婦產(chǎn)科學課件：子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌-

1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌(CIN & Cervical Cancer)子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌(CIN & Cervical C子宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN) Cervical Intrepithelial Neplasia癌前病變（與宮頸浸潤癌相關(guān)）包括宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變 &宮頸腺上皮內(nèi)瘤變（少見）好發(fā)于年輕婦女(25-35歲) 病變可分為：低級別CINI 高級別CINII/III（癌前病變）具有兩種不同的發(fā)展方向： 自然消退 癌變（即發(fā)展成浸潤癌）子宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN) Cervical Intre病 因 HPV感染 高危型 HPV 感染（主要16、18型） 近90%CIN 和99%以

2、上子宮頸癌組織 HPV+性行為及分娩次數(shù) 多個性伴侶、初次性生活16歲、早年分娩、多產(chǎn) 其他：吸煙、免疫等病 因 HPV感染宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成子宮頸陰道部鱗狀上皮子宮頸管柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)（tranformation zone）/移行帶區(qū) 鱗-柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ）原始SCJ生理SCJ宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)移行帶區(qū)上皮替代機制： 鱗狀上皮化生: 柱狀上皮下未分化儲備細胞 轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮 鱗狀上皮化 鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜間宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展移行帶區(qū)上皮替代機制：宮頸上皮

3、病變的發(fā)生和發(fā)展轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍 人乳頭瘤病毒等刺激 細胞異常增生、分化不良、排列紊亂、細胞核異常、有絲分裂增加 發(fā)生CIN 宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展 宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展 CIN病理學診斷和分級 CINI(輕度異型)CINII(中度異型)CINIII(重度異型和原位癌)病變細胞上皮下1/3層細胞上皮下1/32/3層細胞2/3層以上或全部上皮層細胞核細胞核增大明顯增大異常增大核質(zhì)比例略增大增大顯著增大核染色稍加深深染深染核分裂相少較多多細胞數(shù)量、極性正常數(shù)量明顯增多，極性尚存細胞擁擠、排列紊亂、無極性CIN病理學診斷和分級 CINICINIICINIII病變細CIN病理學

4、診斷和分級 CIN病理學診斷和分級 臨床表現(xiàn)無特殊癥狀偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味接觸性出血婦科檢查：無特異性改變、未見明顯病灶臨床表現(xiàn)無特殊癥狀診 斷子宮頸細胞學檢查: 篩查的基本方法 診斷的必須步驟 高危型HPV-DNA檢測 陰道鏡檢查 子宮頸活組織檢查：確診的最可靠方法診 斷子宮頸細胞學檢查: 篩查的基本方法婦產(chǎn)科學課件：子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌-治 療CIN I （60的ClN I會自然消退） LSIL及以下：觀察隨訪 （ 隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進行 治療） HSIL：應(yīng)予治療陰道鏡檢查滿意：冷凍、激光等陰道鏡檢查不滿意或ECC陽性：子宮頸錐切術(shù) 治 療CIN I （6

5、0的ClN I會自然消退）治 療CIN和CIN ：均需要治療 陰道鏡檢查滿意的CIN II：物理治療或子宮頸錐切術(shù)陰道鏡檢查不滿意的CIN II和所有CIN III：子宮頸錐切術(shù)（LEEP和冷刀錐切術(shù)）全子宮切除術(shù)：治 療CIN和CIN ：均需要治療 妊娠合并子宮頸上皮內(nèi)瘤變 細胞學檢查易誤診 妊娠時轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細胞可有核增大、深染等表現(xiàn),產(chǎn)后6周可恢復正常妊娠期CIN僅作觀察，產(chǎn)后復查后再處理 妊娠合并子宮頸上皮內(nèi)瘤變 細胞學檢查易誤診子宮頸癌Cervical Cancer Cervical Neoplasia子宮頸癌Cervical Cancer Cerv子宮頸癌概述：最常見的婦科惡性腫瘤

6、高發(fā)年齡：50-55歲病因：同“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”組織發(fā)生和發(fā)展 ： CIN繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜，浸潤間質(zhì)，形成浸潤癌 子宮頸癌概述：子宮頸正常上皮 上皮內(nèi)瘤變 浸潤癌子宮頸正常上皮 上皮內(nèi)瘤變 浸潤癌病 理鱗狀細胞浸潤癌：7580 巨檢：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型鏡檢：微小浸潤癌、浸潤癌腺癌 ：2025% 巨檢:來自于子宮頸管內(nèi)/桶狀鏡檢：粘液腺癌 、惡性腺瘤(微偏腺癌) 腺鱗癌/其他病 理鱗狀細胞浸潤癌：7580 轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延： 最常見淋巴轉(zhuǎn)移： 一級組(宮旁/子宮頸旁/閉孔/髂內(nèi)/髂外/髂總/骶前) 二級組(腹股溝深淺LN/腹主動脈旁LN) 血行轉(zhuǎn)移： 極少見，晚期可轉(zhuǎn)移至

