病區(qū)特殊藥品管理暫行規(guī)定

1、PAGE PAGE 10病區(qū)特殊藥品管理暫行規(guī)定 第一章 總則第一條 為嚴(yán)格管理，保證特殊藥品合法、安全、合理使用，根據(jù)中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等國務(wù)院和衛(wèi)生部頒布的有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院病區(qū)藥品管理實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條 特殊藥品主要包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、急救藥品及高危藥品等。第三條 病區(qū)特殊藥品基數(shù)應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和實(shí)際需求合理確定，尤其是毒、麻、精、放藥品和高危藥品，原則上不備或少備，確實(shí)需要時應(yīng)提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批后由藥劑科備案，定量存放，嚴(yán)格管理，并每半年審定一次。 第二章 毒

2、、麻、精、放藥品第四條 醫(yī)療用毒性藥品管理按國務(wù)院醫(yī)療用毒性藥品管理辦法執(zhí)行，藥品類易制毒化學(xué)品按衛(wèi)生部藥品類易制毒化學(xué)品管理辦法執(zhí)行。第五條 麻醉藥品和精神藥品管理按醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定執(zhí)行。第六條 放射性藥品管理按國務(wù)院放射性藥品管理辦法執(zhí)行。第七條 病區(qū)麻醉藥品、精神藥品除需達(dá)到“五專”（專人、專帳、專柜加鎖、專用處方、專冊登記）要求外，還需保持與醫(yī)院“關(guān)于科室存放麻醉和精神藥品基數(shù)的通知”相一致的固定種類與數(shù)量，按要求登記、交接，基數(shù)不可隨意增減，需變更時，要按照科室申請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批下發(fā)公布通知的程序落實(shí)。第三章 急救藥品第八條 規(guī)范放置各病區(qū)急救藥品應(yīng)置急救車保存，實(shí)

3、行“四定”管理（定數(shù)、定位、定人、定期檢查），按照醫(yī)院要求統(tǒng)一建立急救藥品目錄和藥品放置示意圖，明確藥品名稱、劑型、數(shù)量、有效期、擺放位置。第九條 嚴(yán)格交接建立急救藥品交接本，做到班班交接，護(hù)士長每周檢查一次。實(shí)行急救車封存管理的病區(qū)，按醫(yī)院急救車封存管理制度（2013版）執(zhí)行。第十條 正確使用醫(yī)護(hù)人員必須熟知各種急救藥品的性質(zhì)、作用、劑量、用法和不良反應(yīng)，遇有搶救時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述藥物名稱、劑量、給藥途徑與時間，確認(rèn)后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，急救藥品空安瓿應(yīng)集中放置，統(tǒng)計、查對后予以補(bǔ)充，所用急救藥品白班應(yīng)當(dāng)班補(bǔ)齊，夜班于次日上午補(bǔ)齊。第十一條 保證質(zhì)量定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變

4、質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并由藥劑科回收處理，藥品失效期前3個月應(yīng)與藥房聯(lián)系更換或請領(lǐng)，確保藥品質(zhì)量。第四章 高危藥品第十二條 高危藥品是指若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物，其特點(diǎn)是出現(xiàn)錯誤的可能不常見，而一旦出現(xiàn)后果非常嚴(yán)重。第十三條 高危藥品包括高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑及抗腫瘤藥物等。第十四條 安全管理制度（一）制訂目錄根據(jù)?？菩枨?，嚴(yán)格控制病區(qū)高危藥品種類與數(shù)量，建立病區(qū)高危藥品目錄，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部會同藥劑科審定后備案、下發(fā)文件公布，并定期更新和公布。（二）嚴(yán)格存放定位、定數(shù)、定人管理，容器、環(huán)境、包裝符合要求，設(shè)置專門的存放區(qū)域，不得與其他藥品混

5、合存放。（三）警示標(biāo)識設(shè)置清楚、醒目的高危藥品標(biāo)識，藥品、貯存柜與容器、使用方法、有效期、滴速限制、用藥反應(yīng)等有醒目警示。（四）教育培訓(xùn)實(shí)施院、科兩級培訓(xùn)，院級培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部會同藥劑科組織實(shí)施，科級培訓(xùn)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織實(shí)施，培訓(xùn)要結(jié)合?？铺攸c(diǎn)并考核，全體醫(yī)護(hù)人員必須掌握?？聘呶Ｋ幤返墓芾?、使用辦法，并隨藥品種類的更新進(jìn)行動態(tài)培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)與考核情況記入年度業(yè)務(wù)考核成績。（五）使用權(quán)限1、醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并工作滿試用期后，經(jīng)?？聘呶Ｋ幤肥褂霉芾砼嘤?xùn)考核合格后方可使用高危藥品。2、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對本?？漆t(yī)護(hù)人員的安全用藥能力進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括高危藥品管理制度、藥理知

6、識及使用流程、技術(shù)操作等情況，合格率不達(dá)100%不賦予使用權(quán)限。3、醫(yī)護(hù)人員安全用藥能力評估情況應(yīng)記錄在高危藥品使用管理手冊，并分別報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部備案。第十五條 規(guī)范使用1、建立病區(qū)高危藥品登記，班班交接。2、定期檢查，確保藥品數(shù)質(zhì)量、管理措施符合要求，特別要定期檢查病區(qū)藥品中與高危藥品外觀相似或發(fā)音相似的藥品，并采取相應(yīng)的防范措施。3、高危藥品使用前要嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，使用時嚴(yán)格核對患者床號、姓名、藥名、劑量、時間和途徑。4、新進(jìn)高危藥品須經(jīng)充分論證，且醫(yī)護(hù)人員要充分了解藥品潛在風(fēng)險、使用注意事項(xiàng)等相關(guān)信息后應(yīng)用于臨床。第十六條 制定特殊藥品不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師的溝

