7-老年糖尿病患者控制目標(biāo)第七套應(yīng)用

1、拜唐蘋（內(nèi)部學(xué)習(xí)演練版）12拜唐蘋 ：適合中國(guó)老年糖尿病患者的降糖藥物老年糖尿病患者的控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制策略3Part 1老年糖尿病患者的控制目標(biāo)強(qiáng)化降糖治療將走向何方？VADTADVANCEUKPDSACCORD研究心血管事件微血管并發(fā)癥全因死亡UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪15% (P=0.014)24% (P=0.001)13% (P=0.007)ADVANCE6%(P=0.32)14%(P=0.01)7%(P=0.28)VADT12%(P=0.14)NDP0.57%(P=0.62)ACCORD10%(P=0.16)ND22%(P=0.04)UKPDS 80. N Eng J

2、Med. 2008; 359. / The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. / William Duckworth, et al. N Engl J Med. 2009;360. / ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. (ND:無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)年齡(歲)病程(年)入組時(shí)的HbA1c (%)合并CVD患者比例(%)UKPDS53.28.6歲新診斷7.091.54之前無(wú)心梗，當(dāng)前無(wú)心絞痛或心衰患者VS.ADVANCE666歲7.96.3年7.481.6532.2%VADT

3、60.59.0歲11.58.0年9.42.039.8%ACCORD62.26.8歲10年8.31.135.6%強(qiáng)化降糖無(wú)CVD獲益的可能原因UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998; 352: 83753./ The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. William Duckworth, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. / ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 年齡較大病程較

4、長(zhǎng)HbA1c較高合并CVD患者較多強(qiáng)化降糖無(wú)CVD獲益的可能原因VADT研究：強(qiáng)化治療的CVD獲益與糖尿病病程相關(guān)0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程（年）CVD危險(xiǎn)比P0.0001Duckworth W et al. VA Diabetes Trial. American Diabetes Association Scientific Meeting, June 8, 2008.VADT研究：低血糖是CVD死亡的重要預(yù)測(cè)因子0 2 4 6 8 10 12 低血糖HbA1cHDL年齡之前的事件 風(fēng)險(xiǎn)率 P值 4.042(1.449,11.276) 0.011.

5、214(1.038,1.417) 0.020.699(0.536,0.910) 0.012.090(1.518,2.877) 0.013.116(1.744,5.567) 0.014Duckworth W et al. VA Diabetes Trial. American Diabetes Association Scientific Meeting, June 8, 2008.ADVANCE研究：強(qiáng)化治療的CVD獲益與基線時(shí)是否合并CVD相關(guān)The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 主要終點(diǎn)：之前合并心血管事件 否 是患者數(shù)664

6、33608事件數(shù)330393危害比0.6 1.0 1.4 P值0.04傾向于強(qiáng)化治療傾向于標(biāo)準(zhǔn)治療ADA/ACCF/AHA發(fā)布聯(lián)合聲明：血糖控制目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化糖尿病病程短預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)沒(méi)有心血管疾病將HbA1C降的更低也不會(huì)明顯增加低血糖或其他不良作用糖尿病病程長(zhǎng)預(yù)期生存時(shí)間短已出現(xiàn)嚴(yán)重的微血管和大血管并發(fā)癥、或有較多的合并疾病有嚴(yán)重低血糖發(fā)作HbA1c60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22NHANES 19992002： 老年糖尿病患者病程較長(zhǎng)ELIZABETH SELVIN, et al. D

7、iabetes Care.2006; 29:24152419.n=374n=465NHANES：美國(guó)全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查調(diào)查NHIS 1997-2005：老年糖尿病患者心血管疾病患病率高患病率（%）NHIS：National Health Interview Survey, United States * 心腦血管疾病：包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32. NHIS 2005年數(shù)據(jù)年齡35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病率#NHANES 19992002：老年糖尿病患

8、者常合并多種并發(fā)癥合并癥40-64歲65歲中年發(fā)病老年發(fā)病心血管病史13.92.636.14.034.74.5卒中病史5.01.614.03.311.42.9冠心病病史10.42.630.14.428.24.4外周血管疾病6.02.022.46.518.44.1周圍神經(jīng)病變16.92.835.56.137.16.0視網(wǎng)膜病變史24.83.239.44.312.63.6ELIZABETH SELVIN, et al. Diabetes Care.2006; 29:24152419.NHANES：美國(guó)全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查調(diào)查老年糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)糖尿病病程長(zhǎng)預(yù)期生存時(shí)間短合并癥多低血糖風(fēng)

