導尿及注意事項

1、導尿及注意事項選擇此課題的目的：導尿是一個常規(guī)性的操作，雖然簡單，但經常出問題，甚至鬧出醫(yī)療糾紛。導尿一般都是由護士在操作，護理部在講此類課，但有很多東西護士是沒辦法解決的。導尿后拔管困難，非泌尿專業(yè)的醫(yī)生護士遇到后很擔心，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。完全按照操作規(guī)程辦，也會出問題。Why？內容1.熟悉尿道解剖。2.導尿。3.導尿注意事項。4. 遇到的問題及處理。尿道解剖男性尿道特點:一長：18-20cm。二彎：恥骨前彎、恥骨下彎。三窄：尿道外口、膜部、尿道內口。男性尿道的解剖生理特點2個彎曲為:恥骨下彎，在恥骨聯(lián)合下方2cm處，凹面向上，包括前列腺部、膜部和海綿體部的起始部；另一個彎曲為恥骨前彎，在恥

2、骨的前彎下方，凹面下，位于陰莖根和體之間，如將陰莖向上提起，此彎曲可消失。尿道解剖女性尿道特點:短：3-5cm。寬：直徑約8mm，易于擴張，可達10-13mm。第一次消毒原則：由外向內自上而下注意：每個棉球限用一次！注意：每個棉球限用一次！第二次消毒原則：由內向外自上而下以左手拇、示二指夾持陰莖，自尿道口向外旋轉擦拭消毒數次，用黏膜消毒劑，女性則分開小陰唇露出尿道口，再次用苯扎溴銨棉球，自上而下消毒尿道口與小陰唇； 第三次消毒加強消毒以左手拇、示二指夾持陰莖，自尿道口向外旋轉擦拭消毒數次，用黏膜消毒劑，女性則分開小陰唇露出尿道口，再次用苯扎溴銨棉球，自上而下消毒尿道口與小陰唇； 注：部分文獻記

3、載為與腹壁成60角。與腹壁成60與腹壁成鈍角 與腹壁成60 與腹壁成鈍角右手將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒碗盤中。男性約進入15-20cm。注意：男性應將尿管插入至尿管分叉處。重點強調，易出醫(yī)療事故！例：我院某科室，髂骨翼骨折，未傷及尿道，外傷后4天排尿正常，備第5天行骨折手術，術前需導尿。一護士插入尿管后見尿液流出，遂打氣囊，后無尿，觀察一天，仍無尿。夜間值班護士拔除尿管，尿道內大出血，家屬扯皮。請急會診。 會診時，電話詢問導尿護士，回答：尿管插入長度約2/3。WHY?分析：1.成年男性尿道長度15-22cm。2.尿管一般長度40cm。3.插入

4、約2/3,見尿后打氣囊，尿管尖端進入膀胱，尿液流出，而氣囊仍在后尿道內，打氣囊時，氣囊擴張尿道，引起尿道出血。4.右手拿注射器的時候，難保尿管不向外滑出一部分。氣囊擴張后的尿管男性尿道解剖圖女性則分開小陰唇后，從尿道口插入約6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。 為安全起見，插入約15-20cm。注意：保留尿管時：1.見尿后打氣囊。2.左手固定尿管，防止尿管脫出。拔除尿管時：氣囊內水需抽吸盡。注意事項遇到插入困難時，囑患者放松，深吸氣。作用：松弛尿道括約肌。注：每次放尿1000ml。原因：1.引起回心血量減少。2.膀胱內黏膜充血，引起出血。例： 2012年2月一位急性尿潴留患者就診我院，急診導

5、尿，放尿約500ml，夾閉尿管，囑其家屬約30分鐘后打開尿管，再次放尿500ml后夾閉?；颊呋刂敛〈?，仍訴下腹部脹痛，一新進護士巡視病房至此，囑其打開尿管，漸出現(xiàn)血尿，家屬出現(xiàn)情緒，強烈要求轉院，勸說無效，辦理轉院。遇到的問題與處理尿管不能拔除，怎么辦？1.用細長針或導絲穿過氣囊腔道，在膀胱內刺破氣囊。2.B超定位膀胱內氣囊，從恥骨上進長針刺破氣囊。3.用食指從直腸或陰道壁刺破氣囊。4.試著最大程度注水，脹破氣囊，這樣會導致氣囊碎片留置膀胱，將來形成結石或感染。隨后需做膀胱鏡檢查。5.遇尿管留置過久，恥骨上膀胱穿刺造瘺，采取膀胱鏡經造瘺口拔除尿管。6.請泌尿外科會診。恥骨上造瘺，采取膀胱鏡經造

