中國(guó)重疾險(xiǎn)定義的標(biāo)準(zhǔn)化論文

1、重疾險(xiǎn)定義的出臺(tái)是我國(guó)第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南， 它不僅有 利于消費(fèi)者深入了解重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)品， 也有利于我國(guó)積累重疾保險(xiǎn)的 經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，更能使罹患重大疾病的被保險(xiǎn)人得到保險(xiǎn)保障和人道關(guān)懷， 對(duì)發(fā)展我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)具有積極的意義。重疾險(xiǎn)重疾險(xiǎn)定義重疾險(xiǎn)保障功能 2007年 4 月 3 日，中國(guó)保險(xiǎn) 行業(yè)協(xié)會(huì)在北京召開新聞發(fā)布會(huì)， 引起廣泛關(guān)注和諸多爭(zhēng)議的重大疾 病保險(xiǎn)的疾病定義終于敲定， 從 4 月 3 日起，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)開始執(zhí)行 統(tǒng)一的重大疾病保險(xiǎn)疾病定義及重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī) 范，這是我國(guó)針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。至此，我國(guó)成為英國(guó)、新加坡、馬來西亞后第四個(gè)制訂并使用

2、行 業(yè)統(tǒng)一重疾定義的國(guó)家。一、重疾險(xiǎn)的起源重疾險(xiǎn)是重大疾病險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱， 1983 年在南非 問世，其根本宗旨是為了給疾情嚴(yán)重， 花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì) 支持，最先由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯巴納德提出， 起因是當(dāng)他看到許多 病人在實(shí)施了心臟移植手術(shù)或其他重大手術(shù)被救活后， 卻因承擔(dān)大量 債務(wù)使生活陷入困境， 因而無力維持后續(xù)康復(fù)治療而再度面臨生命危 險(xiǎn)，隨后他與南非一家保險(xiǎn)公司合伙開發(fā)了重疾保險(xiǎn)， 此后重大疾病 保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國(guó)、加拿大、澳大利亞、東南亞等國(guó)家和地區(qū)，并 得到迅速發(fā)展。重大疾病險(xiǎn)對(duì)于那些社會(huì)保障體系還不完善的國(guó)家顯得尤為重 要，它不僅能夠幫助被保險(xiǎn)人支付高昂的重疾治療費(fèi)用， 即使是在

3、社 會(huì)治療體系比較成熟完善的國(guó)家， 重大疾病保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障 也可起到很好的補(bǔ)充作用， 因而逐步得到廣泛認(rèn)可和肯定， 市場(chǎng)潛力 巨大。二、我國(guó)重疾險(xiǎn)定義的出臺(tái) 1995 年，我國(guó)內(nèi)地引入重大疾病保 險(xiǎn)，隨著其保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完美，已發(fā)展成為人身 保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品， 但隨后實(shí)施過程中問題也逐漸顯露出 來，其原因是大多國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)都是各自為政， 而對(duì)于 賠付標(biāo)準(zhǔn)和原則大部分移植的是國(guó)外數(shù)據(jù)， 造成重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定義混亂， 訂立賠付標(biāo)準(zhǔn)不符合我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 并由此引發(fā)一系列爭(zhēng)議， 如 2006年 2 月，深圳 6 名重疾險(xiǎn)投保人以沒有履行如實(shí)告知義務(wù)為由 告

4、狀某知名保險(xiǎn)公司，要求撤銷合同，全額退保，引起消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn) 行業(yè)的信用危機(jī)，不久之后又有 25 名投保人再次狀告該保險(xiǎn)公司， 集體要求退保，由此，制定統(tǒng)一的重疾險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已勢(shì)在必行。為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接減少 各保險(xiǎn)公司獨(dú)自操作帶來的爭(zhēng)議， 也為了便于消費(fèi)者比較和選擇該險(xiǎn) 種， 2006 年 4 月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專門成立了重大疾病定義辦公 室，經(jīng)過了一年的努力， 2007年 4 月 3 日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)保 險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式對(duì)外公布了 重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范 以 下簡(jiǎn)稱規(guī)范。規(guī)范要求，各保險(xiǎn)公司啟用行業(yè)統(tǒng)一的重大疾病定義，按行 業(yè)相關(guān)規(guī)定開發(fā)和管理重疾

5、險(xiǎn)產(chǎn)品， 并要求 8月 1日后市場(chǎng)銷售的所 有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品必須遵照新定義使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。一方面，有利于消費(fèi)者深入了解重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品， 保護(hù)消費(fèi)者 權(quán)益；另一方面， 有利于我國(guó)自行積累重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，著 手解決長(zhǎng)期困擾我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的數(shù)據(jù)難題， 促進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品健康 發(fā)展。三、制定重疾險(xiǎn)定義必須考慮的因素保險(xiǎn)合同關(guān)于重疾險(xiǎn)的定義 與定價(jià)基礎(chǔ)是相對(duì)等的， 保險(xiǎn)公司必須對(duì)重大疾病作出明確規(guī)定， 才 可能在發(fā)生保險(xiǎn)理賠時(shí)， 保持保險(xiǎn)公司與客戶之間具有公平一致的判 定標(biāo)準(zhǔn)，從而才能真正保障被保險(xiǎn)人利益， 最大程度維護(hù)保險(xiǎn)人的誠(chéng) 信。因此，規(guī)定重疾險(xiǎn)定義必須考慮的因素有 1、重大疾病定義必

