神經(jīng)阻滯在臨床疼痛中的應(yīng)用

1、神經(jīng)阻滯在臨床疼痛中的應(yīng)用學(xué)習(xí)資料 概念叩擊肌腱引起的反射，通過脊髓實現(xiàn)意義受上位神經(jīng)元控制錐體束損害亢進反射弧損害減弱或消失常用二頭肌、三頭肌反射，膝、跟腱反射等深反射淺反射概念 皮膚或粘膜感受器受到刺激時引起的肌肉收縮。意義錐體束受損減弱或消失脊髓反射弧破壞減弱或消失常用角膜、咽、腹壁、提睪、肛門反射內(nèi)臟反射概念內(nèi)臟和血管中的感受器受刺激引起的內(nèi)臟活動（心肌、平滑肌、腺體分泌）和軀體運動（骨骼肌收縮）意義自主神經(jīng)系統(tǒng)等功能狀態(tài)常用瞳孔、頸動脈竇、嘔吐等病理反射概念神經(jīng)中樞（錐體束）受損時出現(xiàn)意義正常是不出現(xiàn)錐體束受損失抑制能力下降常用Hoffmann反射、 Babinski反射 常用反射反

2、射名稱傳入神經(jīng)中樞定位傳出神經(jīng)效應(yīng)器角膜反射三叉神經(jīng)皮質(zhì)和腦橋面神經(jīng)眼輪匝肌咽反射舌咽、迷走神經(jīng)延髓迷走神經(jīng)軟腭機、咽肌腹壁反射肋間神經(jīng)上腹壁 T7-9中腹壁 T9-10下腹壁 T11-12肋間神經(jīng)腹肌提睪反射閉孔神經(jīng)L1-4生殖股神經(jīng)睪提肌Babinski反射脛神經(jīng)S1-2脛神經(jīng)曲趾肌等肛門反射肛門神經(jīng)S4-5肛門神經(jīng)肛門括約肌二頭肌反射肌皮神經(jīng)C5-6肌皮神經(jīng)肱二頭肌三頭肌反射撓神經(jīng)C6-7撓神經(jīng)肱三頭肌髕腱反射股神經(jīng)L2-4股神經(jīng)股四頭肌跟腱反射脛神經(jīng)L5-S2脛神經(jīng)腓腸肌、比目魚肌皮節(jié)定義脊神經(jīng)后根及其脊神經(jīng)節(jié)的纖維所分布的皮膚區(qū)域邊緣重疊單一脊神經(jīng)病變，通常不會感覺消失一根脊神經(jīng)在肢

3、體可以輸送感覺神經(jīng)纖維至數(shù)條周圍神經(jīng)意義鑒別末梢、根、中樞神經(jīng)病變確定脊髓病變部位識別內(nèi)臟反射性疼痛來源神經(jīng)阻滯選擇常見感覺障礙神經(jīng)末梢病變代謝、中毒引起多發(fā)神經(jīng)炎，肢體遠端套式分布，運動和營養(yǎng)機能同時受損神經(jīng)干病變皮膚障礙區(qū)與神經(jīng)分布區(qū)相同，伴有神經(jīng)痛和感覺異常后根病變后跟損傷各種感覺減退或消失，伴疼痛，呈階段性后角病變后角損傷呈節(jié)段性溫痛覺障礙，但肌、腱、關(guān)節(jié)感覺和觸覺存在，疼痛較后跟損傷弱傳導(dǎo)束病變損傷平面以下的感覺喪失什么叫神經(jīng)阻滯？采用化學(xué)（包括局麻藥、神經(jīng)破壞藥）或物理（加熱、加壓、冷卻）的方法，作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢的周圍，使其傳導(dǎo)功能被暫時或永久阻斷的一種技術(shù)。分類按阻

4、滯的目的：診斷性治療性預(yù)后判定性麻醉根據(jù)解剖部位：脊神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯（SGB、胸腰、腹腔神經(jīng)叢等）脊神經(jīng)和交感神經(jīng)同時阻滯（椎管內(nèi)阻滯）腦神經(jīng)阻滯（舌咽、三叉、面神經(jīng)等）局部神經(jīng)阻滯機理阻斷疼痛的傳導(dǎo)通道阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血流狀態(tài)抗炎作用輔助心理治療適應(yīng)證診斷性阻滯確定疼痛的解剖學(xué)部位及特殊的傷害感受傳導(dǎo)通路區(qū)分局部病變與所牽涉的體表疼痛鑒別體表性疼痛與內(nèi)臟性疼痛確定與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用區(qū)別局部病變與反射性神經(jīng)失調(diào)所致的肌肉痙攣性病變，如斜頸、梨狀肌綜合征鑒別周圍性與中樞性疼痛治療性阻滯對于因惡性循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常反射所致的慢性疼痛提供特殊治療緩解疼痛以利于其他治療的實施

