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1、 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治 楊偉東 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)國(guó)際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料 Jan 1992 June 2019569,593 臺(tái)手術(shù) 發(fā)生SSI 8,911 例Rate=1.56 / 100 臺(tái)手術(shù)其中神經(jīng)外科手術(shù): 10,311 臺(tái) SSI: 229例Rate=2.22 / 100 臺(tái)手術(shù)NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance
2、 System) Am J Infect Control 2019; 31: 481國(guó)際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料 Jan 1992 J77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者, 與手術(shù)部位感染有關(guān), 其中93%累及術(shù)中器官或腔隙嚴(yán)重感染手術(shù)部位感染率清潔手術(shù)(胸、腦, 骨科)2 5%腹腔內(nèi)手術(shù) 20%神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率28%,占術(shù)后死亡率14%,是嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一手術(shù)部位感染的嚴(yán)重后果77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者, 與手術(shù)部位感染有關(guān), 手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d醫(yī)療費(fèi)用7,0004,000再次住院41%7%手術(shù)部位感染對(duì)
3、預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比手術(shù)種類病例對(duì)數(shù)目每例LOS延長(zhǎng)中位數(shù)每例SSI醫(yī)療費(fèi)用增加中位數(shù)冠脈搭橋2011.0$3,856闌尾切除術(shù)710.0$3,945結(jié)腸手術(shù)296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除術(shù)2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定811.5$3,623關(guān)節(jié)置換234.0$2,714血管手術(shù)1116.0$5,595手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌, 1986
4、to 2019分離致病菌的百分比致病菌1986 1989(n = 16,727)1990 2019(n = 17,671)金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌屬1312大腸桿菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克氏菌33其他鏈球菌屬33白色念珠菌23D族鏈球菌 (非腸球菌)-2其他革蘭陽(yáng)性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌, 1986SSI致病菌手術(shù)常見(jiàn)致病菌所有移植物, 或假體的植入術(shù)心臟神經(jīng)外科乳腺金黃色葡萄球菌; 凝固酶陰性葡萄球菌眼科資料有限; 但在前節(jié)切除術(shù), 玻璃體切除術(shù)等常用金黃色葡萄球菌; 凝固酶陰性葡
5、萄球菌; 鏈球菌;革蘭陰性桿菌骨科全關(guān)節(jié)置換術(shù)閉合性骨折或應(yīng)用骨釘, 骨板, 其他內(nèi)固定裝置, 無(wú)移植物或裝置的功能修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷金黃色葡萄球菌; 凝固酶陰性葡萄球菌; 革蘭陰性桿菌SSI致病菌手術(shù)常見(jiàn)致病菌所有移植物, 或假體的植入術(shù)金黃色醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者 / 年份例次HAI構(gòu)成百分比地區(qū)呼吸道CNS切口泌尿系血液其他楊維 201919248%9%16%3%23%廣東陳進(jìn)華 201910437%31%8%10%15%廣東蔣小杰 20194243%17%21%19%浙江龔秋菊 20004751%23%15%11%江蘇褚正民 200013870%6%22%2%浙江安麗娜 201955
6、42%9%22%27%天津趙桂榮 20193514%69%17%河北林國(guó)文 201914661%6%25%5%3%福建張小容 20198551%14%12%24%廣西郭宏川 201912833%30%24%13%吉林王利君 201910741%24%12%22%湖南天壇醫(yī)院 201918682%4%4%3%8%北京合 計(jì)126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者 / 年份例次HAI構(gòu)成百分比中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)1994-2019年陳民均等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2019; 83: 375中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)1994-2019年陳民均等. 華山神