6、須 依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)定義。重大疾病保險(xiǎn)所定義的重疾指的是嚴(yán)重的、 可能造成死亡的、 顯 著加速生存者提前死亡的， 直接影響生存工作能力和生活能力的疾病， 這些疾病可能導(dǎo)致死亡， 或在死亡之前的某個(gè)生理過程中體現(xiàn)， 因此， 重大疾病保險(xiǎn)和健康險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別，這是重疾險(xiǎn)設(shè)計(jì)初衷。2、重疾險(xiǎn)是以經(jīng)濟(jì)救助為宗旨。 重疾險(xiǎn)的目的是幫助那些因罹患重大疾病而使經(jīng)濟(jì)陷入困境或無力支付后續(xù)治療費(fèi)用的病人支付高昂的重疾治療費(fèi)用， 使他們得到 充分的治療，獲得生存下去的希望。3、重大疾病的定價(jià)基礎(chǔ)。重大疾病的定價(jià)基礎(chǔ)是重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率， 而該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 的確定必須與合同中規(guī)定的重大疾病的定義及其限定條件相對(duì)應(yīng)，

7、 必 須客觀、明確，避免主觀性的模糊概念并具有明確的可操作性。重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的確定是對(duì)符合重疾定義及其限定條件的重 大病疾的實(shí)際賠付的長(zhǎng)期數(shù)理統(tǒng)計(jì)和科學(xué)計(jì)算而得到。4、便于消費(fèi)者準(zhǔn)確了解產(chǎn)品。我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)是在起步階段， 但其產(chǎn)品形態(tài)和保障功能與國(guó) 外重疾險(xiǎn)發(fā)展成熟國(guó)家非常相似，它包括重疾險(xiǎn)所涵蓋的重疾定義， 重疾種類和限定范圍， 使重疾險(xiǎn)中疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接， 減 少了保險(xiǎn)公司獨(dú)自操作帶來的差異， 便于消費(fèi)者準(zhǔn)確深入了解該產(chǎn)品， 使得重大疾病保險(xiǎn)在我國(guó)逐步得到人們的認(rèn)可和肯定。四、重疾險(xiǎn)定義及保險(xiǎn)功能 1、重疾險(xiǎn)定義。 重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的 疾病

8、，并達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)， 給付保險(xiǎn)金的 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其目的是為病情嚴(yán)重、 藥費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì) 支持。重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種， 該保險(xiǎn)產(chǎn) 品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生符合重疾險(xiǎn)定義的風(fēng)險(xiǎn)事故時(shí)， 保險(xiǎn)人才履行 給付保險(xiǎn)金義務(wù)。重疾險(xiǎn)所承保的必須是真正重大的、 能夠明顯地影響壽命和生活 方式的疾病。這也是為什么在重大疾病定義中加入了一些限定條件， 甚至除外 責(zé)任。例如在臨床醫(yī)學(xué)中， 一系列的癥狀和檢查結(jié)果如果符合某種疾病 的診斷標(biāo)準(zhǔn)就可做出臨床診斷，但是，某種疾病處于不同的階段，其對(duì)整個(gè)身體的影響可能截然不同如部分原位癌， 雖然也稱為癌， 但它的治療和

9、預(yù)后與其他階段的 惡性腫瘤大為不同， 大部分均可臨床治愈， 必須能真正體現(xiàn)重大疾病 保險(xiǎn)的宗旨與意圖， 合同中的重大疾病必然不同于臨床的診斷， 必須 能真正體現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)的重大， 被保險(xiǎn)人因此而得到的補(bǔ)償才是合 理的、公平的、有依據(jù)的。2、重疾險(xiǎn)保障條件。重疾險(xiǎn)保障的重大疾病要滿足兩個(gè)條件一是治療藥費(fèi)巨大， 此疾 病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療， 需要患者支付高昂的醫(yī)療費(fèi) 用; 二是病情嚴(yán)重，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)影響到患者及其家庭正常的 工作與生活。3、重疾險(xiǎn)保障功能。重疾險(xiǎn)保障功能有兩個(gè)方面， 一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病， 疾病 狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用 ; 二是為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)

10、濟(jì)保 障，盡可能減少或避免被保險(xiǎn)人家庭經(jīng)濟(jì)困難， 以維持其正常生活和 后續(xù)治療。4、重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付判定標(biāo)準(zhǔn)。從重疾險(xiǎn)的起源、 目的和它所承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來看， 重疾險(xiǎn) 保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定 的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)， 與被保險(xiǎn)人發(fā)生 的其他醫(yī)療費(fèi)用無直接關(guān)系。5、重疾險(xiǎn)對(duì)重疾種類明確規(guī)定此次由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作， 根據(jù)成年人重大 疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的 25 種疾病作 了明確表述和統(tǒng)一規(guī)定。這 25 種產(chǎn)品所包括的都是一些對(duì)我國(guó)人群威脅較大的疾病，如 癌癥、心臟病、中風(fēng)等。6、重疾險(xiǎn)確定六種