9、險(xiǎn)高小結(jié) 老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)2007年中國(guó)糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般人2008年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理功能、認(rèn)知完整，且具有顯著的預(yù)期壽命的老年糖尿病患者，應(yīng)接受與較年輕患者同樣的血糖控制目標(biāo)不符合上述條件的老年患者應(yīng)放寬血糖目標(biāo)，使用個(gè)體化的目標(biāo)ADA.Diabetes Care 2009;32: S13-S61.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008:24(2):2a1-22.Part 2老年糖尿病患者的血糖控制策略臨床上的常用口服降糖藥物老年患者如何選擇？ 葡萄糖輸出肝胰島素敏感性 胰島素分泌 碳水化合物吸收肝胰島素敏感性肌肉胰島素敏感性NEFA釋放脂肪再分布

10、調(diào)節(jié)脂肪因子釋放磺脲類/格列奈類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍噻唑烷二酮類Michael Stumvoll,et al. Lancet 2005; 365: 133346老年糖尿病患者伴腎功能不全比例高60ml/min/1.73m2 2339例年齡55歲，高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的門診患者Cardiovasc Diabetol. 2006 :3;5:23.老年糖尿病患者伴心功能不全比例高n=9591例2型糖尿病患者GREGORY A. et al. DIABETES CARE, 2001:24(9):1614-19薈萃分析：羅格列酮的心血管安全性受到質(zhì)疑P=0.03P=0.0642項(xiàng)RCT薈萃

11、分析n=27790Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. +磺脲類可提高糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間（天）磺脲類Su +MetMet + SuMet + Su二甲雙胍HbA1c7.88.18.28.07.7累計(jì)死亡率0 500 1000 1500 2000 2500 3000 35000.450.400.350.300.250.200.150.100.050Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.常用降糖藥的心血管安全性羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2嚴(yán)重

12、心肺疾病1無(wú)心血管病禁忌心功能NYHA3、4級(jí)的心衰1心衰2無(wú)1.ESC/EASD .Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管作用降糖藥與抗糖藥抗高血糖藥：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用不引起低血糖雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋）降血糖藥：可能引起低血糖磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)磺脲類低血糖風(fēng)險(xiǎn)高于其他口服降糖藥物第一個(gè)藥物危

13、害小第一個(gè)藥物危害大絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比集合效應(yīng)(95%CI)研究數(shù)(患者數(shù)）Ann Intern Med. 2007;147:386-399.格列奈類的低血糖風(fēng)險(xiǎn)與磺脲類同樣高Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. Saloranta C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176. (n1228)(n=597)安慰劑那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%癥狀性低血糖發(fā)生率（）胰島素較口服藥更易誘發(fā)嚴(yán)重低血糖DiabetesCare 2003;26:11761180口服降

14、糖藥嚴(yán)重低血糖事件/100病人年胰島素02468101213倍蘇格蘭研究n=8655 隨訪1年2007年中國(guó)糖尿病防治指南：老年糖尿病患者選擇口服降糖藥時(shí)的注意事項(xiàng)老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官功能減退，伴腎、心、肺、肝功能不全者，忌用二甲雙胍有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥物，以避免低血糖可選擇-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化調(diào)整劑量中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22Part 3拜唐蘋，適合中國(guó)老年糖尿病患者的降糖藥物拜唐蘋的低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，且與年齡無(wú)關(guān)(n = 27,803)(n = 19,69

15、4)(n = 7694)Spengler M, Schmitz H, Landen H. Clin Drug Investig. 2005;25(10):651-9.低血糖風(fēng)險(xiǎn)拜唐蘋“消峰去谷”，平穩(wěn)降低餐后血糖1. Zick, Acarbose Fibel 20010.2. Ceriello A. Diabetes, 2005;54:1-7.持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋 3x50mg/日治療7周前后比較1時(shí)間血糖水平(mg/dL)低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用胰島素患者拜唐蘋治療前后血糖波動(dòng)平均血糖日內(nèi)血糖波動(dòng)M值極差（LAGE）*以上均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異葛家璞，2009 ADA poster指標(biāo)例數(shù) P治療前 治療

