肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑（2016年版）一、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肢體骨肉瘤，且擬行保肢術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)NCCN骨腫瘤指南（2015 ） 及中國(guó)臨床腫瘤學(xué) 會(huì)（CSCO ）骨肉瘤專家委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識(shí)（2012 ）等。.癥狀：疼痛，局部腫脹。.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有些出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。. X線片：骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)，不規(guī)則新生骨。. CT和MRI :可清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)范圍。. ECT （全身骨掃描）：病變部位核素異常濃聚。.穿刺活檢病理確診。.實(shí)驗(yàn)室檢查

2、：可以有堿性磷酸酶（ ALP ）和乳酸脫氫酶（LDH ）的升高三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合肢體骨肉瘤。.具有保肢手術(shù)指征。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院為 10-14日。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。.必需的檢查項(xiàng)目（1）發(fā)病部位X線檢查，發(fā)病部位 CT平掃+強(qiáng)化，發(fā)病部位MRI 平掃+增強(qiáng)，胸部CT平掃，ECT （全身骨掃描） 堿性磷酸酶及乳酸脫氫 酶；（2）病理檢查，必要時(shí)行免疫組化（骨組織脫鈣及免疫組化檢查，可延長(zhǎng)臨床路徑住院時(shí)間）；（3 ）心電圖；（4 ）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型，凝血功能、肝腎功能

3、、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目根據(jù)患者病情，行必要時(shí)行心、肺功能檢查、血?dú)夥治觥ET-CT檢查、血管造影、血管超聲等檢查。（六）選擇保肢術(shù)方案根據(jù)NCCN骨腫瘤指南（2015 ） 及中國(guó)臨床腫瘤學(xué) 會(huì)（CSCO ）骨肉瘤專家委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識(shí)（2012 ）等指南，結(jié)合病人分期、分型、疾病階段、患者要求等決定手術(shù)方案，如定制或組配假體置換、異體骨移植、瘤骨滅活回植等。（七）術(shù)前準(zhǔn)備需3-7天。.評(píng)估患者一般狀況，排除手術(shù)禁忌；.手術(shù)方案的制定 （1）腫瘤侵犯范圍的判斷，確定截骨長(zhǎng)度

4、； （2）肢體重建物的準(zhǔn)備，如定制假體、異體骨等；（八）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015年版）（國(guó) 衛(wèi)辦醫(yī) 發(fā)201543號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代 頭抱菌素，頭抱曲松 等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié) 果調(diào)整抗菌藥物。.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘，手術(shù)超過3小時(shí)可加用1次。九）手術(shù)日.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻；/骨干假體置換術(shù)；瘤段骨.保肢手術(shù)方式：瘤段骨切除、定制關(guān)節(jié)/骨干假體置換術(shù)；瘤段骨切除、組配假體置換術(shù)；瘤段骨切除、異體骨移 植、內(nèi)固定術(shù)；腫瘤骨滅活回植、內(nèi)固定術(shù)；瘤段骨切除、可延長(zhǎng)假體置換術(shù)等。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌

5、藥；.術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（十）術(shù)后恢復(fù)。.術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目： X線片，胸部CT,全身骨顯像、 血管超 聲，血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。.術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用抗凝、鎮(zhèn)痛、抗菌藥物等。.功能鍛煉：根據(jù)手術(shù)部位與重建方式?jīng)Q定肢體功能鍛煉方法。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命 體征平穩(wěn)。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十二）變異及原因分析。.術(shù)后切口感染、切口滲液、深靜脈血栓等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院 時(shí)間延 長(zhǎng)。.植入物選擇：根據(jù)病變的部位和范圍，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固

6、定物,植入物材料準(zhǔn)備時(shí)間和費(fèi)用可能會(huì)較高。路徑.病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果不符合，則需要退出臨床路徑、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 肢體骨肉瘤，且擬行保肢術(shù)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年一月日出院日年月一準(zhǔn)住院日:10-14日時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作口詢問病史和體格檢查口入院病歷及首次病程記錄書寫擬定檢查項(xiàng)目口制訂初步治療方案口對(duì)患后/豕屬進(jìn)行后關(guān)骨肉瘤的旦教口上級(jí)醫(yī)師查房口明確下T診療計(jì)劃口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口向患者及家屬交代病情口完善各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備口 評(píng)估患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等影響手術(shù)的指標(biāo)口評(píng)估腫瘤侵犯