5、改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療贏得患者合作，提高對心理治療的接納程度，促成整個康復(fù)計劃的實施并發(fā)癥毒性反應(yīng)全脊髓麻醉氣胸或血氣胸神經(jīng)損傷局部及全身感染出血或血腫與患者保持言語交流血管收縮藥物禁忌證全身感染性疾病局部皮膚感染、畸形局麻藥過敏糖尿病、嚴重高血壓、心臟病等有出血傾向者低血容量者生理學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)生理學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)鈉鉀泵鈉通道局部麻醉藥:局部麻醉藥酰胺類酯類 布比卡因苯佐卡因 利多卡因可卡因甲哌卡因 普魯卡因 丙胺卡因 吸收注射部位劑量局麻藥的理化性質(zhì)腎上腺素分布 注射部位全身吸收腦骨骼肌心臟生物轉(zhuǎn)化和清除 酯類 酰胺類 血漿酯酶 肝酶 腎臟排泄 毒性中樞神經(jīng)毒性麻醉效能血液

6、吸收血液酸堿狀態(tài)和PaCO2 心血管毒性CC/CNS 比值即：發(fā)生不可逆的心血管事件的局麻藥劑量與產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性（驚厥）的局麻藥劑量的比值CC/CNS比值越大，越安全預(yù)防 注藥前回抽緩慢注射使用最小劑量和最低濃度嚴密觀察上肢神經(jīng)阻滯臂叢的解剖C5T1前支3干： - 上干： C5C6 - 中干：C7 - 下干：C8T1外側(cè)束 - 上、中干的前支 -正中神經(jīng)的外側(cè)支和肌皮神經(jīng)中間束 - 下干的前支 - 正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和尺神經(jīng)后束 - 三束的后支 - 腋神經(jīng)和橈神經(jīng)臂叢的解剖臂叢阻滯入路肌間溝入路腋路鎖骨上入路鎖骨下入路鎖骨上入路鎖骨下入路腋路臂叢阻滯橈神經(jīng)阻滯（上臂）橈神經(jīng)阻滯（肘部）橈神經(jīng)阻

7、滯（腕部）正中神經(jīng)阻滯尺神經(jīng)阻滯指神經(jīng)阻滯靜脈局部麻醉(Bier 阻滯)下肢神經(jīng)阻滯下肢神經(jīng)阻滯下肢神經(jīng)阻滯技術(shù) 腰大肌間隙阻滯Psoas compartment block 股神經(jīng)阻滯Femoral nerve block 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯Lat. Femoral cutaneous nerve block 隱神經(jīng)阻滯Saphenous nerve block骶旁阻滯 Parasacral block 坐骨神經(jīng)阻滯Sciatic nerve block 踝和足阻滯Ankle and foot block腰骶叢的感覺支配區(qū)腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）大腿疼痛，與骶旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合可用于髖部疼痛髖關(guān)

8、節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性髖部疼痛股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)的疼痛治療腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）股神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)鏡檢查（與關(guān)節(jié)內(nèi)局麻聯(lián)合）股骨干骨折，前交叉韌帶重建和膝關(guān)節(jié)置換“三合一”阻滯股神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯（臀大肌處）坐骨神經(jīng)阻滯（腘窩處）踝部和足部阻滯軀干部神經(jīng)阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯腹股溝神經(jīng)阻滯陰莖神經(jīng)阻滯1.了解阻滯療法的優(yōu)缺點、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥2.具有熟練的操作技術(shù)和基礎(chǔ)知識： 1）穿刺部位的解剖學(xué) 2）局麻藥或其他藥物的藥理學(xué) 3）穿刺過程中可能出現(xiàn)的副作用、并發(fā)癥的預(yù)防和緊急處理能力 對操作者的要求1.了解病

9、史、體格檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查2.對以前的診斷、治療和療效做全面的了解3.掌握患者的心理狀況4.在治療開始前讓患者了解治療的方法、療效、可能出現(xiàn)的反應(yīng)5.對復(fù)雜的慢性疼痛綜合征患者，阻滯療法僅是手段之一，應(yīng)該采取綜合性治療患者的準備1、注意患者對穿刺注射及其他操作的反應(yīng)，以幫助確定“痛閾”2、通過神經(jīng)功能的檢查和交感神經(jīng)功能的測定以確定計劃中的神經(jīng)是否被阻滯3、評價阻滯后疼痛減輕的程度和病理生理方面的效果4、將疼痛減輕的持續(xù)期與阻滯作用所產(chǎn)生的持續(xù)期相比較，以判定療效5、詳細記錄阻滯后的各種反應(yīng)及結(jié)果效果評定注意事項1.阻滯時應(yīng)有助手在場，以協(xié)助治療和處理并發(fā)癥2.搶救用品應(yīng)放置在方便的部位3.治療期間應(yīng)測定血壓、心率、呼吸，并不斷與患者交談4.應(yīng)用較大劑