16、后全日總低血糖時(shí)間百分比（%）544.875.363.476.450.23全日總低血糖AUC540.220.390.030.080.18全日總M值 （mmol/l）540.700.160.460.220.05夜間低血糖次數(shù) NGE541.580.800.160.360.05夜間低血糖最大幅度（mmol/l)541.210.650.190.480.05夜間低血糖持續(xù)時(shí)間t(min)5435.0018.6412.875.610.05使用胰島素患者晚餐前口服拜唐蘋，夜間低血糖各項(xiàng)指標(biāo)改善（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差）葛家璞，2009 ADA poster拜唐蘋與磺脲類聯(lián)合可減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)Diabetes Nutr

17、Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列本脲組拜唐蘋 +格列本脲組拜唐蘋組051015202530 29 100n84 2型糖尿病患者低血糖發(fā)生比例（）低血糖風(fēng)險(xiǎn)拜唐蘋可改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能Shimabukuro,M.et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec 20* 與2型糖尿病安慰劑試驗(yàn)餐組相比，P0.01時(shí)間（分鐘）*0510152025303540450120240前臂血流(ml/min 100ml)正常對(duì)照：安慰劑試驗(yàn)餐2型糖尿?。喊参縿┰囼?yàn)餐2型糖尿?。喊萏铺O試驗(yàn)餐心血管作用MeRIA 7薈萃分析：拜唐蘋降低糖尿病

18、患者心血管風(fēng)險(xiǎn)Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 706050403020100發(fā)病危險(xiǎn) (%)心肌梗死任一心血管事件- 64%P=0.012P=0.0061- 35%心血管作用聯(lián)合拜唐蘋進(jìn)一步改善口服藥治療的老年患者的血糖控制P0.004P0.0001P0.05L. Sangiorgio et al. : Arch. Gerontol. Geriatr. 31 (2000) 27-34.循證證據(jù)聯(lián)合拜唐蘋進(jìn)一步改善胰島素治療的老年患者的血糖控制P0.004P0.0006P0.01n=13例60-75歲的糖尿病患者治療24周L

19、. Sangiorgio et al. : Arch. Gerontol. Geriatr. 31 (2000) 27-34.循證證據(jù)拜唐蘋適合中國(guó)糖尿病患者的降糖藥物與英美人群相比，我國(guó)純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高2007中國(guó)糖尿病防治指南：-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者適合中國(guó)患者拜唐蘋，中國(guó)老年糖尿病患者的理想口服降糖藥物拜唐蘋THE END 兒科病癥辯證護(hù)理一 積 滯二 遺 尿三 小兒驚風(fēng)四 痄 腮五 水 痘一、積滯 指小兒內(nèi)傷乳食，停聚不化，氣滯不行說(shuō)形成的一種胃腸疾患?！静∫虿C(jī)】喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食不節(jié)，或 過(guò)食生冷厚膩之品，損傷 脾胃，受納

20、運(yùn)化失職而成 積滯。【護(hù)理總則】明辨虛實(shí)；或?qū)椭校?或健脾助運(yùn)，消補(bǔ)兼施【辯證施護(hù)】乳食內(nèi)積 主癥：面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，食欲不振，或嘔吐酸餿乳食，小便短黃或如米泔，大便溏薄，舌紅苔膩脈滑數(shù)，指紋紫紅。 調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食脾虛夾積 主癥：面色萎黃，困倦無(wú)力，夜睡不安，不思飲食，腹?jié)M喜按，嘔吐酸餿乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細(xì)，指紋青紫。 調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食二、遺尿 凡3歲后經(jīng)常發(fā)生或5歲以后有時(shí)在睡夢(mèng)中不自主地排尿者，稱為遺尿癥或夜尿癥?！静±聿C(jī)】先天不足，元?dú)馕闯?，腎氣失攝；屢患咳喘、瀉痢，或大病后，肺脾俱虛；濕熱內(nèi)盛，熱郁化火，迫注膀胱，約束失司

