藥理學：抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥課件

1、1抗心絞痛 心絞痛（angina pectoris)：是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，由心肌急劇的，暫時性缺血缺氧所引起。1抗心絞痛 心絞痛（angina pector2發(fā)作時的表現(xiàn)發(fā)作時，病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過1015min，休息或用藥后可緩解。2發(fā)作時的表現(xiàn)發(fā)作時，病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶3疼痛產(chǎn)生的原因由于心肌缺血缺氧，致無氧代謝產(chǎn)物乳酸，丙酮酸，組胺，K+等在心肌內(nèi)聚集，刺激神經(jīng)末梢經(jīng)交感神經(jīng)傳入中樞后產(chǎn)生的。3疼痛產(chǎn)生的原因由于心肌缺血缺氧，致無氧代謝產(chǎn)物乳酸，丙

2、酮酸4心絞痛產(chǎn)生的機制1.心肌的供血，供養(yǎng)來源于冠脈。2.心肌耗氧量取決于：心室壁肌張力（心室容積，室內(nèi)腔壓力）心肌收縮強度每分射血時間（=每搏射血時間心率）。3.正常情況下，當劇烈活動，其它交感活性增高，缺氧，冠脈可適當擴張，增加冠脈血流，增加氧供。4心絞痛產(chǎn)生的機制1.心肌的供血，供養(yǎng)來源于冠脈。5心絞痛產(chǎn)生的機制4.動脈粥樣硬化（部分分支閉塞，冠脈痙攣）擴張力減弱，血流量減少，儲備力降低心肌需氧量增加時（心室壁張力增加，心肌收縮強度加大，心率增快）心肌血氧供需矛盾加劇心絞痛。5.心肌血氧供需失衡，心肌對氧的需求急劇增高及冠脈供血不足是導致心絞痛的重要病理生理機制。5心絞痛產(chǎn)生的機制4.動

3、脈粥樣硬化（部分分支閉塞，冠脈痙攣）6心絞痛的分類 勞累性心絞痛：勞累，情緒激動或其它增加心肌需氧量的因素誘發(fā)。 自發(fā)性心絞痛：與心肌需氧量增加無明顯關系，疼痛時間長而重。 混合性心絞痛：勞累與自發(fā)性混合出現(xiàn)。6心絞痛的分類 勞累性心絞痛：勞累，情緒激動或其它增加心肌7常用抗心絞痛藥一、硝酸酯類及亞硝酸酯類二、受體阻斷劑三、鈣拮抗劑7常用抗心絞痛藥8常用抗心絞痛藥作用原理抗心絞痛藥通過以下兩個方面治療心絞痛：1.增加供血：解除冠脈痙攣促進側支循環(huán)。2.降低心肌需氧量：減弱心室壁肌張力降低心肌收縮強度減慢心率8常用抗心絞痛藥作用原理抗心絞痛藥通過以下兩個方面治療心絞痛9一：硝酸酯類及亞硝酸酯類本

4、類藥包括：硝酸酯類:硝酸甘油，硝酸異山梨酯，硝酸戊四醇酯。亞硝酸酯類：亞硝酸異戊酯.9一：硝酸酯類及亞硝酸酯類10三酰甘油 nitroglycerin三酰甘油(硝酸甘油，glyceryl Trinitrate)特點：起效快，療效確切，使用方便， 經(jīng)濟。10三酰甘油 nitroglycerin11三酰甘油的藥動學口服三酰甘油，肝首關效應強，生物利用度不足10%，故不宜口服。舌下給藥，12min起效，作用維持2030min。本藥亦可經(jīng)皮膚吸收而達到較長時間的防治效果。吸收的藥物在體內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽有機硝酸酯還原酶降解，生成二和一硝酸代謝物等與葡萄糖醛酸結合經(jīng)腎排出11三酰甘油的藥動學口服三酰甘油，肝首

