異位妊娠(教學(xué)檢查)課件

1、異位妊娠成員：梁穎 吳朦 蔣圓艷 鄭夢(mèng)霞 方倩云 韓子嵐指導(dǎo)老師：池根英 婦產(chǎn)科教學(xué)查房主訴及現(xiàn)病史既往史、月經(jīng)史及婚育史等病程體格檢查婦科檢查及初步診斷護(hù)理診斷及措施個(gè)人史患者：李建紅 女 36歲出生生長于浙江杭州，高中畢業(yè)，待業(yè)，否認(rèn)其它外地久居史，否認(rèn)疫水，疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物，射線接觸史，否認(rèn)煙，酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史。一、主訴及現(xiàn)病史主訴：停經(jīng)37天，陰道流血18天?，F(xiàn)病史：患者，女，36歲，因“停經(jīng)37天，陰道流血18天”擬“宮外孕”收住入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2011.9.8，量及性狀如常。18天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，少于月經(jīng)量，無腹痛，無暈厥，無肛門墜脹感，自認(rèn)為

2、月經(jīng)來潮，未就診，陰道流血至今未凈，今日感下腹脹，無明顯疼痛發(fā)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測尿妊娠試驗(yàn)陽性，行B超示右附件區(qū)低回聲團(tuán)塊，宮內(nèi)節(jié)育器，今晚來我院要求住院，予以收住。二、既往史、月經(jīng)史及婚育史等既往史：既往體健，否認(rèn)重大臟器系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、輸血史。月經(jīng)史：15歲，5天/30天，2011.9.8，量中，無痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，1-0-1-1。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏。家族史：父母體健，兄弟姐妹均體健。否認(rèn)高血壓，糖尿病家族史，否認(rèn)傳染病家族史，否認(rèn)腫瘤家族史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳性疾病史。三、體格檢查T36.8，P80次/分，R20次/分，BP123/85mm

3、Hg。神志清，精神可，查體合作，對(duì)答切題。頸軟，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及重大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕羅音，HR80次/分，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，下腹壓痛（），反跳痛（-），移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，NS（-）。四、婦科檢查及初步診斷患者拒絕婦檢。初步診斷：陰道出血待查：異位妊娠？宮內(nèi)節(jié)育器。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)必要的檢查如血常規(guī)、凝血、HCG等，監(jiān)測生命體征。 2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG及B超明確診斷。 3.依替米星0.3靜滴QD抗炎止血治療。 4.必要時(shí)急診剖腹探查術(shù) （腹腔鏡探查術(shù)）右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，表面有一1.5*0.5cm大小破口，活動(dòng)性

4、出血，破口處見絨毛左卵巢見一3*3cm黃素囊腫，表面見一長1cm大小破口，活動(dòng)性出血右卵巢及右側(cè)輸卵管外觀未見異常。子宮后位稍大腹腔內(nèi)見游離血及凝血塊共1200ml。術(shù)中行右側(cè)輸卵管切除及左卵巢黃素囊腫剝除修補(bǔ)術(shù)。血凝塊中有蛻膜樣組織物術(shù)中情況 術(shù)后診斷右輸卵管壺腹部妊娠（破裂型）左卵巢黃素囊腫破裂 失血性休克（代償期）繼發(fā)貧血疤痕子宮 2011年10月17日 患者術(shù)后第一天，指導(dǎo)低坡臥位休息并說明好處，8:00停心電監(jiān)護(hù)，14：00測T37.2。腹部切口 敷料包扎妥，干潔，外圍腹帶，未訴明顯切口疼痛；導(dǎo)尿管已拔除，小便自解通暢，無明顯尿急、尿痛等尿路刺激癥。肛門已排氣。 術(shù)前護(hù)理1.詳細(xì)詢問

5、病史特征。2.密切觀察生命體征、腹痛程度、腹部體征。 1) 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及神志變化，注意有無貧血和休克征象。 2) 密切觀察患者腹痛級(jí)腹腔內(nèi)出血情況，注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度。 3) 觀察陰道出血量、顏色、尤其注意陰道出血量常與腹腔內(nèi)出血內(nèi)不成正比例。觀察陰道有無組織物排除，有排除物送病理檢查。 4) 重視患者的主訴，并告知患者病情發(fā)展的指征，如出現(xiàn)出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。3.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理。5.及時(shí)記錄。急救護(hù)理宮外孕大出血的急救宮外孕大出血護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人身旁，病人絕對(duì)臥床休息，平臥位或頭低位,較少搬動(dòng)立即通