21、，而發(fā)遺尿【護(hù)理總則】或溫補(bǔ)腎陽(yáng)，或補(bǔ)益肺脾，或清肝泄熱，以固攝小便、緩急止遺。慎起居，適冷暖，注重心理調(diào)節(jié)?！巨q證施護(hù)】腎氣不足證 主癥：水中遺尿，醒后方覺(jué)，每晚1次以上，小便清長(zhǎng)，面色蒼白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力較差，舌淡，苔白，脈細(xì)弱 調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食肺脾氣虛 主癥：睡中遺尿，白天尿頻，氣短自汗，面白少華，四肢無(wú)力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食肝經(jīng)濕熱主癥：睡中遺尿，小便黃而量少，性情急躁，夜夢(mèng)紛紜，或夜間磨牙，口渴欲飲，面赤唇紅，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、推拿、飲食三、小兒驚風(fēng) 驚風(fēng)是小兒時(shí)期因多種原因、多種

22、疾病引起的以神昏、抽搐為主要臨床表現(xiàn)的一種極重病癥。以15歲小為多見(jiàn)?！静∫虿C(jī)】1.急驚風(fēng)；2.慢驚風(fēng)【護(hù)理總則】分清虛實(shí)，或疏風(fēng)清熱， 或消食導(dǎo)滯，或滋補(bǔ)肝 腎，或溫補(bǔ)脾腎以息風(fēng)止 痙?！巨q證施護(hù)】 急驚風(fēng)外感時(shí)邪主癥：發(fā)熱頭痛，咳嗽流涕，煩躁神昏，突然驚厥；甚者高熱不退，頸項(xiàng)強(qiáng)直，煩躁譫妄，反復(fù)抽搐；舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食2.穢濁內(nèi)阻主癥：納呆，腹痛，嘔吐，便秘，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，神昏驚厥，喉中痰鳴，口氣臭穢；舌淡紅，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食慢驚風(fēng)肝腎陰虛主癥：虛煩疲憊，兩目直視，肢體拘攣或強(qiáng)直，抽出時(shí)輕時(shí)重，面色潮紅，手足心熱，易汗出，大便干結(jié)；

23、舌絳少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食脾腎陽(yáng)虛 主癥：形神疲憊，昏睡露睛，面色無(wú)華或晦滯，額汗不溫，四肢厥冷，手足蠕動(dòng)震顫，小便清，大便溏；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食四、痄腮 由風(fēng)溫邪毒引起的以發(fā)熱、耳下腮部漫腫疼痛為其臨床主要特征的急性傳染病。冬春兩季多見(jiàn)?！静∫虿C(jī)】風(fēng)溫時(shí)邪由口鼻入侵足少陽(yáng)膽經(jīng)，膽火上逆，經(jīng)脈壅滯，氣血流行不暢，而見(jiàn)腮部腫痛；或熱毒入里，毒熱亢盛，蘊(yùn)結(jié)少陰、陽(yáng)明，熱盛則生紅腫。【護(hù)理總則】溫毒襲表，治宜疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫；熱毒蘊(yùn)結(jié)，治宜用清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。【辯證施護(hù)】溫毒襲表 主癥：輕微發(fā)熱惡寒，嘔吐，一側(cè)或兩側(cè)可見(jiàn)下腮部漫腫疼痛

24、，咀嚼不便，咽紅，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食熱毒蘊(yùn)結(jié) 主癥：壯熱煩躁，頭痛，口渴引飲，食欲不振，伴嘔吐，腮部彌漫性腫大脹痛，堅(jiān)硬拒按，咀嚼困難，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。調(diào)護(hù)方法：中藥、針灸、飲食五、水痘 由外感時(shí)行邪毒引起的急性發(fā)疹性疾病。以16歲的小兒多見(jiàn)，傳染力較強(qiáng)?！静∫虿C(jī)】時(shí)行邪毒，從口鼻而入，與內(nèi)濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。少數(shù)患兒因體質(zhì)較弱，加之調(diào)護(hù)不當(dāng)，可以出現(xiàn)邪盛正衰，內(nèi)犯氣營(yíng)的重癥?！咀o(hù)理總則】外除時(shí)邪，內(nèi)清濕熱?！巨q證施護(hù)】時(shí)毒犯表主癥：發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，咳嗽，噴嚏，12天后出疹；皮疹處為紅色斑疹，后變?yōu)榍鹫?，再發(fā)展為皰疹，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮，16天結(jié)痂；皮疹分批出現(xiàn)，此起彼落，皮膚上可同時(shí)見(jiàn)到斑丘疹、