11、必保疾病。為何 6 種疾病必保？因?yàn)樵谥丶搽U(xiǎn)所保障的多種疾病中， 發(fā)生率 和理賠率較高的疾病主要集中在 6 種，這些疾病對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格影 響最大。因此為了保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益， 充分發(fā)揮重疾險(xiǎn)的保障功能， 本次特 別規(guī)定重疾險(xiǎn)保障范圍必須包括 25 種疾病中發(fā)生率最高的 6種疾病 惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或稱 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、 重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、 終末 期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期；規(guī)范范圍內(nèi)的其他疾病， 保險(xiǎn)公司也可以選擇使用，但必須符合此次統(tǒng)一的定義要求。五、規(guī)劃重疾險(xiǎn)的理由1、重疾險(xiǎn)是一張保活的保單。重大疾病保險(xiǎn)， 是一張?；畹谋危?它

12、的生效并不在于生命的終 止，相反地，它與被保險(xiǎn)人站在同一個(gè)陣線，共同對(duì)抗病魔，當(dāng)被保 險(xiǎn)人不幸罹患重大疾病時(shí)， 只要憑籍醫(yī)師診斷書及相關(guān)文件就可以申 請(qǐng)理賠，被保險(xiǎn)人可以利用這筆理賠金，得到最有利的治療，從而延 續(xù)寶貴的生命，徹底消除了以往許多消費(fèi)者認(rèn)為重疾險(xiǎn)保死不保病的 質(zhì)疑。2、保障內(nèi)容包括了 25種對(duì)人們威脅較大的疾病， 其中 6種高危 疾病為必保疾病。根據(jù)醫(yī)學(xué)資料顯示，惡性腫瘤癌癥、腦血管疾病腦中風(fēng)、癱瘓、 心臟疾病導(dǎo)致心機(jī)梗塞、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、糖尿病引發(fā)腎衰竭、 腎炎、慢性腎衰竭是現(xiàn)代人群中的高發(fā)病和多發(fā)病， 也是導(dǎo)致死亡的 主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界死亡人數(shù)中， 66的人死于疾病，

13、 30-45 歲 患重大疾病的機(jī)率超過 50 而重大疾病保險(xiǎn)正是承保這類發(fā)病率高的 疾病的。因此，重大疾病保險(xiǎn)幾乎可以說是一張人人用得到的保單。3、彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足。在目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下， 除一部分可以享受基本的醫(yī)療保 障外，仍有許多部分必須自費(fèi)，例如指定用藥、檢查費(fèi)差額，還有病 房費(fèi)用差額等， 這些都是不給付的部分； 尤其在醫(yī)療科技日新月異的 今天許多新的醫(yī)療技術(shù)或是藥品都不在社會(huì)保險(xiǎn)的給付范圍內(nèi)， 當(dāng)一 個(gè)人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味著必須承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用， 由此而使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境， 如果再加上失去工作能力， 病人的基本 生活將立刻面臨危機(jī)，更不用說是維持后續(xù)治療了，在此種

14、情況下， 重大疾病保險(xiǎn)的理賠正好可以彌補(bǔ)其不足之處， 使被保險(xiǎn)人不僅可以 獲得新生的機(jī)會(huì)， 而且更可以避免家庭經(jīng)濟(jì)崩潰， 這是目前的社會(huì)保 險(xiǎn)、終身保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)所無法做到的。雖然重大疾病保險(xiǎn)出現(xiàn)不過短短 20 年，但在很多國(guó)家發(fā)展迅速， 也深受居民歡迎。從其起源看，重疾險(xiǎn)從誕生的第一天起就是為了借助商業(yè)保險(xiǎn)的 力量來實(shí)現(xiàn)人道保障和關(guān)懷， 在后來各國(guó)的實(shí)踐中， 這一目的也從來 沒有喪失過，這一險(xiǎn)種在作為社會(huì)醫(yī)療保障體系補(bǔ)充以及在重病患者 的經(jīng)濟(jì)救助方面發(fā)揮了突出的作用。重疾險(xiǎn)定義的標(biāo)準(zhǔn)化有助于實(shí)現(xiàn)其初衷。但是，依然還有許多問題等著我們。重疾險(xiǎn)說到底是個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)， 市場(chǎng)會(huì)有什么反應(yīng)， 市場(chǎng)會(huì)用什

15、么 方式來接受這一規(guī)范， 最終將決定投保人能否得到真正的保障以及保 險(xiǎn)人能否真正履行自己的保險(xiǎn)義務(wù)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP

16、) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎

17、患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥

18、肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了

19、新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;

20、居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金

21、黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨

22、床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP

23、重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原

24、體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸

25、道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可

26、慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺

27、炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒

28、童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能