7、外患者感染率華山神外患者感染率華山神經(jīng)外科外(2000-2019)前5位細(xì)菌中,菌占62.3%,菌占37.7%華山神經(jīng)外科外(2000-2019)前5位細(xì)菌中,天壇神經(jīng)外科(20192019)前5位細(xì)菌中,菌占60.9%,菌占39.1%天壇神經(jīng)外科(20192019)前5位細(xì)菌中,菌占60神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治共96張課件上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科(2019-2019前5位細(xì)菌中,菌:61.7%,菌:38.3%上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科(2019-2019前5位細(xì)菌中,菌1、外科手術(shù)感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)感染治療1、外科手術(shù)感染概況神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分
8、類切口感染骨瓣骨髓炎腦膜炎腦室炎腦膿腫神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類切口感染神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)早期較難獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)血腦屏障影響抗生素在腦脊液的有效濃度引流對(duì)控制感染效果不確定神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)早期較難獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)血腦屏障(Blood-Brain Barrier, BBB)影響CSF抗生素濃度的因素影響因素舉例特性藥物脂溶性氟喹諾酮類利福平快速透過(guò)CSF半衰期與血漿相似離子化程度-內(nèi)酰胺類脂溶性低,血腦屏障透過(guò)度較差主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)青霉素頭孢曲松快速透過(guò)CSF有效殺菌濃度維持時(shí)間短血漿蛋白結(jié)合率頭孢曲松延遲透過(guò)CSF血漿和CSF半衰期延長(zhǎng)炎癥腦膜炎增加親水藥物血腦屏障透過(guò)度對(duì)脂溶性藥物影響
9、小Lutsar I, et al. CID 2019; 27: 1117血腦屏障(Blood-Brain Barrier, BBB腦脊液濃度及主要的藥理特點(diǎn)藥物腦脊液/血液濃度()腦脊液濃度達(dá)到治療作用蛋白結(jié)合率(%)馬斯平1020頭孢噻肟1030-51頭孢他啶20-4010頭孢曲松8-16+85-95亞胺培南8.5+(可能抽搐)15-25美洛培南21+萬(wàn)古霉素7-1410-55哌拉西林30/16-42熱病,抗微生物治療指南,2019腦脊液濃度及主要的藥理特點(diǎn)藥物腦脊液/血液濃度()腦脊液濃中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療Tunkel AR, et al. CID 2019; 39: 1267疾
10、病相關(guān)情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)菌屬頭孢吡肟甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林+頭孢吡肟萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟腦膜炎新生兒(1個(gè)月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李司忒菌屬等氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素1-3個(gè)月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見(jiàn)流感桿菌氨芐西林+頭孢吡肟萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟3個(gè)月-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見(jiàn)流感桿菌萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟MER+萬(wàn)古霉素50歲或乙醇中毒或衰竭肺炎球菌、李司忒菌屬、陰性桿菌氨芐西林+頭孢吡肟傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬(wàn)古霉素+頭孢他啶
11、MER中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療Tunkel AR, et (接上表)腦室腦膜炎(腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見(jiàn)白喉?xiàng)U菌、痤瘡丙酸桿菌兒童:萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟成人:萬(wàn)古霉素+利福平陽(yáng)球球菌肺炎球菌萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟或青霉素陰球球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素(青霉素過(guò)敏者)陽(yáng)性桿菌單核細(xì)胞增多性李司忒菌氨芐西林+慶大霉素陰性桿菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌頭孢吡肟或頭孢他啶+慶大霉素慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀+CSF中淋巴細(xì)胞增多4周肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明(34%)青霉素依病原菌而定,不急于行經(jīng)驗(yàn)治療HIV感染者50歲:隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV
12、化膿性腦膜炎、單核細(xì)胞增多性李司忒菌依病原菌而定(接上表)腦室腦膜炎(腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、神經(jīng)外科病房常見(jiàn)病原菌綠膿桿菌 38鮑曼不動(dòng)桿菌 36金黃色葡萄球 26大腸桿菌 2肺炎克雷伯桿菌 6陰溝腸桿菌 2產(chǎn)氣腸桿菌 62019-2019PUMCH data神經(jīng)外科病房常見(jiàn)病原菌綠膿桿菌 3820神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球腸道桿菌 大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌 綠膿桿菌肺炎鏈球菌神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球R%2019-2019PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外:38株綠膿桿菌的耐藥性R%2019-2019PUMCdata神經(jīng)
13、外科手術(shù)部位感染病腦外:26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2019-2019data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外:26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2019-2019da腦外:16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2019-2019data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外:16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2019-2019d腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽(yáng)性腦室外引流細(xì)菌定植多次CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽(yáng)性, 除發(fā)熱外沒(méi)有臨床癥狀可疑的腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進(jìn)行性降低, 蛋白增高, 細(xì)胞數(shù)增加, CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進(jìn)行性降低,
14、 蛋白增高, 細(xì)胞數(shù)增加, 一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性, 除發(fā)熱外無(wú)臨床癥狀腦室炎CSF糖水平低, 蛋白水平高, 細(xì)胞數(shù)增加, 發(fā)熱, 腦膜炎表現(xiàn), 頸項(xiàng)強(qiáng)直, 畏光, 意識(shí)障礙, 癲癇或?yàn)l死腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽(yáng)性腦腦室外引流術(shù)后累積感染率A, data from, Kanter RK, Weiner LB, Patti A, Robson L: Infectious complications and duration of intracranial pressure monitoring. Crit Care Med 13:837839, 1
15、985 16; B, data from, Holloway K, Barnes T, Choi SC, Bullock R, Marshall LF, Elsenberg H, Jane J, Ward JD, Young HF, Marmarou A: Ventriculostomy infections: The effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 85:419424, 2019 12腦室外引流術(shù)后累積感染率A, data from, Kant腦室外引流感染危險(xiǎn)因
16、素腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折合并腦脊液漏神經(jīng)外科手術(shù)腦室外引流管沖洗全身感染留置導(dǎo)管時(shí)間Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2019; 51: 170-182腦室外引流感染危險(xiǎn)因素腦室內(nèi)出血Lozier AP, Sci腦室外引流感染可能危險(xiǎn)因素腦室外引流管留置部位皮質(zhì)激素腦脊液細(xì)胞數(shù)增多導(dǎo)管操作及滲漏Lozier AP, Sciacca RR, Romag
17、noli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2019; 51: 170-182腦室外引流感染可能危險(xiǎn)因素腦室外引流管留置部位Lozier 神經(jīng)外科不同手術(shù)感染 手術(shù)分類T時(shí)間點(diǎn)危險(xiǎn)指數(shù)分類病例數(shù)感染率開(kāi)顱手術(shù)404,7170.91114,8641.722, 34,6662.40其他神經(jīng)系統(tǒng)40, 1, 2, 32,3561.53腦室分流204,2084.421, 2, 312,3245.36CDC NNIS. Nationa
18、l Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2019, issued October 2019. Am J Infect Control 2019; 32: 470-85.神經(jīng)外科不同手術(shù)感染 手術(shù)分類T時(shí)間開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素SSI OR95%CIDeep SSI OR95%CI既往抗生素1.7 (1.0 2.6).0300近期神經(jīng)外科手術(shù)2.2 (1.3 1.7).0030GCS 22.5 (1.5 4.5).0030備
19、皮完全(刮)1.9 (1.3 2.9).00202.7 (1.3 5.8).0200手術(shù)時(shí)間 4 h1.9 (1.3 2.7).0010CSF外引流2.1 (1.1 4.1).0400無(wú)抗生素預(yù)防1.4 (1.0 2.0).0500再次手術(shù)9.9 (7.1 13.7).000110.8 (7.0 16.7).0001CSF漏14.0 (10.1 19.6).000116.0 (10.3 24.8).0001Korinek AM, French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors
20、 for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 2019; 41(5): 1073-1081開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素SSI OR95%CIDeep開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染率6.2% (31/503)危險(xiǎn)因素OR95%CIP年齡1.11.0-1.1.039手術(shù)種類如“分流”670.42.6-171123.1.021異物141.02.5-7925.9.016糖尿病24.32.1-284.9.011ICP監(jiān)測(cè)
21、4878.923.8-1001229.002Erman T, Demirhindi H, Gocer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2019 Feb; 63(2): 107-12 開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染率6.2% (31/50開(kāi)顱手術(shù)部位感染(法國(guó)資料)評(píng)分NNIS(n = 1247)合計(jì)(n = 2864)擇期手術(shù)(n = 2230)急
22、診手術(shù)(n = 634)00.6%(n = 358)3.1%(n = 1874)2.4%(n = 1471)5.7%(n = 403)12.5%(n = 651)4.9%(n = 876)4.4%(n = 664)6.6%(n = 212) 22.5%(n = 238)11.4%(n = 114)11.6%(n = 95)10.5%(n = 19)開(kāi)顱手術(shù)部位感染(法國(guó)資料)評(píng)分NNIS合計(jì)擇期手術(shù)急診手術(shù)神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類抗生素用量 第三代頭孢菌素123.8 第一代頭孢菌素117.2 氨芐青霉素116.3 萬(wàn)古霉素99.9 氟喹諾酮97.1National Nosocomial I
23、nfections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2019, issued October 2019. Am J Infect Control 2019;32:470-85.神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類抗生素用量 抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動(dòng)物青霉素5 105 105 6氨芐青霉素13 1413 148 12哌拉西林30頭孢呋肟17 88頭孢噻肟1010.13 9頭孢曲松8 161.5 96 12頭孢他啶20 40頭孢吡肟101016 22
24、亞胺培南8.58.53 13美羅培南2216.4抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動(dòng)物青1、外科手術(shù)部位感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療1、外科手術(shù)部位感染概況年齡營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病吸煙肥胖身體其他部位感染器官移植免疫功能低下手術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)感染的危險(xiǎn)因素年齡感染的危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)夜間進(jìn)行擇期手術(shù)清潔手術(shù): 手術(shù)感染率增加3倍清潔污染手術(shù): 感染率加倍Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year
25、 prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1980;60:27-40手術(shù)時(shí)間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)Cruse 控制感染措施識(shí)別和控制圍術(shù)期危險(xiǎn)因素改善手術(shù)室內(nèi)氣體交換消毒措施無(wú)菌技術(shù)手術(shù)操作預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染措施識(shí)別和控制圍術(shù)期危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位手術(shù)室內(nèi)切皮前手術(shù)部位備皮(刮或修剪)手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位手
26、術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施洗必太或碘仿對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮戴帽, 穿隔離衣, 口罩和無(wú)菌手套雙層手套防止血液污染外科醫(yī)生的手防止血源性職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)減少外科醫(yī)生手上細(xì)菌污染手術(shù)野風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中措施洗必太或碘仿對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮手術(shù)中措施更換浸透的隔離衣和無(wú)菌鋪巾手術(shù)部位周圍大面積備皮仔細(xì)清洗手術(shù)設(shè)備后消毒清潔手術(shù)中不使用自粘性護(hù)皮紙手術(shù)中措施更換浸透的隔離衣和無(wú)菌鋪巾手術(shù)中措施確保手術(shù)野充分止血組織或傷口間隙內(nèi)的血紅蛋白能夠促進(jìn)微生物繁殖及感染避免過(guò)度使用電刀可吸收 vs.