5、關效應強，生物利用度不12三酰甘油藥理作用1降低心肌耗氧量：松弛血管平滑肌2 改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)血流灌注3降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血4保護缺血心肌細胞減輕缺血損傷三酰甘油通過降低心肌耗氧量和改善缺血區(qū)心肌的血流量而發(fā)揮其抗心絞痛作用12三酰甘油藥理作用1降低心肌耗氧量：松弛血管平滑肌131 松弛血管平滑肌舒張全身動脈和靜脈，而以舒張毛細血管后靜脈（容量血管）作用最顯著，對較遠的小動脈（阻力血管）和較大的冠狀動脈也有明顯的舒張作用。 舒張靜脈血管大量血液貯積于靜脈貯血池回心血量前負荷心室舒張末壓力和心室壁肌張力舒張動脈血管外周阻力后負荷心臟前、后負荷心肌耗氧量131 松弛血管平滑肌

6、舒張全身動脈和靜脈，而以舒張毛細血管后142 改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)供血三酰甘油能舒張較大的心外膜輸送血管及側支血管，而對阻力血管舒張作用弱。心絞痛發(fā)作時，缺血區(qū)阻力血管因缺氧和代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)，但較大的輸送血管不受影響，缺血區(qū)仍得不到足夠的血流灌注。三酰甘油舒張輸送血管及側支血管，迫使血液經(jīng)側支更多分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)供血142 改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)供血三酰甘油能舒張較大的1515163 改變心肌血流分布，增加心內(nèi)膜供血營養(yǎng)心肌的冠脈是從心外膜層垂直穿過心肌成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜層。心絞痛發(fā)作時心室壁肌張力和心室內(nèi)壓均增高，心內(nèi)膜層血管受壓明顯而致心內(nèi)膜下嚴重缺血。三

7、酰甘油能使心室壁肌張力和心室內(nèi)壓下降，心內(nèi)膜層血管阻力降低，從而有利于血液自外膜層流向內(nèi)膜缺血區(qū)163 改變心肌血流分布，增加心內(nèi)膜供血營養(yǎng)心肌的冠脈是從心17硝酸酯類舒張平滑肌的機制硝酸酯類能進入平滑肌或血管內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生NO。NO激活鳥苷酸環(huán)化酶細胞內(nèi)cGMP含量激活依賴于cGMP的蛋白激酶促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌。NO=EDRF（內(nèi)皮衍生的松弛因子）17硝酸酯類舒張平滑肌的機制硝酸酯類能進入平滑肌或血管內(nèi)皮細18硝酸酯類作用機制18硝酸酯類作用機制19三酰甘油的臨床應用心絞痛：能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作，也能在心絞痛出現(xiàn)前預防發(fā)作。舌下含服0.5mg/次，立即生效，作用持續(xù)104

8、5min。急性心肌梗死：能減少心肌耗氧量，改善缺血區(qū)供血，縮小梗死范圍，19三酰甘油的臨床應用心絞痛：能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作，也20三酰甘油的不良反應由舒張血管引起的不良反應：面頸部潮紅，搏動性頭痛，體位性低血壓，眼內(nèi)壓增高等劑量過大時，血壓過度下降，冠脈灌注壓降低，并反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率，加強心肌收縮性，反使心絞痛發(fā)作加重，大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥20三酰甘油的不良反應由舒張血管引起的不良反應：面頸部潮紅，21三酰甘油的不良反應耐受性：連續(xù)用藥23周可出現(xiàn)耐受性，不同硝酸酯之間有交叉耐受性，停藥12周后，耐受性可消失。出現(xiàn)耐受性后應增加劑量，但又會增加不良反應，亦采用間歇用

9、藥法，或與其它抗心絞痛藥交替使用。21三酰甘油的不良反應耐受性：連續(xù)用藥23周可出現(xiàn)耐受性，22硝酸異山梨酯 硝酸戊四醇酯硝酸異山梨酯 isosorbide dinitrate硝酸戊四醇酯 pentaerythritol tetranitrate硝酸異山梨酯 （消心痛）和硝酸戊四醇酯與三酰甘油相似但較弱，屬于長效硝酸酯類，舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持續(xù)時間較久。口服后4060min起效，并可持續(xù)35h，可用于預防心絞痛發(fā)作。但口服時，劑量范圍個體差異較大，不良反應較多。22硝酸異山梨酯 硝酸戊四醇酯硝酸異山梨酯 isosorbi23單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 isosorbide