6、知主管醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品迅速建立有效的靜脈通路，維持有效循環(huán)血量給予氧氣吸入 ，保暖密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄急查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間及交叉配血試驗(yàn)、輸血前全套了解有無停經(jīng)史及妊娠史，遵醫(yī)囑留尿查尿或血HCG檢測迅速做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備術(shù)后按婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)后護(hù)理診斷及措施術(shù)后護(hù)理診斷 1、疼痛：與手術(shù)傷口，術(shù)中牽拉有關(guān) 2、自理能力缺陷：與手術(shù)麻醉影響、術(shù)后傷口、導(dǎo)尿管的留置及輸液致活動(dòng)受限有關(guān) 3、知識(shí)缺乏 ：與缺乏手術(shù)后相關(guān)的衛(wèi)生保健知識(shí)及避孕知識(shí)有關(guān)有關(guān) 4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與手術(shù)禁食有關(guān) 5、焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥：有低血容量

7、性休克，感染的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血，及術(shù)后攝入不足,失血導(dǎo)致抵抗力下降、手術(shù)創(chuàng)面、導(dǎo)尿管的留置有關(guān)異位妊娠知識(shí)回顧 正常受精妊娠（圖示） 定義 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠宮頸妊娠是宮外孕? 發(fā)生部位闊韌帶間質(zhì)部宮頸傘部卵巢子宮角峽部壺腹部腹腔異位妊娠最常見的部位?輸卵管異位妊娠輸卵管妊娠占95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78% 輸卵管壺腹部妊娠（圖）異位妊娠 病 因輸卵管炎癥（最主要）輸卵管手術(shù)史 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他：內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮或卵巢腫瘤、孕卵游走。管腔狹窄、扭曲管壁肌蠕動(dòng)纖毛功能受損輸卵管過長等異位妊娠 慢

8、性輸卵管炎異位妊娠輸卵管發(fā)育不良或畸形異位妊娠 孕卵外游異位妊娠 病 理輸卵管妊娠的病理變化及結(jié)局子宮的變化異位妊娠 病理特點(diǎn) 輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育。1、輸卵管腔 2、輸卵管內(nèi)血腫 3、絨毛侵犯管壁 4、絨毛膜 5、羊膜 異位妊娠輸卵管妊娠破裂Tubal rupture輸卵管妊娠流產(chǎn)Tubal abortion 繼發(fā)性腹腔妊娠Secondary abdominal pregnancy陳舊性宮外孕Old Ectopic Pregnancy病理類型異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠

9、。受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)蛻膜形成不完全，囊胚向管腔突出囊胚突破包膜，與管壁分離 完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn)異位妊娠輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞間囊胚絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜穿破漿膜 輸卵管妊娠破裂異位妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)異位妊娠 輸卵管妊娠破裂異位妊娠 陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。 若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。異位妊娠 繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。異位妊娠

10、 癥 狀 停經(jīng): 6-8周，2030無停經(jīng)史 腹痛：主要癥狀 陰道流血：暗紅或深褐色，量少呈點(diǎn)滴狀 一般不超過月經(jīng)量 暈厥與休克：腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛時(shí) 腹部包塊：血腫時(shí)間較久，與周圍組織或器 官粘連形成包塊異位妊娠 一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，貧血貌，休克的表現(xiàn)（面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等） 腹部檢查：下腹明顯壓痛、反跳痛，腹肌緊 張輕微 盆腔檢查：宮頸舉痛（） 子宮略大較軟 子宮有漂浮感 子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，觸痛 明顯。 體 征異位妊娠 輔助檢查 HCG測定: 尿HCG（）， 血HCG B超診斷：宮腔內(nèi)空虛，宮旁低回聲區(qū)，有時(shí)可探 及胚芽、原始心管搏動(dòng)。 陰道后穹窿穿刺：為暗

11、紅色不凝血液。 腹腔鏡檢查: 金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)診斷及治療。 子宮內(nèi)膜病理檢查：少用，僅用于陰道出血較多 者，排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。異位妊娠 -HCG正常妊娠 受精后第6日由受精卵滋養(yǎng)層細(xì)胞開始分泌微量HCG，著床后用特異HCG-抗血清能在母血中測出HCG，受精后10日母血HCG（+），是診斷早孕最敏感的方法。妊娠早期HCG分泌很快，約2日增長一倍，8-10周達(dá)高峰，50-100KUL，持續(xù)10日左右迅速下降，分娩后若無胎盤殘留，于產(chǎn)后2周消失。注：受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi) 受精后6-7日受精卵著床異位妊娠 -HCG異位妊娠 血尿HCG，但較宮內(nèi)妊娠低，陽性率80-100%，陰性也不能排除。