7、肺、肝或骨骼等轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延： 最常見婦產(chǎn)科學課件：子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌-子宮頸癌臨床分期 (FIGO/2009）子宮頸癌臨床分期 (FIGO/2009）臨床表現(xiàn)癥狀陰道流血陰道排液晚期癥狀體征外生型：贅生物（息肉狀、菜花狀）內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬潰瘍形成、出血三合診：宮旁受累、冰凍骨盆臨床表現(xiàn)癥狀診 斷早期病例：同子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸病灶明顯：直接可疑病灶處取材活檢子宮頸錐切術(shù)：細胞學和活檢不一致/活檢為CINII-III 可疑微小浸潤癌其它輔助檢查：胸部X線片、IVF、膀胱鏡檢查、 直腸鏡檢查、B超、CT、MRI、PET-CT等確診依據(jù): 組織學診斷診 斷早期病例：同子宮頸上皮內(nèi)瘤

8、變確診依據(jù): 組織學診鑒別診斷子宮頸良性病變子宮頸良性腫瘤子宮頸其他惡性腫瘤主要鑒別依據(jù)：病理組織學診斷鑒別診斷子宮頸良性病變主要鑒別依據(jù)：病理組織學診斷治 療原則： 手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療個體化治療： 臨床分期、年齡、生育要求、全身情況及 醫(yī)療水平和設(shè)備條件等綜合考慮治 療原則：手術(shù)治療適應(yīng)證早期(IA-IIA期) 無內(nèi)科合并癥和手術(shù)禁忌年輕患者可保留卵巢功能Ia1期 筋膜外全子宮全切除術(shù)Ia2 -IIa期 廣泛全子宮全切除術(shù)盆LN清除手術(shù)治療適應(yīng)證放射治療 適應(yīng)證部分IB2和IIA2，以及IIB期及以后期別患者 全身情況不適合手術(shù)治療的早期患者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在高危因素的患者方式

9、腔內(nèi)照射 后裝治療機 主要用于治療早期病例 體外照射 直線加速器 主要用于治療晚期病例 放射治療 適化 療適應(yīng)證晚期或復發(fā)患者綜合治療中晚期患者初始治療（同步放化療）方案 以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療途徑 靜脈化療（全身） 動脈灌注化療（局部）化 療適應(yīng)證預后及隨訪預后： 臨床期別、病理類型等密切相關(guān) 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預后差隨訪時間：術(shù)后2年，3月一次3-5年，6月一次第6年起，一年一次內(nèi)容： 婦科檢查、細胞學檢查、胸片、血常規(guī)、SCC預后及隨訪預后：預 防HPV 疫苗（一級預防）宮頸癌篩查（二級預防） 重點：發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時治療避免高危因素預 防HPV 疫苗（一級預防）子宮內(nèi)膜癌Endometri

10、al Carcinoma子宮內(nèi)膜癌Endometrial Carcinoma概 述子宮內(nèi)膜的一組惡性上皮性腫瘤女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一發(fā)病率上升趨勢平均發(fā)病年齡60歲概 述子宮內(nèi)膜的一組惡性上皮性腫瘤病 因雌激素依賴型（I型）: 無孕激素對抗雌激素作用 （占多數(shù)） 病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌 常伴有代謝綜合癥非雌激素依賴型（II型）： 與雌激素無關(guān) 病理類型：以少見類型為主 預后差病 因雌激素依賴型（I型）:病 理內(nèi)膜樣腺癌：最常見（80%-90%）腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性腺癌（UPSC）透明細胞癌粘液性腺癌病 理內(nèi)膜樣腺癌：最常見（80%-90%）轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移（晚