27、絲線手術(shù)中措施確保手術(shù)野充分止血手術(shù)中措施減少死腔, 尤其肥胖患者引流管而應(yīng)另戳孔引出污染傷口二期縫合切口表面使用抗生素藥膏無(wú)效手術(shù)中措施減少死腔, 尤其肥胖患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備外科手術(shù)切口分類I類:清潔切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)II類:清潔-污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染, 例如無(wú) 感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類:污染切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但
28、未化膿區(qū)域胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷IV類:污穢-感染切口 失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù); 確定的臨床感染或穿孔CDC guideline. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 20:247外科手術(shù)切口分類I類:CDC guideline. Inf原則上I類切口應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作; IV類切口需要抗生素治療,不屬于預(yù)防性應(yīng)用I類切口需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素包括正中開(kāi)胸手術(shù)主動(dòng)脈或下肢血管手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素原則上I類切口應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作;外科圍手術(shù)期的外科圍手術(shù)期的預(yù)防
29、性抗生素減少手術(shù)部位感染最重要的措施局部消毒劑無(wú)菌操作技術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素減少手術(shù)部位感染最重要的措施1991年7月1993年7月探討我國(guó)醫(yī)院條件下可行性和可靠性國(guó)外經(jīng)常報(bào)道對(duì)于清潔的擇期神外手術(shù),術(shù)前一次性應(yīng)用抗生素可大大降低術(shù)后感染率20世紀(jì)70年代我國(guó)開(kāi)始接受圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素的概念,并開(kāi)始用于臨床實(shí)踐 單劑羅氏芬術(shù)中給藥預(yù)防神外手術(shù)感染臨床研究1991年7月1993年7月單劑羅氏芬術(shù)中給藥預(yù)防神外手術(shù)材料和方法病人來(lái)源試驗(yàn)組對(duì)照組年份1992.71993.71991.71992.7 病例數(shù)343例361例材料和方法病人來(lái)源試驗(yàn)組對(duì)照組年份1992.71
30、993.材料和方法符合下列條件清潔擇期手術(shù)術(shù)前一個(gè)月內(nèi)無(wú)感染史,未使用抗生素對(duì)羅氏芬無(wú)過(guò)敏史無(wú)因術(shù)后血腫或腦水腫等原因而二次手術(shù)者術(shù)后未并發(fā)腦脊液漏者材料和方法符合下列條件材料和方法國(guó)內(nèi)外及我院8893年資料:院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌選擇羅氏芬穿透血腦屏障能力最好組織間液藥物濃度高:靜注后30分種組織間液即可達(dá)到有效濃度,34小時(shí)達(dá)到高峰藥物有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng):半衰期最長(zhǎng)可達(dá)8小時(shí),一天一次給藥材料和方法國(guó)內(nèi)外及我院8893年資料:院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎主要材料和方法 試驗(yàn)組 對(duì)照組羅氏芬1g術(shù)前30分鐘靜點(diǎn),5分鐘輸完,以保證切皮時(shí)羅氏芬達(dá)到有效濃度。如手術(shù)超過(guò)4小時(shí),需補(bǔ)充羅氏
31、芬1g術(shù)后常規(guī)給予青霉素240萬(wàn)單位,慶大霉素8萬(wàn)單位,Bid用藥,持續(xù)57天兩組手術(shù)結(jié)束縫合硬腦膜前,均用慶大霉素溶液沖洗局部術(shù)野材料和方法 試驗(yàn)組 對(duì)照組羅材料和方法手術(shù)部位感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括:帽狀腱膜下、骨瓣、腦膜、腦淺層部位感染包括:頭皮、皮下組織手術(shù)后第1、3天兩次觀察傷口手術(shù)后第7或8天傷口拆線觀察體溫、血象、腦脊液檢查,必要時(shí)行腰穿術(shù)做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)后2周或1個(gè)月,于門(mén)診進(jìn)行傷口復(fù)查參照Tenney等的評(píng)定方法材料和方法手術(shù)部位感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括材料和方法 術(shù)后觀察術(shù)后第一天,更換傷口敷料1次并觀察傷口如T38,需密切觀察傷口情況,如
32、無(wú)傷口感染,當(dāng)天進(jìn)行腰穿,腦脊液送生化檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)后隔日檢查周圍血象引流條2448小時(shí)內(nèi)拔除材料和方法 術(shù)后觀察術(shù)后第一天,更換傷口敷料1次并觀察結(jié)果項(xiàng)目 試驗(yàn)組對(duì)照組病例數(shù)343361感染例數(shù)626感染率1.7%7.2%腦脊液細(xì)菌培養(yǎng) (+) 例數(shù)20對(duì)羅氏芬極度敏感結(jié)果項(xiàng)目 試驗(yàn)組對(duì)照組病例數(shù)343361感染例數(shù)626 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,患者一般情況,年齡、性別、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間,兩組無(wú)顯著差異項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組 P年齡34.237.960.05術(shù)前住院天數(shù)16.0014.810.05手術(shù)時(shí)間2.913.020.05結(jié)果項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組 P年齡34.237.960.05