7、通，嚴(yán)格特殊藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，制定應(yīng)急預(yù)案應(yīng)對不良反應(yīng)等意外事件，定期匯總并及時反饋。第十七條 建立特殊藥品管理手冊一、病區(qū)應(yīng)分別建立“毒、麻、精、放藥品管理手冊”、“急救藥品管理手冊”、“高危藥品管理手冊”。二、特殊藥品管理手冊應(yīng)包括病區(qū)特殊藥品安全管理制度、病區(qū)特殊藥品目錄、病區(qū)特殊藥品安全使用說明、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員特殊藥品相關(guān)知識培訓(xùn)與考核登記、病區(qū)特殊藥品交接登記等主要部分。第五章 附則第十八條 備有特殊藥品的非臨床科室按照本規(guī)定執(zhí)行。第十九條 將“2008年ISMP公布的19類高危藥品”、“高危藥品警示標(biāo)識”、“常見高危藥品的潛在風(fēng)險”、“常見高危藥品使用注意事項(xiàng)”作為本規(guī)定的附件，以便

8、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)借鑒。第二十條 本規(guī)定內(nèi)容由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部會同藥劑科負(fù)責(zé)解釋。第二十一條 本規(guī)定自2013年3月1日起執(zhí)行附12008年ISMP公布的19類高危藥品編號 藥品種類編號 藥品種類1 腎上腺素激動藥，iv(如腎上腺素)11 口服降糖藥2 腎上腺素拮抗藥，iv（如普奈洛爾）12 強(qiáng)心藥，iv（如米力農(nóng)）3 吸入或靜脈麻醉藥（如丙泊酚）13 脂質(zhì)體藥物4 抗心律失常藥，iv（如胺碘酮）14 中度鎮(zhèn)靜藥，iv（如咪達(dá)唑侖）5 抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）15 口服或小兒用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）6 心臟停搏液16 阿片類鎮(zhèn)痛藥，iv，經(jīng)皮及口服7 注射用或口服化療藥17 肌肉松弛劑（如維庫溴

9、銨）8 高滲葡萄糖注射液（20%或以上）18 造影劑，iv9 腹膜和血液透析液19 全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）10 硬膜外或鞘內(nèi)注射液附2高危藥品警示標(biāo)識高危藥品警示標(biāo)識附3 常見高危藥品的潛在風(fēng)險編號藥品名稱潛在嚴(yán)重風(fēng)險1胰島素注射液震顫，昏迷，驚厥，低血糖休克2注射用依前列醇頭痛，血壓下降，心率減慢，昏厥3甲氨蝶呤注射液骨髓抑制，肝腎功能損傷4哌替啶注射液鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，急性中毒昏迷5硫酸鎂注射液呼吸肌麻痹，呼吸停止6縮宮素注射劑子宮強(qiáng)直收縮，胎兒窒息或子宮破裂7注射用硝普鈉硫氰化物貯蓄引起的甲狀腺功能減退，低血壓8地氟烷吸入劑心跳驟停9濃氯化鉀注射液呼吸困難，心率減慢，心肌傳導(dǎo)阻滯，心跳停

10、止10磷酸氫二鉀注射液高磷血癥，低鈣血癥，肌肉顫搐，痙攣附4 常見高危藥品使用注意事項(xiàng)通用名注意事項(xiàng)去甲腎上腺素注射后每2分鐘測一次血壓，并時刻注意流速；應(yīng)避免溢出到組織造成壞死；藥液外滲解藥：酚妥拉明；應(yīng)注射于大靜脈。低分子肝素鈉 不可im；禁用于出血癥狀或止血障礙；使用期間不可進(jìn)行硬膜Im外或脊椎管內(nèi)麻醉；低于25丙泊酚為白色乳劑，使用前應(yīng)搖勻；配制后只可保存6-12小時。咪達(dá)唑侖禁與堿性注射液混合，不能用葡萄糖溶液稀釋。地西泮禁與酸性物質(zhì)混合；禁用于狹角青光眼和昏迷者。胺碘酮不應(yīng)使用PVC材質(zhì)的裝置；使用前應(yīng)先矯正患者低血鉀；應(yīng)持續(xù)監(jiān)測肝功能、心電圖、血壓。甲氨蝶呤肝腎功能嚴(yán)重受損、重度貧血及血小板減少者禁用；哺乳期婦女及孕婦禁用；ADR為骨髓抑制、WBC及血小板減少、貧血、惡心、嘔吐、泄痢、潰瘍性口腔炎；避光保存。吉西他濱靜脈滴注超過60分鐘比一星期給一次毒性更強(qiáng)；室溫可保存24小時；不可冷藏。長春新堿冷藏、避光；不可鞘內(nèi)注射；哺乳期婦女禁用。奧沙利鉑只能用5%GS稀釋；須在使用前配制，且不可與鋁制劑接觸；禁與堿性溶液混合，如5-FU；可能出現(xiàn)末梢感覺神經(jīng)異常，應(yīng)定期神經(jīng)學(xué)檢查。地高辛避免與ACEI、利尿劑并用；定期監(jiān)測鉀、心電圖、血壓、腎功多巴胺稀釋后