10、mononitrate（單硝酸異山梨醇酯，長效心痛治20，異樂定）藥動學 無肝臟首過效應，能經(jīng)胃腸道完全吸收，生物利用度幾達100%，服后1h血藥濃度達峰值，作用持續(xù)8h，t1/2約5h。作用 與硝酸異山梨酯相同。不良反應用藥初期出現(xiàn)血壓下降，偶見頭痛、頭暈、惡心、疲勞、心悸、心動過速及皮膚充血。23單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 isosorbide mo24二：受體阻斷劑普萘洛爾propranolol（心得安）是典型的受體阻斷劑，具有多種藥理作用和臨床應用。24二：受體阻斷劑普萘洛爾propranolol（心得安）25普萘洛爾的藥理作用心絞痛發(fā)作交感神經(jīng)興奮性心肌局部和血中兒茶酚胺含量激動受

11、體心率心肌收縮性心肌耗氧量。心率舒張期相對冠脈血流心肌缺血。Propranolol阻斷心臟受體心率心肌收縮性心肌耗氧量PROP對心肌的抑制可使心室容積增大，射血時間延長，而增加耗氧。25普萘洛爾的藥理作用心絞痛發(fā)作交感神經(jīng)興奮性心肌局部26普萘洛爾的藥理作用PROP還能改善心肌缺血區(qū)供血。PROP心率舒張期相對延長有利于血液從心外膜區(qū)流入易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。用藥后心肌耗氧量非缺血區(qū)血管阻力有利于血液流向阻力血管已舒張的缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)供血。26普萘洛爾的藥理作用PROP還能改善心肌缺血區(qū)供血。27PROP的臨床應用用于對硝酸酯類治療療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對并發(fā)高血壓或心率失

12、常的患者尤其適用。心肌梗死：能縮小梗死范圍。不用于冠脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，因本藥可致冠脈收縮。PROP有效劑量個體差異較大，宜從小劑量開始，逐漸加量。久用停藥時應逐漸減量，以免導致心絞痛發(fā)作加劇或心肌梗死27PROP的臨床應用用于對硝酸酯類治療療效差的穩(wěn)定型心絞痛28普萘洛爾與硝酸酯類合用的優(yōu)缺點室壁張力HR心縮力冠流量Bp取長補短耗氧量協(xié)同28普萘洛爾與硝酸酯類合用的優(yōu)缺點室壁張力取長補短耗29三：鈣拮抗劑常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯吡啶、心痛定）、維拉帕米、地爾硫卓、普尼拉明（prenylamine、雙苯丙胺、心可定）哌可昔林（perhexiline，雙環(huán)己哌啶）芐普

13、地爾bepridil等。29三：鈣拮抗劑常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝30鈣拮抗劑抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：阻止鈣向細胞內(nèi)流動，阻止胞漿內(nèi)鈣濃度的升高，從而減弱心肌收縮性，減慢心率，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，減輕心臟負荷，導致心肌耗氧量減少。松弛冠脈，解除痙攣，增加冠脈流量和側支循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血供養(yǎng)。對缺血心肌有保護作用：心肌缺血時，細胞內(nèi)鈣超負荷，線粒體鈣過多可妨礙ATP的產(chǎn)生，導致細胞死亡。鈣拮抗劑因能減少細胞內(nèi)鈣，而保護缺血心肌細胞30鈣拮抗劑抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：阻止鈣向細胞內(nèi)流動，31鈣拮抗劑的臨床應用1硝苯地平：對變異型心絞痛最有效，對穩(wěn)定型心絞痛也