12、是早期診斷異位妊娠的重要方法。 絨毛中的合體細(xì)胞分泌絨毛膜促性腺激素，由于輸卵管粘膜肌層極薄不能供給絨毛細(xì)胞所需的營養(yǎng)，故異位妊娠在血漿中的-hCG濃度較低。異位妊娠 B超特點(diǎn)陰道B超較腹部B超準(zhǔn)確性高。特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心搏，可確診。由于宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊（蛻膜管形與血液形成），有被認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤。 當(dāng)-hCG18kU/L時(shí)，陰道B超可看到宮內(nèi)妊娠囊，否則應(yīng)高度懷疑異位妊娠。異位妊娠腹腔是否有內(nèi)出血無內(nèi)出血或出血很少血腫位置高直腸子宮陷凹有粘連陽性說明血腹存在，陰性見于:異位妊娠陰道后穹窿穿刺 治 療藥物治療手術(shù)治療期待療法適用要求保存生育能力的年

13、輕患者。 無藥物治療的禁忌癥 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠包塊直徑4cm 血HCG 2000UL 無明顯內(nèi)出血生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血。 診斷不明確者。 異位妊娠有進(jìn)展者（高血HCG ，附件區(qū)大包塊）。 隨診不可靠者。 期待療法或藥物治療禁忌癥者。 疼痛輕微，出血少 隨診可靠 無輸卵管妊娠破裂的證據(jù) 血HCG 1000UL，且繼續(xù)下降 輸卵管妊娠包塊3cm 無腹腔內(nèi)出血注意生命體征、腹痛變化，行B超和HCG監(jiān)測。異位妊娠手術(shù)方法保守手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保留患側(cè)輸卵管手術(shù)根治手術(shù)異位妊娠嚴(yán)密監(jiān)測血-hCG ：術(shù)后3日血-hCG下降不20 中藥治療 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬血淤少腹，不通則痛

14、的實(shí)證，以活血化淤、消癥為治則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。異位妊娠腹腔鏡探查術(shù)知識(shí)拓展 什么是腹腔鏡探查術(shù)？ 通過實(shí)驗(yàn)室檢查和多種影像診斷技術(shù)檢查難以確診時(shí)，腹腔鏡就顯示其獨(dú)特精確的診斷作用，可以彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的不足。腹腔鏡探查術(shù)并發(fā)癥少、痛苦輕，不僅能直接觀察正常臟器和病變組織，能在直視下活檢、取得病檢的證據(jù)、外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，而且可以輔助治療。對(duì)病變確診后者，立即可行手術(shù)治療。大部分代替了既往的剖腹探查術(shù)，盡量避免了盲目開腹手術(shù)。在診斷方面，應(yīng)用于腹部外傷、肝炎、結(jié)核、腹水、腹部腫塊、腹腔轉(zhuǎn)移癌、肝癌的診斷。對(duì)于腫瘤分期、腹內(nèi)惡性腫瘤的腹腔鏡術(shù)前分期準(zhǔn)確，可免除不必要的開腹探查術(shù)

15、。 腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)） 可明確診斷并了解異位妊娠的部位、性質(zhì)、病灶大小、毗鄰關(guān)系（有無粘連）、內(nèi)出血情況等。 適用于：原因不明的急腹癥鑒別輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)的早期異位妊娠 腹腔鏡探查術(shù)的特點(diǎn)有哪些？腹腔鏡來診斷治療微創(chuàng) 腹腔鏡幾乎“無孔不入”，95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術(shù)幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫(yī)生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內(nèi)，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內(nèi)各個(gè)臟器，其表面發(fā)生的各種病變均可以清晰可見，并通過電腦保存所見的影像。 腹腔鏡尤其在腹部外科和婦科領(lǐng)域疾病發(fā)揮重要的診斷作用。腹腔鏡診斷腹腔疑難病的優(yōu)點(diǎn)與局限性有哪些？ 優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷及治療中具有安全、可靠、微創(chuàng)的特點(diǎn)，尤其在鑒別診斷中具有很高的價(jià)值，另外腹腔鏡檢查創(chuàng)傷小，除晚期衰竭明顯的患者外，絕大多數(shù)均能耐受。檢查時(shí)能直視整個(gè)腹腔臟