血液透析醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、_月份血液透析醫(yī)療質(zhì)量管理核查（100分）被檢科室：科主任簽字：_督導(dǎo)日期：_督導(dǎo)人員簽字：_得分：_考核核查標(biāo)準(zhǔn)核查方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及存在問題整改措施整改見效項(xiàng)目追蹤談?wù)撘?、科依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置1.現(xiàn)場(chǎng)查察破析室布10核查要點(diǎn)每項(xiàng)室基血液透析室建設(shè)吻合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范局.房屋、設(shè)施.設(shè)不達(dá)標(biāo)扣1分本設(shè)1分區(qū)布局備扣完為止置（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，吻合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)2.現(xiàn)場(chǎng)查察設(shè)施配分干凈區(qū)和污染區(qū)。置.搶救設(shè)施.信息（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括一般透析治療區(qū)、隔斷透析治療化設(shè)施區(qū)、水辦理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)蓄室、污物辦理區(qū)3.查察問題反

2、響改進(jìn)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能地域。睜開透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)情況置復(fù)用間。2房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積很多于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心裝備供氧裝置、中心負(fù)壓接口也允許搬動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者推行觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水辦理間的使用面積很多于水辦理機(jī)占地面積15倍；（5）治療室等其他地域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)施1）基本設(shè)施：最少裝備10臺(tái)血液透析機(jī)；裝備滿足工作需要的

3、水辦理設(shè)施、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防范物品；睜開透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)裝備相應(yīng)的設(shè)施。（2）搶救設(shè)施：心臟除顫器、簡(jiǎn)單呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)施：最少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和弊端實(shí)時(shí)反響，有改進(jìn)。連續(xù)改進(jìn)有見效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)施配置完滿吻合相關(guān)規(guī)定二、人1最少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中最少有1名擁有腎臟病學(xué)中級(jí)以查察排班本及人員裝備員配上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)查察相關(guān)人員資質(zhì)證備血液透析機(jī)最少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具書.培訓(xùn)證書備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。2每臺(tái)血液透析機(jī)

4、最少裝備04名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備必然透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)當(dāng)。3最少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水辦理設(shè)施的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)擁有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。三、質(zhì)1有質(zhì)量管理制度，依照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程睜開血液現(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)應(yīng)知會(huì)內(nèi)量管透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。容理制2崗位有明確職責(zé).相關(guān)人員認(rèn)識(shí)其履職要求查閱要點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因度與3對(duì)血液透析室的要點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)素監(jiān)測(cè)資料.控制措施崗位測(cè)

5、、解析和反響，并有控制措施。等資料職責(zé)4.經(jīng)過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和解析相關(guān)數(shù)據(jù)，查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)資料促進(jìn)質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。查閱如期談?wù)撡Y料5有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。查閱管理措施資料對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行如期談?wù)?，各崗位配置吻合?guī)范。四、患1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，推行患者實(shí)名制管理。查閱相關(guān)制度5核查要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣1分提問不合格每人次扣0.5分核查要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分核查要點(diǎn)不合者登2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。抽查相關(guān)病歷3份格每項(xiàng)扣1分記及3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料病歷登記資料完滿，病歷書寫規(guī)范，

6、改進(jìn)措施落實(shí)。改進(jìn)措施及落實(shí)情況資管理料五、設(shè)1有設(shè)施的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。查察設(shè)施運(yùn)行情況5核查要點(diǎn)不合備的2建立透析設(shè)施檔案，對(duì)透析設(shè)施進(jìn)行平常保護(hù)，保證透析機(jī)設(shè)施保護(hù).校驗(yàn).運(yùn)行記格每項(xiàng)扣1分操作及其他相關(guān)設(shè)施正常運(yùn)行。設(shè)施使用與保護(hù)有記錄。錄.使用說明完滿規(guī)范3.設(shè)施操作規(guī)范，設(shè)施維修響應(yīng)實(shí)時(shí)，使用、維修記錄完滿，改現(xiàn)場(chǎng)提問設(shè)施操作情況與設(shè)進(jìn)措施落實(shí)。改進(jìn)措施落實(shí)資料保護(hù)。六、緊1有緊急不測(cè)情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的辦理方案。1.查察相關(guān)方案并提20提問不合格每急意2有常有并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭問人次扣0.5分外情痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合

7、征、透析器反響、心律失2.查察緊急辦理流程核查要點(diǎn)不合況與常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊并提問格每項(xiàng)扣1分并發(fā)急辦理流程。3.演練相關(guān)資料癥的3對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.不良事件無責(zé)上報(bào)緊急4對(duì)應(yīng)急方案與辦理流程有演練（最少每年一次），有記錄，有資料并提問上報(bào)流辦理談?wù)撆c談?wù)?。?有完滿的不測(cè)情況及并發(fā)癥登記，如期總結(jié)解析，有改進(jìn)措施。5.相關(guān)解析總結(jié)資6按規(guī)定推行不良事件無責(zé)報(bào)告。料，措施落實(shí)情況7對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與見效談?wù)?，顯示連續(xù)改進(jìn)。談?wù)撡Y料。6.數(shù)據(jù)顯示連續(xù)改進(jìn)七、透1透析液和透析粉吻合國家標(biāo)準(zhǔn)。查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作老例.5提問不合格每析液

8、2透析液配制有操作老例。督查記錄人次扣1分配制科室依照制度和流程落實(shí)督查檢查并記錄現(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)內(nèi)容核查要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分八、質(zhì)1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療查閱管理小組資料.工10提問不合格每量與質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。作計(jì)劃.記錄.相關(guān)文人次扣1分安全2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)件.活動(dòng)記錄.等管理資核查要點(diǎn)不合管理和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。料格每項(xiàng)扣1分3.科室質(zhì)量管理小組如期活動(dòng)，每季最少一次。提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范.制4.質(zhì)量管理資料完滿，表現(xiàn)連續(xù)改進(jìn)。度最少5人次九、質(zhì)1血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。查閱相關(guān)流程文件25

9、相關(guān)資料不全量與2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。查閱實(shí)時(shí)記錄資料每項(xiàng)扣2分安全（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)查閱相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集無管理工具運(yùn)管理?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。?年度血液透析（簡(jiǎn)資料用扣5分指標(biāo)稱“血透”）總例數(shù)。如期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)無如期解析評(píng)?年度血透治療總例次（一般血透、高通量血液透析、血液透析行解析談?wù)?，有改進(jìn)措價(jià)扣5分濾過、血液濾過、單純超濾例次）。?年度保持性血透患者的死亡施并落實(shí)。例數(shù)、年度保持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴(yán)重運(yùn)用質(zhì)量管理工具睜開（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?年度可復(fù)用透析器質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或量指標(biāo)與同行比較，追抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年蹤談?wù)?，連續(xù)改進(jìn)。度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）保持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?年度溶質(zhì)除去（尿素下降率65%）例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）100300/例數(shù)。?年度血管通路種類：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)