11、期）主要轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延主要轉(zhuǎn)移途徑分 期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）分 期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）臨床表現(xiàn)多見于老年婦女極早期無明顯癥狀，僅在檢查時發(fā)現(xiàn)陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血陰道流液：漿液或漿液血性疼痛：浸潤周圍或?qū)m頸梗阻全身癥狀：晚期表現(xiàn)，如惡液質(zhì)臨床表現(xiàn)多見于老年婦女體征：早期無陽性體征進展后可有子宮增大晚期癌組織可脫出于宮口轉(zhuǎn)移體征，惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)體征：臨床表現(xiàn)診 斷病史：結(jié)合臨床表現(xiàn)和高危，家族史陰道異常出血有高危因素者長期應(yīng)用雌激素、TAM或雌激素增高病史有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史體征確診依據(jù)：病理組織學檢查診 斷病史：結(jié)合臨床表現(xiàn)和

12、高危，家族史輔助診斷方法分段診刮：最常用最有價值鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌協(xié)助臨床分期宮頸管搔刮和子宮內(nèi)膜活檢輔助診斷方法分段診刮：細胞學檢查：子宮內(nèi)膜細胞學宮頸刮片，陰道后穹隆涂片，頸管吸片超聲檢查：B超 目的:診斷和幫助臨床分期，絕經(jīng)后內(nèi)膜4mm宮腔鏡檢查：在內(nèi)膜癌的作用有爭論影像學檢查：MRI，CT等CA125：病變范圍，病情監(jiān)測輔助診斷方法細胞學檢查：輔助診斷方法鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血萎縮性性陰道炎子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤女性生殖道惡性腫瘤老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血治 療根據(jù)臨床分期和病人全身情況決定方案可選擇的治療手段有：手術(shù)放療藥物（化學藥物和激素）

13、治療早期：手術(shù)為主，必要時輔助治療晚期：放射、手術(shù)、藥物綜合治療治 療根據(jù)臨床分期和病人全身情況決定方案手術(shù)治療首選治療手段目的明確手術(shù)-病理分期及預后因素切除病灶 治 療手術(shù)治療治 療手術(shù)治療I期：筋膜外全子宮切除術(shù)雙側(cè)附件切除術(shù)，必要時盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣 指征：可疑的盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特殊病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌G3肌層浸潤深度1/2癌灶累及宮腔面積超過50%手術(shù)治療I期：筋膜外全子宮切除術(shù)雙側(cè)附件切除術(shù)，必要時盆腔期：改良廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)期和期：手術(shù)個體化，手術(shù)范圍同卵巢癌，腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)治療期：改良

14、廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除及腹單純放療：有手術(shù)禁忌或無法手術(shù)的晚期患者術(shù)后輔助治療：高危如淋巴轉(zhuǎn)移 ，腹水細胞學陽性，深肌層浸潤等手術(shù)未切凈術(shù)前輔助治療縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件消除隱匿轉(zhuǎn)移灶放射治療的方式有：腔內(nèi)和體外放射治療單純放療：有手術(shù)禁忌或無法手術(shù)的晚期患者放射治療藥物治療孕激素治療晚期或復發(fā)癌不能手術(shù)年輕要求生育 用法：人工合成高劑量孕激素 2-3月評價療效抗雌激素治療：TAM藥物治療孕激素治療藥物治療化療晚期復發(fā)不能手術(shù)的患者術(shù)后復發(fā)高危因素化療方案： 單獨或聯(lián)合應(yīng)用 藥物治療化療預 后影響預后因素：腫瘤的惡性程度及病變范圍患者全身狀況治療方案的選擇預 后影響預后

15、因素：隨 訪隨訪時間： 23年: 每3月一次 35年: 每6月一次 5年后： 每1年一次隨訪內(nèi)容： 盆腔檢查 陰道細胞學涂片 胸片，CA125等隨 訪隨訪時間： Ovarian Tumor卵巢腫瘤 Ovarian Tumor卵巢腫瘤概 述卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官分類：良性、交界性和惡性女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一發(fā)病逐年上升趨勢缺乏早期診斷的有效方法致死率居婦科惡性腫瘤之首晚期病例療效不佳III期IV期卵巢癌5年生存率3層間質(zhì)浸潤 卵巢粘液性腫瘤病理特點良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤病理特點良性和交界性很少見病理特點（惡性） 大體：單

16、側(cè)多見囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長 鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤病理特點良性和交界性很少見卵巢上皮性腫瘤治療良性腫瘤： 根據(jù)年齡、生育要求、對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍惡性腫瘤：手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療手術(shù)治療化學藥物治療放射治療其他：細胞因子、分子靶向治療等卵巢上皮性腫瘤治療良性腫瘤：卵巢上皮性腫瘤治療惡性腫瘤-手術(shù)治療 是治療的主要手段 早期-分期手術(shù) 晚期-細胞減滅術(shù)/中間型手術(shù) 早期且有生育要求患者（單側(cè)I期患者）-保留生育手術(shù)卵巢上皮性腫瘤治療惡性腫瘤-手術(shù)治療卵巢上皮性腫瘤治療惡性腫瘤-化療 EOC對化療敏感 除IA/IB G1