33、術(shù)結(jié)果術(shù)后各部位感染對(duì)比部位 試驗(yàn)組對(duì)照組腦膜炎6100%17 65.4%骨瓣感染00%13.9%頭皮感染00%830.7%結(jié)果術(shù)后各部位感染對(duì)比部位 試驗(yàn)組對(duì)照組腦膜炎6100結(jié)果疾病種類與感染關(guān)系,兩組感染與手術(shù)入路關(guān)系不大 (P0.05)項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組 P手術(shù)類型例數(shù)感染%例數(shù)感染%0.05惡性腫瘤974(3)11511(8.7)0.05動(dòng)脈瘤520552(3.6)0.05血管畸形342(5.8)325(15.6)0.05其它530491(2)0.05結(jié)果疾病種類與感染關(guān)系,兩組感染與手術(shù)入路關(guān)系不大 (結(jié)果治療術(shù)后感染平均所需時(shí)間項(xiàng)目試驗(yàn)組 對(duì)照組 P住院天數(shù)(天)51838平均天數(shù)
34、(天)15.77.2P 24 h非標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案非常普遍Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci 2019 Nov;32(11):1093-7預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀90% (193/215) 應(yīng)用預(yù)防性抗預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀81% -94% 的病例應(yīng)用預(yù)防性抗生素適時(shí)手術(shù)前 2 hs 應(yīng)用抗生素Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, Dea
35、rie MB. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg 2019 Jun;171(6):548-52預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀81% -94% 的病例應(yīng)用預(yù)防性抗生素預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤在所有外科患者中74%手術(shù)前應(yīng)用抗生素79%應(yīng)用預(yù)防性抗生素超過(guò)手術(shù)后24 h正確的抗生素僅占10%藥物相關(guān)性并發(fā)癥3%出現(xiàn)在手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素Fry DE, Harbrecht P
36、J, Polk HC Jr. Systemic prophylactic antibiotics: need the cost be so high? Arch Surg. 1981;116:466-469預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤在所有外科患者中Fry DE, Harbr預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤錯(cuò)誤的時(shí)機(jī): 并非在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予首劑抗生素, 例如手術(shù)結(jié)束時(shí)39 50%療程延長(zhǎng): 持續(xù)到手術(shù)后24 hr以上21 78%1. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhap
37、hy and breast surgery. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2. Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg. 2019;63:500-503. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, et al. Timeliness and use of antibiotic proph
38、ylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 2019;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 2019;32:1093-1097. 5. Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensi
39、o-Vegis A. Risk factors for surgical wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;18:310-315. 6. Zoutman D, Chau L, Watterson J, et al. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;20
40、:752-755.預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤錯(cuò)誤的時(shí)機(jī): 并非在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予首劑抗生手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備糖尿病15,000,000名糖尿病患者(美國(guó))危險(xiǎn)因素: 年齡, 肥胖, 種族血糖升高增加手術(shù)部位感染及病死率手術(shù)部位感染最重要的可控危險(xiǎn)因素糖尿病15,000,000名糖尿病患者(美國(guó))手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備PaO2對(duì)手術(shù)部位感染的影響 PaO2降低可能
41、巨噬細(xì)胞的吞噬作用巨噬細(xì)胞的殺菌活性降低促炎癥細(xì)胞因子水平增加手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)PaO2對(duì)手術(shù)部位感染的影響 PaO2降低可能手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備體溫對(duì)手術(shù)部位感染的影響麻醉影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)麻醉過(guò)程中出現(xiàn)低體溫麻醉引發(fā)血管舒張, 降低核心體溫低體溫導(dǎo)致增加手術(shù)部位感染心肌缺血室性心動(dòng)過(guò)速增加出血體溫對(duì)手術(shù)部位感染的影響麻醉影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量保障應(yīng)對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行深入研究強(qiáng)調(diào)了繼續(xù)教育對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的重要性Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2019;142:260-273.醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量
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