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1、腦血管疾病臨床路徑琿春市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (一)適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作:椎基底動(dòng)脈綜合征(ICD-10:G45.0),頸動(dòng)脈綜合征(大腦半球)(ICD-10:G45.1) (二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)1.起病突然,迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘,并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù),但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社) 1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查
2、,制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作:椎基底動(dòng)脈綜合征(ICD-10:G45.0),頸動(dòng)脈綜合征(大腦半球)(ICD-10:G45.1)疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗
3、體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)胸片、心電圖; (4)頭顱MRI或CT,頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ,TCD,CTA、MRA或DSA,灌注CT或灌注MRI。(七)選擇用藥。1.抗凝藥物:排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令;單獨(dú)口服華法令;單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物:腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類(lèi)降血脂藥。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1.輔助檢查異常,需要復(fù)查和明確異常原因,導(dǎo)致住院
4、治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重,出現(xiàn)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病,短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療,從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確,反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。適用對(duì)象:第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作:椎基底動(dòng)脈綜合征(ICD-10:G45.0),頸動(dòng)脈綜合征(大腦半球)(ICD-10:G45.1)患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)
5、準(zhǔn)住院日:5-7天二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“O”、抗核抗體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C胸片、心電圖、頭顱MRI或CT,頸動(dòng)脈血管超聲根據(jù)情況可選擇:超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ,TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑:必要時(shí)復(fù)查異常的檢查如果使用華法令,每日測(cè)PT/INR;若使用普通肝素,每日監(jiān)測(cè)APTT根據(jù)
6、特殊病史選擇相應(yīng)檢查相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑:必要時(shí)復(fù)查異常的檢查如果使用華法令,每日測(cè)PT/INR,若使用普通肝素,每日監(jiān)測(cè)APTT依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀(guān)察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀(guān)察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀(guān)察患者病情變化病情變異記錄無(wú) 有,原因:12無(wú) 有,原因:12無(wú)有,原因:12*簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第5-7天(出院日)主要診療工作 *醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果,評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 如
7、果患者不能出院,在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù),出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑:如果使用華法令,每日測(cè)PT/INR,若使用普通肝素,每日監(jiān)測(cè)APTT明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑:出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀(guān)察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng),囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有,原因:12無(wú) 有,原因:12*簽名醫(yī)師簽名腦出血臨床路徑(一)適用對(duì)象。第一診斷為腦出血(ICD-10:I61)(二)診斷依
8、據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)1.臨床表現(xiàn):急性起病,出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙,并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社) 1.一般治療:臥床休息,維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。(七)選擇用藥。1.脫水藥物:甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物:按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行。3.抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)
9、原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥,根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。(八)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。(十)變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常,需要復(fù)查,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重,出現(xiàn)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病,腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要
10、治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 適用對(duì)象:第一診斷為腦出血(ICD-10:I61) 患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:8-14天時(shí)間住院第1天(急診室到病房或直接到卒中單元)住院第2天住院第3天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查(包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分)完善病歷醫(yī)患溝通,交待病情監(jiān)測(cè)并管理血壓(必要時(shí)降壓)氣道管理:防治誤吸,必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣控制體溫,可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見(jiàn)主治醫(yī)師查房,書(shū)寫(xiě)上級(jí)
11、醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)多科會(huì)診開(kāi)始康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會(huì)診意見(jiàn)主任醫(yī)師查房,書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)會(huì)診康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科二、腦出血臨床路徑表單重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇:頭顱MRI,CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺、血型(如手術(shù)) 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑:
12、神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查異?;?yàn) 復(fù)查頭CT(必要時(shí)) 依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異常化驗(yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀(guān)察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀(guān)察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀(guān)察患者病情變化病情變異記錄無(wú) 有,原因:12 無(wú) 有,原因:12 無(wú) 有,原因:12 *簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-13天第8-14天(出院日)主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估
13、輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院,在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng),出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù),出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二*護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查 明日出院出院醫(yī)囑: 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥
14、依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)(一)適用對(duì)象。第一診斷為癲癇(ICD-10:G40):部分性癲癇發(fā)作,全面性癲癇發(fā)作(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社) 1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性:包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。3.伴隨社會(huì)和心理等方面問(wèn)題。4.腦電圖和或影像學(xué)改變。癲癇臨床路徑一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)
15、神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:G40癲癇疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)住院后所必需的檢查項(xiàng)目:1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等); 3.腦電圖,心電圖;4.頭顱MRI(包括Flair相)或CT;5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。 (七)藥物選擇。1.常用口服抗癲癇藥物:(1)一線(xiàn)抗癲癇藥物:卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等;
16、(2)二線(xiàn)抗癲癇藥物:奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則:應(yīng)依發(fā)作類(lèi)型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素:禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群(如育齡婦女、兒童、老人等)、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等。(1)局灶性發(fā)作:卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。(2)全面性發(fā)作:丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。(3)肝功能損害患者:慎用丙戊酸鈉。(4)腎功能損害患者:根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量。(5)過(guò)敏體質(zhì)患者:慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫
17、三嗪等藥物。(6)育齡期婦女患者:可酌情選用卡馬西平(或奧卡西平)、拉莫三嗪,孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用葉酸5mg。(7)老年患者:酌情減少抗癲癇藥物用量。(8)兒童患者:按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。 (八)出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.診斷明確,藥物治療方案確定,可門(mén)診隨訪(fǎng)。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。(九)變異及原因分析。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作,經(jīng)住院檢查和觀(guān)察確認(rèn)后,中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài),轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。 適用對(duì)象:第一診斷為癲癇(ICD-10:G40):部分性癲癇發(fā)作,全面性癲癇發(fā)作患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診
18、號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-14天住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史,體格檢查 查看既往輔助檢查:影像學(xué)、腦電圖等 初步診斷,初步明確發(fā)作形式 向患者及家屬交待病情,與患者溝通,了解其治療目的 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 確定抗癲癇藥物治療方案 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房,書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類(lèi)型或癲癇綜合征 分析引起癲癇的病因 向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率 根據(jù)患者病情、既往輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房,書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 記錄并分
19、析發(fā)作形式和發(fā)作頻率 必要時(shí)修正診斷和治療方案 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等決定是否請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果時(shí)間二、癲癇臨床路徑表單重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查 腦電圖,心電圖 頭顱MRI或CT 有條件者可行血藥濃度測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 神經(jīng)外科會(huì)診主要護(hù)理工作 入院介紹及制度宣教 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng) 書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷 協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測(cè)的患者做好檢查前準(zhǔn)備 健康教育 運(yùn)用安全流程,進(jìn)行安全護(hù)理 督導(dǎo)服藥,避免自行減藥及停藥 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 健康教育 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況 健康教育:針對(duì)具
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