17、患者外，均需化療 化學方案：采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療卵巢上皮性腫瘤治療惡性腫瘤-化療卵巢上皮性腫瘤治療交界性腫瘤： 主要采用手術(shù)治療復發(fā)性癌：優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量化療是主要的治療手段卵巢上皮性腫瘤治療交界性腫瘤：非卵巢上皮性腫瘤非卵巢上皮性腫瘤卵巢生殖細胞腫瘤（ovarian germ cell tumor）特點：來源于生殖細胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60-90卵巢生殖細胞腫瘤（ovarian germ cell tu畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤良性腫瘤，占85-97大體：單側(cè)多見，多數(shù)為囊性，表面光滑， 切面單房，壁厚，囊內(nèi)有 “頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：囊

18、內(nèi)層為復層鱗狀上皮；可包含三個胚層組織惡變：約2-4，常發(fā)生于“頭節(jié)”， 鱗癌多見，預后較差畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤畸胎瘤（teratoma）未成熟性畸胎瘤性質(zhì)：惡性大體：單側(cè)實質(zhì)性腫瘤，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的胚胎性組織構(gòu)成 主要成份：原始神經(jīng)組織特點：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象畸胎瘤（teratoma）未成熟性畸胎瘤無性細胞瘤性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤大體：單側(cè)，實質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或大多角細胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無性細胞瘤預后好，對放療特別敏感混合型預后差無性細胞瘤性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫

19、瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP)內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤治 療良性生殖細胞腫瘤單側(cè)雙側(cè)絕經(jīng)后：全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)惡性生殖細胞腫瘤手術(shù)治療：全面分期手術(shù) 保留生育功能手術(shù)化學藥物治療放療治 療良性生殖細胞腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤病理顆粒細胞間質(zhì)細胞瘤顆粒細胞瘤成人型（低度惡性） 幼年型（惡性度高）分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細胞瘤多為良性，惡性少見，常與顆粒細胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（伴胸或腹水）支持間質(zhì)細胞瘤（睪丸母細胞瘤）高分化為良性，中低分化為惡性男性化作用，少數(shù)女性化卵巢性索間質(zhì)腫瘤病理顆粒細胞間質(zhì)細胞瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤治療良性性索間質(zhì)腫瘤單側(cè)雙側(cè)絕經(jīng)后惡性性

20、索間質(zhì)腫瘤手術(shù)治療（同EOC）術(shù)后輔助治療 （化療）-BEP/TP卵巢性索間質(zhì)腫瘤治療良性性索間質(zhì)腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤性質(zhì)：晚期 / 惡性來源：胃腸道、生殖道、乳腺庫肯勃瘤：特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道大體特點：雙側(cè)實質(zhì)性，無粘連，多伴腹水鏡下特點：印戒細胞（signet ring cell）預后極差 治療原則：緩解、控制癥狀卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤性質(zhì)：晚期 / 惡性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病Gestational Trophoblastic Disease ( GTD )妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分

21、類 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)葡萄胎 概述 也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄 分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎 葡萄胎 概述發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異 （種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素年齡 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛間質(zhì)水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛輪廓規(guī)則不規(guī)則絨毛間質(zhì)血管缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征

22、比較 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，臨床表現(xiàn) 停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進征象 隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀臨床表現(xiàn) 隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮GTN 高危因素有 HCG100,000U/L 子宮明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm 年齡40歲和重復葡萄胎 自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后診 斷 癥狀 體征輔助檢查超聲檢查 :典型圖像 HC

23、G (根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷)診 斷 癥狀 診 斷流式細胞測定 ：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學診斷是葡萄胎的確診方法 診 斷流式細胞測定 ：確定二倍體或三倍體鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠鑒別診斷流產(chǎn)處 理 清宮: 一經(jīng)確診，及時清宮 有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預防性化療：適用于有高危因素且隨訪困難者 不作常規(guī)推薦、不能替代隨訪 子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者； 不能預防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪處 理 清宮: 一經(jīng)確診，及時清宮處 理 清宮: 由高年制醫(yī)師操作 一般選用吸刮術(shù) 在手術(shù)室進行手術(shù),在輸液和

