(yǎng)支持護士寫出報告“每4h進行評估:1.

25、 代謝的耐受性 2. 胃腸道的耐受性決定:能量和氮源的比例危重病人營養(yǎng)支持的原則（根據(jù)證據(jù)所得到的） 已被接受的原則:入ICU24小時內盡早使用EN PN與EN兩者之間應優(yōu)先選擇ENEN不足時，可用PN加強營養(yǎng)需要高或短期改善營養(yǎng)時用PN需較長時間營養(yǎng)支持時應設法用EN危重癥病人的營養(yǎng)支持58決定:危重病人營養(yǎng)支持的原則（根據(jù)證據(jù)所得到的） 早期腸內營養(yǎng)的操作規(guī)程 (EN)(在進入ICU24h 48h后開始)GRV 最大 GRV?1)使用動力藥 2）繼續(xù)給予 EN，按同樣速度1)拋棄總的 GRVEN的速度降低到20ml/hr 3)繼續(xù)動力藥#每Q4H 測胃殘留量 = GRV (最大 GRV =

26、 250ml)和腸道耐受性繼續(xù)同樣速度給予營養(yǎng)， 或者如果營養(yǎng)目標沒有達到，以 5 - 10 ml的速度增加 modified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03).上半身的位置 45 Grad*. 開始 EN at 10 -20 ml/h!連續(xù)的GRV 最大 GRV? 1. 連續(xù)的 GRV最大 GRVEN 不能加量 連續(xù)的 GRVs 最大 GRVEN 可以加量 考慮空腸營養(yǎng)見空腸營養(yǎng)指南 在評估腸道耐受性后， 以 10 20 ml的速度增

27、加直至達到營養(yǎng)目標*unless contraindications exist; # directive by physician necessary evidence-based“ recommendation; all other informationen according to expert opinion“危重癥病人的營養(yǎng)支持59 早期腸內營開始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反應早期EN可以減輕大創(chuàng)傷急性期的炎癥反應1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J

28、Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 總需要量的10 25% ( 500 mL) 就可以支持胃腸功能 (粘膜的完整性 腸通透性 3,4)給予EN的時間早晚比給予的EN的量更為重要 EN開始得越早，則應激反應越能夠更好的減輕 危重癥病人的營養(yǎng)支持60開始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反應如何計算 ICU患者的營養(yǎng)配方熱卡需要/ 蛋白質需要熱卡需要量:20 - 30 kcal / kg BW/ day蛋白質需要量:1.0 1.2 1.5

29、 g/ kg BW protein/ day 在入院后 5d- 高危 (死亡率 38%)平均虧欠 12000 kcal與并發(fā)癥相關 (p=0.001)- 感染- 住院時間通過 EN/PN 一起達到熱卡量- 73% EN 1365 kcal/d- 23% EN/PN 2160 kcal/d能量平衡和病人的結局危重癥病人的營養(yǎng)支持72Villet S, Clin Nutr 2005; 24: 實施腸內營養(yǎng)注意要點 越早越好 一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內營養(yǎng) 用而不靠 啟動腸內營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物 嗎丁啉,西沙必利危重癥病人的營養(yǎng)支持

30、73實施腸內營養(yǎng)注意要點 越早越好 一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開瑞素為術前腸道準備及短期管飼患者設計瑞代為糖尿病及應激性高血糖患者特殊設計瑞高為低蛋白血癥特殊設計，1.5kal/ml瑞能-為腫瘤患者特殊設計瑞先為長期管飼及液體受限的患者，特殊設計，高能纖維型，1.5kal/ml。華瑞營養(yǎng)產品危重癥病人的營養(yǎng)支持74瑞素為術前腸道準備及短期管飼患者設計華瑞營養(yǎng)產品危重癥病人華瑞腸內營養(yǎng)制劑瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能危重癥病人的營養(yǎng)支持75華瑞腸內營養(yǎng)制劑瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能危重癥病人的營養(yǎng)支持75紐迪希亞營養(yǎng)產品短肽制劑：百普力 胃腸道功能不全、術前腸道準備、術后早期、低蛋白血癥 百普素胃腸道功能不全、

31、術前腸道準備、術后早期、低蛋白血癥整蛋白制劑：能全力1.0 胃腸道功能完整、雙向調節(jié)便秘腹瀉 1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調節(jié)便秘腹瀉疾病特異性制劑：康全力 糖尿病及應激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術前腸道準備危重癥病人的營養(yǎng)支持76紐迪希亞營養(yǎng)產品短肽制劑：百普力 胃腸道功能不全、術前腸道準雅培營養(yǎng)產品安素：整蛋白制劑有效降低術后營養(yǎng)不良事件的發(fā)生風險適用于需要限制電解質攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質負荷減輕病人腸道和腎臟的負擔鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結石的危險不含麩質適用于某些對麩質敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果