14、有效，對急性心梗，能促進側支循環(huán)，縮小梗死范圍，與受體阻斷劑合用有協(xié)同作用。2維拉帕米：對變異型和穩(wěn)定型心絞痛都有較好的療效，本藥與受體阻斷劑都能抑制心肌收縮性和傳導性，故合用應非常慎重。地爾硫卓對變異型、不穩(wěn)定型、穩(wěn)定型心絞痛都可應用。31鈣拮抗劑的臨床應用1硝苯地平：對變異型心絞痛最有效，對穩(wěn)32鈣拮抗劑的臨床應用普尼拉明除具有阻止鈣內(nèi)流作用外，還有兒茶酚胺遞質(zhì)耗竭作用，可用于各型心絞痛的治療。哌可昔林：除具鈣拮抗作用外，還有一定的利尿和擴張支氣管作用，因而適用于伴有心衰或支氣管哮喘的心絞痛患者。32鈣拮抗劑的臨床應用普尼拉明除具有阻止鈣內(nèi)流作用外，還有兒33抗動脈粥樣硬化藥 動脈粥樣硬化

15、（atherosclerosis，AS）是心肌梗死和腦梗死的主要病因。 可用于AS治療的藥物主要有擴血管藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血小板藥等。 以下主要對調(diào)節(jié)血脂藥加以介紹。33抗動脈粥樣硬化藥 動脈粥樣硬化（atheroscl34調(diào)血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥34調(diào)血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是缺血性心腦血管病的病理基礎。在我國心腦血管病發(fā)病率與死亡率近年也明顯增加。因而，抗動脈粥樣硬化藥的研究日益受到重視。動脈粥樣硬化病因、病理復雜，本類藥物涉及面較廣。35動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是缺血性心腦血36動脈粥樣硬化的發(fā)病機制與脂質(zhì)代謝紊亂和高

16、脂血癥有關。36動脈粥樣硬化的發(fā)病機制與脂質(zhì)代謝紊亂和高脂血癥有關。血脂、載脂蛋白和脂蛋白血脂膽固醇(Ch) 、膽固醇酯(CE)、三酰甘油(TG)及游離脂肪酸(FFA) 、磷脂(PL)分五型：ApoA、B、C、D、ELP分：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度IDL 、低密度 LDL、HDL高脂蛋白血癥和高脂血癥載脂蛋白脂蛋白37血脂、載脂蛋白和脂蛋白血脂膽固醇(Ch) 、膽固醇酯(CE)38 AS危險因子 TC總膽固醇、TG甘油三酯、LDL、VLDL、IDL及apoB HDL、apoA 調(diào)血脂藥的作用： 1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA38 AS危險因

17、子 TC總膽固醇、TG甘油三酯、LDL、V高脂血癥的分類分型脂蛋白變化血脂變化CMTGTCaLDLTCbVLDL及LDLTGTCIDLTGTCVLDLTGCM及VLDLTGTC高脂血癥的分類分型脂蛋白變化血脂變化CMTGTC藥理學：抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥課件治療高脂蛋白血癥的藥物組織細胞CMVLDLLDLHDL膽固醇HMG-CoA羥甲基戊二酸單酰輔酶A合成抑制藥：他汀類膽汁酸結合樹脂：考來烯胺血漿膽固醇LPLLPL脂蛋白脂酶：貝特類IDL治療高脂蛋白血癥的藥物組織細胞CMVLDLLDLHDL膽固醇分類主降TC及LDL的藥物（1）HMG CoA還原酶抑制劑（他汀-statin）（2）膽汁酸螯

18、合劑（考來colest-）主降TG及VLDL的藥物（1）苯氧酸類（貝特fibrates）（2）煙酸nicotinic acid抗氧化劑: 普羅布考 probucol；VitE其他：多烯脂肪酸；粘多糖分類主降TC及LDL的藥物43HMG-CoA還原酶抑制劑藥物：洛伐他?。↙ovastatin）辛伐他?。⊿imvastatin） 美伐他汀（Mevastatin）普伐他汀 (pravastatin)阿伐他?。ˋtorvastatin） 氟伐他汀（Fluvastatin）43HMG-CoA還原酶抑制劑藥物：洛伐他?。↙ovastaHMG CoA還原酶抑制劑藥物：-statin他汀洛伐他汀 普伐他汀 辛

