種植牙手術知情同意書

1、口腔種植（牙種植）手術患者知情贊成書姓名：性別：年齡：ID患者聯(lián)系電話病情大綱：既往史：術前診斷：治療方案:擬定手術方式：牙種植體植入術,擬定麻醉方式：局部浸潤麻醉。治療前醫(yī)患雙方已經溝通明確以下問題：牙缺失治療包括活動義齒、傳統(tǒng)固定義齒和種植牙治療，這些治療只能部分恢復缺失牙功能，患者自覺選擇種植治療方式修復缺牙。老例種植牙治療全過程需要2月至6月時間，涉及組織缺損、骨組織或軟組織移植、全口種植等復診治療需要更長時間。采納立刻種植、立刻修復和顯微美學等新技術將改變治療程序。3.患者認識到：以下疾病或癥狀對種植牙治療有不同樣程度的不利影響，需要治療緩解后或嚴格監(jiān)控下才可接受本治療，但會增加口腔

2、種植治療風險；嚴重糖尿病，感染，激素水平異常，心腦血管疾病，出血性疾病，精神阻擋，藥物依賴，大量吸煙，藥物過敏，高血壓，嚴重牙周病，緊咬牙，夜磨牙，張口度異常、患有較嚴重全身疾病的患者，如近期內出現(xiàn)心肌擁塞、植入有人工心臟瓣膜，血友病，再生阻擋性貧血、白血病、類風濕、風芥蒂、甲亢、癲癇、代謝阻擋性疾病等等，由于人體的復雜性和個體差異，雖術前老例檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌。但仍存在因各種原因此改變治療方案或中斷治療的可能性。由于缺牙以致的對頜牙伸長、鄰牙傾斜以及其他原因，治療過程中存在這些問題的天然牙可能需要更適合調磨（嚴重者需要根管治療）。治療時期和完成后，患者任何不適需及時通知醫(yī)生，以便及時辦理，否

3、則因延緩機會，有可能以致種植體松動、難過、甚至需拔掉等嚴重結果。術后存在手術部位血腫、腫脹、感染等可能，建議患者手術后進行預防性抗感染治療，必要時靜脈輸液治療?；颊哒J識到：當先人工牙種植10年平均成功率大于90%高于傳統(tǒng)的活動義齒和固定義齒。以下因素會增加種植體松動零散風險，降低預期治療收效；局部骨質條件差、種植手術區(qū)不測創(chuàng)傷、患者愈合能力不良、吸煙且每日5支以上；術中術后新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔衛(wèi)生長遠保護不力、不如期或及時復診、義齒咀嚼不當使用（如偏硬食品喜好、夜磨牙、緊咬牙習慣等）；患者全身健康的激烈變化等（如未治療糖尿病、甲亢等）。治療完成后，患者需要依照醫(yī)師要求如期復診

4、，以便檢查發(fā)現(xiàn)肯可能出現(xiàn)的潛藏問題并及時辦理。種植義齒戴用過程中患者發(fā)現(xiàn)種植體松動、義齒任何部件松動或其他異常情況，均應臨時防備使用義齒并趕忙復診，提前解決。7.在牙種植治療時期和完成后，患者依照醫(yī)囑進行口腔衛(wèi)生護理，并如期進行種植體周圍炎預防治療，將有效延長種植體壽命。我院承諾，只要患者如期進行（每年最少一次，牙周炎患者每年最少二次）種植體周圍炎的保護治療，五年內出現(xiàn)非患者原因的種植體零散，可免費再次種植治療，患者僅需擔當人工骨粉、生物膜等必要資料費、檢查檢驗費。若是患者未按要求如期復診，將不享受此待遇。由于失訪、外傷、繼發(fā)性損害、病史表達失實等患者原因出現(xiàn)種植體零散，我院概不擔當責任。如術

5、中發(fā)現(xiàn)軟硬組織有不同樣程度缺損時，手術醫(yī)師需要進行骨組織引導再生、骨移植、上頜竇提能手術等，產生的額外花銷需要患者擔當。10.患者的詳細手術方案，系該治療小組經會診談論擬定，談論認為依照國際種植學會SAC種植難度分類，本次治療難度屬于一級別種植體植入術。手術后患者接受某些特別檢查治療如微波、MRI等治療技術，應見告醫(yī)生種植治療病史。12.患者自覺選擇種植體（種植牙治療不屬醫(yī)保范圍），需要支付以下費：一丶種植手術基礎套餐價格種類系統(tǒng)（贈予一般基臺）價格選擇請勾選經濟型韓國DENTIS系統(tǒng)套餐價：4380元合用型韓國OSSTEM（奧齒泰）系統(tǒng)套餐價：6360元二丶檢查（照片和CT）、檢驗（查血）費

6、為保證你的安全，種植術前要求做必定的檢查，花銷約為：元（術后復查依照情況還可以再行檢查）。三、種植上部牙冠（修復體）和特別基臺價格種類特點價格（顆）選擇請勾選臨時牙冠臨時過渡使用365元一般烤瓷冠可能引起牙齦變色500元納米烤瓷冠經濟適應800元國產氧化鋯全瓷冠（亮瓷）無金屬刺激國產氧化鋯全瓷冠（晶瓷）無金屬刺激日本氧化鋯全瓷冠（鈺瓷）無金屬刺激德國氧化鋯全瓷冠（貝瓷）無金屬刺激德國氧化鋯全瓷冠（臻瓷）無金屬刺激美國氧化鋯全瓷冠（Lava）無金屬刺激特別基臺特別要求時使用種植覆蓋（全口）義齒特別要求時使用其他特別修復附件特別要求時使用1000元1800元2200元2600元3000元5000元

7、四丶特別情況下需要增加以下花銷（此部分為可能產生的花銷）種類適合情況或名稱價格選擇請勾選附加手術費手術費元/次人工骨粉同種異體骨修復資料（拜金歐骨粉）748/盒人工骨粉Bio-oss骨填充資料元/盒可吸取生物膜醫(yī)用膠原修復膜12*15（骨膜）元/盒可吸取生物膜Bio-Gide可吸取生物膜13*25元/盒其他特別資料您此次種植修復的總計花銷約為：元治療前不可以預示和不可以控制之風險造成的分歧由醫(yī)患雙方依法或協(xié)商解決。責任醫(yī)師已經向患者交代術前注意事項：手術當日，應有陪護人員與患者同來；手術前后，不建議患者操作車輛或機械；手術前夜患者應保證充分睡眠；術前禁止過分運動、工作、飲酒、吸煙等；種植責任醫(yī)師已經詳細介紹病歷記錄和知情