6、瘺口逆向拔除尿管例：再例：2011年某月，三樓某科室一位護士，導尿時尿管全部插入至分叉處，未見尿，遂打氣囊，患者自覺尿道內脹痛難忍，尿道見少許血尿。護士準備拔除尿管，無法拔除。遂急。向本科護士求助，無果，更急。向本科室醫(yī)生求助，再無果，大急。 請泌尿科醫(yī)生急會診。檢查后發(fā)現(xiàn)尿道球部隆起。針頭穿刺，氣囊破裂，尿管輕松拔除。尿管中沒尿：安全起見，千萬不要打氣囊。細針穿刺尿道球部，尿管氣囊處，氣囊破裂，尿管拔除。 三例：神經某科室，護士導尿，插入尿管后未見尿液排出，備行拔除后重新插入。經多方努力，仍無法拔除。請本科室醫(yī)生查看，無果。百思不得其解。 請泌尿科醫(yī)生會診后發(fā)現(xiàn)患者尿道球部管狀物盤曲，向尿管

7、內打入石蠟油，尿管順利拔除。正規(guī)操作，仍插不進尿管，怎么辦？請泌尿外科會診！完 hank you 與發(fā)熱相關的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內體溫有兩次波動，脊

8、髓灰 質炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應用，糖皮質激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應內外環(huán)境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應. 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關系到早期診斷和及時合理治療的關鍵。從不同的病理

9、生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結締組織、變態(tài)反應、大量失水失血、中樞神經系統(tǒng)體溫調節(jié)失常、產熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、

10、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學、接觸史、預防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應, 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細胞計數升高

11、：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數減少+中性粒細胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細胞與淋巴細胞的比例是有變化的 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數小時內急劇上升，可增高數倍或數百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐

12、漸下降，恢復正常。CRP被廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風濕性關節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風濕??；2、術后感染及并發(fā)癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱

13、。發(fā)病24小時內出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前244

14、8小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側也常發(fā)生。不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹

15、多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內側及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內有混濁液體疹子周圍繞以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見 。 好發(fā)于人體的暴露部位，如臉部、四肢等部位.蚊蟲咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡錘形的水腫性紅色丘疹，皮疹四周有明顯紅暈，而且皮疹常密集分布，有時也會分散分布，并伴有劇烈瘙癢，很容易被患者抓破而引發(fā)感染。注意發(fā)熱只是癥狀,不是疾病本身,一定要找到病因,做到治標亦治本! 發(fā)熱伴有驚厥發(fā)熱是引起小兒驚厥最常見的原因感染性：顱內感染 細菌 、病毒等感染致腦 炎及腦膜炎 顱外感染 呼吸道、消化道等的感染 中毒性腦病高熱驚厥 高熱驚厥特點如下:年齡6個月6歲驚厥發(fā)生在病初體溫驟升時,多在24h以 內, 急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意識障礙,止驚后意識 迅速恢復 一次病程發(fā)作一次,少數2次以上持續(xù)數秒至數分鐘,不超過5-10分鐘神經系統(tǒng)檢查無異常發(fā)作1-2周后做ECG正常有家族史預后好,少數可變?yōu)榘d癇(1-3%)門急診診療中很難在短時間內確定有無顱內感染，無論何種類型的驚厥都應在第一時間建議家屬住院治療，做進一步的檢查及病情的觀察。發(fā)熱的處理物理降溫冷濕敷,溫水浴,青蒿浴，酒精 擦浴 。藥物降溫最常用對乙酰氨基酚,布洛酚, 對于反復持續(xù)發(fā)熱的患兒主張交 替使用效果更好