19、伐他汀氟伐他汀 美伐他汀主要降TC兼降甘油三酯（TG）HMG CoA 還原酶是內(nèi)源性膽固醇生物合成早期階段的限速酶(HMG CoA羥甲基戊二酸單酰 CoA） HMG CoA還原酶抑制劑藥物：-statin他汀他汀類臨床應用以TC升高為主的高脂血癥雜合子家族性或非家族性、型高脂蛋白血癥，以及糖尿病性和腎性高脂血癥均為首選藥。用于冠心病一級和二級預防，預防心血管事件。對純合子家族性高膽固醇血癥無降低LDL-C功效，但可使VLDL下降。他汀類臨床應用以TC升高為主的高脂血癥他汀類不良反應較少而輕嚴重不良反應為1.肝毒性(GPT)2.骨骼肌溶解癥(CPK)（拜斯亭事件）（和煙酸、吉非貝齊、紅霉素、環(huán)孢

20、素合用較易發(fā)生）他汀類不良反應較少而輕他汀類藥物相互作用他汀類于膽汁酸類結合樹脂類聯(lián)合使用，可增強降低血清TC 及LDL的效應。與貝特類或煙酸類聯(lián)合應用可增強降低TC效應，同時也增加了肌病的發(fā)生率與環(huán)孢素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用，也能增加肌病的危險性與香豆素類抗凝藥同時應用，可能使凝血酶原時間延長，應注意監(jiān)測凝血酶原時間，及時調(diào)整血藥濃度。 他汀類藥物相互作用他汀類于膽汁酸類結合樹脂類聯(lián)合使用，可增強48膽汁酸結合樹脂藥物：考來烯胺（Colestyramine，消膽胺） 考來替泊（Colostipol，降膽寧）藥理作用： 1血漿TC、LDL-C 2血漿HDL48膽汁酸結合樹脂494950煙酸（N

21、icotinic Acid） 藥理作用： 1主要血漿甘油三酯：2050%（1-4天） 2長期用藥也膽固醇：57天 機制： 1甘油三酯酶活性脂肪組織分解血游 離脂肪酸肝合成甘油三酯 2膽固醇從腸道排出 3細胞cAMP抑血小板聚集、舒張血管 HDL-C50煙酸（Nicotinic Acid） 藥理作用：51苯氧酸類 藥物： 氯貝特（Chlofibrate，安妥明） 吉非貝齊（Gemfibrozil） 苯扎貝特（Bezafibrate） 非諾貝特（Fenofibrate） 環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）51苯氧酸類 藥物：52機 制1脂蛋白脂酶活性，促進TG分解2肝合成與分泌VLDL3HDL

22、52機 制1脂蛋白脂酶活性，促進TG分解53抗氧化劑 血管內(nèi)皮損傷 氧自由基 促A粥樣硬化 對LDL進行氧化修飾 抗氧化劑：VitC、普羅布考 普羅布考（Probucol，丙丁酚）53抗氧化劑 血54多烯脂肪酸類也稱不飽和脂肪酸（PUFAs），有2個或2個以上不飽和鍵結構的脂肪酸，根據(jù)第一個不飽和鍵位置不同，可分n-6、n-3二大類。n-6類：亞油酸、-亞麻油酸（含18個C原子）存在于：玉米油、葵花子油、紅花油、亞麻子油等植物油成藥：脈通、益壽寧、月見草油n-3類：二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）存在于：海藻、海魚、貝殼類54多烯脂肪酸類也稱不飽和脂肪酸（PUFAs），有2個或

23、2個55硫酸粘多糖（Polysaccharide Sulfate）藥物：肝素（Heparin）、硫酸軟骨素A（Chondroitin Sulfate A）、硫本葡聚糖（右旋糖酐）等作用：籍其帶大量陰電荷結合于血管內(nèi)皮面，防止WBC、血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌細胞增生。55硫酸粘多糖（Polysaccharide Sulfat抗心絞痛藥 Drugs Used for Angina Pectoris抗心絞痛藥 Drugs Used for Angina Pe內(nèi)容提要 概述硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯腎上腺素受體拮抗藥鈣通道阻滯藥內(nèi)容提要 概述教學基本要求 1. 掌握硝酸