7、范圍，確定保肢術(shù)指征重占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理口 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂臨時(shí)醫(yī)囑：口 血、尿、大便常規(guī)、傳染病、血型口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ALP、LDH心電圖。口必要時(shí)行：CT、MRI以評(píng)估原發(fā)腫瘤變 化。胸部CT 平掃明確有無肺轉(zhuǎn)移。其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理口 普食唐尿病飲食/低鹽低脂飲食 臨時(shí)醫(yī)囑： 口其他檢查及治療（酌情）主要護(hù)理 工作口入院宣教口健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)口根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查口完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和血壓等生命體征口基本生活和心理護(hù)理口監(jiān)督患者血壓、體溫變

8、化口正確執(zhí)行醫(yī)囑口認(rèn)真完成交接班病情變化 t己錄口無口有，原因：.口無口有，原因：1 .2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-7天主要診療工作二上級(jí)醫(yī)師查房二術(shù)前討論二術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估二確定保肢手術(shù)方案二聯(lián)系準(zhǔn)備肢體重建物元成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄二向患者交流保肢術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、輸血治療同意書 院二向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意日期住院第3-7天主要診療工作二上級(jí)醫(yī)師查房二術(shù)前討論二術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估二確定保肢手術(shù)方案二聯(lián)系準(zhǔn)備肢體重建物元成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄二向患者交流保肢術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、輸血治療同意書 院二向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書、輸血

9、同意書、委托書住院第4-8天（手術(shù)日）口行全麻下腫瘤切除手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項(xiàng)口觀察術(shù)后病情變化長(zhǎng)期醫(yī)囑:二腫瘤科護(hù)理常規(guī)二二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理普食唐尿病飲食/低鹽低脂飲食 臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：重占八、醫(yī)囑常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬膜外麻醉下下行腫瘤切除、肢體重建術(shù)二備皮二抗菌藥物皮試二術(shù)前禁食水二術(shù)中帶藥二其他特殊醫(yī)囑二基本生活和心理護(hù)理二正確執(zhí)行醫(yī)囑二認(rèn)真完成交接班主要二觀察患般狀況護(hù)理二術(shù)前宣教工作二完成術(shù)前準(zhǔn)備J 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)二協(xié)助完成手術(shù)前檢查m宛兩明摩對(duì)：病情變化i .t己錄2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理口禁食水口吸氧

10、及生命體征監(jiān)測(cè)口保留導(dǎo)尿口抗菌藥物口補(bǔ)液治療口鎮(zhèn)痛、抑酸藥、抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑口鎮(zhèn)痛，止吐等血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功 能，血?dú)獾瓤谟^察患者一般狀況觀察患者肢端感覺血運(yùn)情況口觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況有引流者觀察引流性質(zhì)、引流量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口完成護(hù)理記錄無口有，原因:2護(hù)士簽名程師日期住院第4-12天住院第9-12天（出院前1日）主要診 療工作口上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程記錄口 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流口注意體溫、血象及生化指標(biāo)變化（對(duì)癥 處理）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口 換藥，觀察刀口愈合情況口 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)

11、行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院口完成常規(guī)病歷書寫口注意觀察體溫口指導(dǎo)功能鍛煉口 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，女口：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食口補(bǔ)液治療口抗凝口抗菌藥物口鎮(zhèn)痛、抑酸藥物口保留導(dǎo)尿臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥口拔除導(dǎo)尿管退熱藥物口實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)口輸血長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/ 一級(jí)護(hù)理普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食口補(bǔ)液治療口抗凝口抗菌藥物口鎮(zhèn)痛、抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥口實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)主要護(hù)理工作口基本生活和心理護(hù)理止確執(zhí)行醫(yī)囑口認(rèn)真完成交接班口觀察患般狀況口術(shù)后宣教口 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)口指導(dǎo)功能鍛煉1 I占漆十六下甲：口早口觀察患般狀況口觀察患者肢端感覺血運(yùn)情況口觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口告知出院流程口完成護(hù)理記錄病