32、凍以調出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎佳維體：對低揸飲食不耐受，需管飼液體營養(yǎng)制劑，需低甜味營養(yǎng)制劑有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良的可能。適用于長期管飼的老年患者益力佳SR ：各種類型的糖尿病患者 、應激性高血糖患者以及偏高的其他人群危重癥病人的營養(yǎng)支持77雅培營養(yǎng)產品安素：整蛋白制劑有效降低術后營養(yǎng)不良事件的發(fā)生風全腸外營養(yǎng)(TPN)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分通過靜脈途徑補充營養(yǎng) 病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 病人有發(fā)生營養(yǎng)不良風險 病人不適合腸內營養(yǎng)危重癥病人的營養(yǎng)支持78全腸外營養(yǎng)(TPN)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除

33、全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)(TPN)長期健康生存 危重癥病人的營養(yǎng)支持79危重癥病人的營養(yǎng)支持79TPN的途徑通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，以達到預防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強患者對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進康復。主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質微營養(yǎng)素：維生素、微量元素； 水和電解質危重癥病人的營養(yǎng)支持80TPN的途徑通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全TPN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸：合成蛋白質(包括酶和激素)、合成其它生理活性物質(嘌呤、嘧啶等)單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳劑：提供能量 9.3Kcal/K

34、g危重癥病人的營養(yǎng)支持81TPN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸：合成蛋白質(包括酶和激素)、TPN中各種營養(yǎng)素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前體物質優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性電解質微量元素維生素水危重癥病人的營養(yǎng)支持82TPN中各種營養(yǎng)素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前體物質TPN的輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）危重癥病人的營養(yǎng)支持83TPN的輸注形式單瓶輸注：危重癥病人的營養(yǎng)支持83腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)危重癥病人的營養(yǎng)支持84腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)危重癥病人的營養(yǎng)支持84腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)

35、將安達美及無磷酸鹽的電解質加入氨基酸內將磷酸鹽格利福斯、胰島素加入葡萄糖溶液將上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應在此時加入袋中)用維他利匹特溶解水樂維他，加入在脂肪乳內將含有復合維生素的英脫利匹特加入袋中用輕搖的方法混勻袋中內容物危重癥病人的營養(yǎng)支持85腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)將安達美及無磷酸鹽的電解質加入氨基腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)環(huán)境準備：超凈臺消毒30分鐘以上，減少人員流動配置者：洗手、戴口罩帽子，經(jīng)過培訓嚴格執(zhí)行無菌技術操作嚴格執(zhí)行配置順序，注意配伍禁忌，抽藥注射器分開配置中要隨時進行肉眼檢查有無沉淀物產生（加脂肪乳前）不應加入其他藥物配置時不斷搖動，充分混勻，

36、一定要排氣現(xiàn)用現(xiàn)配危重癥病人的營養(yǎng)支持86腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)環(huán)境準備：超凈臺消毒30分鐘以上，腸外營養(yǎng)混合液(工業(yè)化)組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、微量元素、維生素優(yōu)點：滲透壓降低、減少線路操作 危重癥病人的營養(yǎng)支持87腸外營養(yǎng)混合液(工業(yè)化)組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質卡文危重癥病人的營養(yǎng)支持88卡文危重癥病人的營養(yǎng)支持88卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特）20%340ml255ml總能量（Kcal）14001000危重癥病人的營養(yǎng)支持89卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸危重

37、癥病人的營養(yǎng)支持90危重癥病人的營養(yǎng)支持90TPN的并發(fā)癥導管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內膜炎、靜脈內血栓形成、導管栓塞、乳糜胸等)危重癥病人的營養(yǎng)支持91TPN的并發(fā)癥導管并發(fā)癥：危重癥病人的營養(yǎng)支持91TPN的并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥危重癥病人的營養(yǎng)支持92TPN的并發(fā)癥感染并發(fā)癥：危重癥病人的營養(yǎng)支持92TPN的并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：脂肪肝、膽汁淤積等無機鹽類代謝障礙、微量元素缺乏、維生素缺乏危重癥病人的營養(yǎng)支持93TPN的并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：危重癥病人的營養(yǎng)支持93TPN的并發(fā)癥消化道并發(fā)癥：禁食和TPN導致腸道粘膜萎縮，細菌移位代謝性骨病：TPN中的鈣和磷有限危重癥病人的營養(yǎng)支持94TPN的并發(fā)癥消化道并發(fā)癥：禁食和TPN導致腸道粘膜萎