24、甘油治療心絞痛的作用機 制、臨床應用、不良反應及注意事項。 2. 熟悉腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻 滯藥抗心絞痛的作用、臨床應用、不良 反應。 3. 了解影響心肌耗氧量及供氧量的因素。教學基本要求 1. 掌握硝酸甘油治療心絞痛的作用機一、心絞痛（angina pectoris）二、心絞痛分類 勞累性心絞痛（angina of effort ) 自發(fā)性心絞痛 （angina pectoris at rest） 混合性心絞痛 （mixed pattern of angina） 三、 決定心肌耗氧量的主要因素 心室壁張力(ventricular wall tension) 心率（heart rate

25、） 心室收縮力（ventricular contractility） 第一節(jié) 概述一、心絞痛（angina pectoris）第一節(jié) 概述+第一節(jié) 概述圖28-1 影響心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收縮力心率心室壁張力心室后負荷心室前負荷 心肌耗氧正常心絞痛心肌供氧動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)冠狀血管阻力主動脈壓力冠脈血流+第一節(jié) 概述圖28-1 影響心肌耗氧量及供氧量的因素 第二節(jié) 硝酸酯類 本類藥物均有硝酸多元酯結構，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關鍵結構。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯第二節(jié) 硝酸酯類 本類藥物均有硝酸多元酯

26、結構，脂第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。 【體內(nèi)過程】 首關效應顯著,口服生物利用度僅為8 ;舌下含 服極易吸收，血藥濃度很快達峰值，含服后1 2min即可起效，療效持續(xù)2030min，t1/2為 24min。 第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油第二節(jié) 硝酸酯類【藥理作用】 松弛平滑肌,對血管平滑肌的作用最顯著。 1降低心肌耗氧量。 2擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注。 3降低左室充盈壓。 4保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷 。 第二節(jié) 硝酸酯類【藥理作用】第二節(jié) 硝酸酯類圖28-2 硝酸甘油對冠脈血流分布的影響血 流非缺血區(qū)缺

27、血區(qū)硝酸甘油血 流非缺血區(qū)缺血區(qū)第二節(jié) 硝酸酯類圖28-2 硝酸甘油對冠脈血流分布的影+第二節(jié) 硝酸酯類圖28-3 血管平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機制示意圖Ca2+ Ca2+ 通道 細胞內(nèi)Ca2+ 鈣調(diào)蛋白Ca2+-鈣調(diào)蛋白復合物MLCKMLCK*+MLCMLC-PO4肌動蛋白平滑肌收縮-Ca2+ 通道阻滯藥ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯類、亞硝酸酯類、血管內(nèi)皮細胞NO2 R激動劑谷胱甘肽轉移酶+鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶*活化GTPcGMPGMPPDE細胞內(nèi)Ca2+釋放、細胞外Ca2+內(nèi)流細胞內(nèi)Ca2+減少MLC血管平滑肌舒張+_+第二節(jié) 硝酸酯類圖28-3 血管

28、平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)第二節(jié) 硝酸酯類【臨床應用】 1.各種類型心絞痛。 2.心力衰竭。 3.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。 【不良反應及注意事項】 1.血管舒張作用所致的不良反應。 2. 耐受性。 3.高鐵血紅蛋白血癥 。 第二節(jié) 硝酸酯類【臨床應用】 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)供血。3.其他促進氧合血紅蛋白解離。促進葡萄糖的攝取和利用。減少心肌游離脂肪酸含量。 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【臨床應用】 用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛 。對伴有心律失常及高血壓者尤為適用 。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率 。藥物:普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、 阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【臨床應用】 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥受體拮抗藥和硝酸酯類合用: 協(xié)同降低耗氧量；受體拮抗藥能對抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強；硝酸酯類可縮小受體拮抗藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長；合用時用量減少，副作用也減少。 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥受體拮抗藥和硝酸酯類合用: 第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【注意事項】 1. 應從小量開始逐漸增加劑量。 2. 停用受體拮抗藥時應逐漸減量。 3. 變異型心絞痛不宜應用。 4. 心