24、備血情況下 充分擴張宮頸管,選用大號吸管 若使用縮宮素,應(yīng)在充分擴張宮頸管和開始吸宮 后應(yīng)用 一次或二次 每次手術(shù)后需將組織送病理學檢查處 理 清宮:隨 訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容 HCG定量測定 注意有無異常陰道流血等癥狀 婦科檢查 定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間： 一年 方法： 避孕套或口服避孕藥 隨 訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義HCG隨訪葡萄胎清宮后 每周一次，直至連續(xù)3次陰性 每月一次6月 每2月一次6月自第一次陰性后1年HCG隨訪葡萄胎清宮后自第一次陰性后1年妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Gestational Trophoblastic Neoplas

25、ia （GTN ）妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 60%繼發(fā)于葡萄胎 30%繼發(fā)于流產(chǎn) 10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠 主要分為 侵蝕性葡萄胎：全部繼發(fā)于HM 絨癌：可繼發(fā)于HM，也可繼發(fā)于非HM妊娠妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：絨癌病理特征大體觀： 腫瘤位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下： 細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死絨癌病理特征大體觀：臨

26、床表現(xiàn) 無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤不規(guī)則陰道流血 子宮復舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在 腹痛 假孕癥狀 臨床表現(xiàn) 無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 常見陰道轉(zhuǎn)移 第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等 臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷 癥狀和體征 葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能多數(shù)GTN的診斷為：臨床診斷臨床診斷 癥狀和體征多數(shù)GTN的診斷為：臨床診斷臨床診斷血HCG測定：主要診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標準HCG測定4次呈平

27、臺狀態(tài)（ 10），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日HCG測定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日非葡萄胎后GTN診斷標準 足月產(chǎn)、流產(chǎn)或異位妊娠后HCG 4周以上仍持續(xù)高水平， 或一度下降后又上升需排除妊娠物殘留或再次妊娠臨床診斷血HCG測定：主要診斷依據(jù)需排除妊娠物殘留或再次妊娠臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移影像學檢查并非診斷必須的依據(jù)臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移影像學檢查并非診斷必須的依據(jù)組織學診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨

28、癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu) 組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的 有組織學診斷時，以組織學診斷為準 組織學診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見分 期采用FIGO臨床分期包括解剖學分期和預后評分預后評分 預后評分6分 - 低危 預后評分7分 - 高危 分 期采用FIGO臨床分期妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期 (FIGO, 2000年) I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變期所有其他轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期 (FIGO, 2000年) I改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIG

29、O, 2000年) 評分0124年齡(歲)4040-前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)44671213治療前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10最大腫瘤大小(包括子宮)34 cm 5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目14588先前失敗化療單藥二種或二種以上聯(lián)合化療* 預后評分總分6分為低危，7分為高危 改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO, 2000年) 評分01治 療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療分層和個體化治療 ：預后評分、骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定治療方案治 療治療原則治 療低危患者首選單一藥物化療 高?；颊呤走x聯(lián)合化療 化療最

30、主要治療手段治 療低危患者首選單一藥物化療 化療最主要治療手段推薦常用單藥化療藥物及其用法 藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔 MTX0.4mg/(kgd)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌內(nèi)注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周 四氫葉酸(CF)0.1mg/(kgd)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日 （24小時后用） MTX250mg 靜脈滴注,維持12小時 Act-D10-12g/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)810日 2周*推薦常用單藥化療藥物及其用法 藥物劑量、給藥途徑、療程聯(lián)合

31、化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周 第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注 Act-D 0.5mg 靜脈注射 MTX 100 mg/m2 靜脈注射 MTX 200mg/m2 靜脈滴注12小時 第2日 VP16 100mg/m2，靜脈滴注 Act-D 0.5mg 靜脈注射 四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射 （從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）。 第3日 四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。 第4至7日 休息（無化療） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，靜脈注射 CTX600mg/m2，靜脈滴注聯(lián)合化療方案及用法EM

32、A-CO療程間隔2周 第一部分EMA聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)） 方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26-28mg/kgd，靜脈滴注8日KSM6g/kgd，靜脈滴注8日聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)） 方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間化療療效評估每一療程結(jié)束后評估每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效化療療效評估每一療程結(jié)束后評估化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能化療停藥指征低危GTN HCG連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療，對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予23個療程的化療高危GTN HCG連續(xù)3次陰性后繼續(xù)化療3個療程，第一個療程必須聯(lián)合化療化療停藥指征低危GTN治 療手術(shù)治療-輔助治療作用控制并發(fā)癥消除耐藥病灶減少腫瘤負荷縮短化療療程治 療手術(shù)治療-輔助治療手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對