診斷學(xué)化驗診斷學(xué)緒論課件

1、Welcome Each of You to My Class Welcome Each of You to My Cla第四篇 實 驗 診 斷第四篇 實 驗 診 斷面對一張實驗室檢查結(jié)果，需要回答的問題結(jié)果是否正常有何臨床意義為什么選擇這個檢查哪些因素影響檢查結(jié)果面對一張實驗室檢查結(jié)果，需要回答的問題 了解：實驗診斷學(xué)及其進(jìn)展。 了解：標(biāo)本的采集和處理。 熟悉：實驗診斷的臨床應(yīng)用和評價學(xué)習(xí)目的及要求：第一章 概論 了解：實驗診斷學(xué)及其進(jìn)展。學(xué)習(xí)目的及要求：第一章 概主要內(nèi)容一、實驗診斷學(xué)的概念二、實驗診斷的影響因素和質(zhì)量體系三、實驗診斷的臨床應(yīng)用和評價四、實驗診斷的參考范圍與醫(yī)學(xué)決定水平主要

2、內(nèi)容一、實驗診斷學(xué)的概念（一）實驗診斷（laboratory diagnosis) 實驗診斷主要是運用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等的實驗技術(shù)和方法，通過感官、試劑反應(yīng)、儀器分析和動物實驗等手段，對病人標(biāo)本進(jìn)行檢驗，以獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。 實驗室前：合理選擇實驗項目，檢驗申請，患者準(zhǔn)備，樣本采集，樣本傳送 實驗室：用化學(xué)、生物學(xué)等的實驗技術(shù)和方法，對取自人體的檢驗樣本如血液、體液等進(jìn)行檢測分析 實驗室后：結(jié)果審核、解釋、報告，樣本儲存一、實驗診斷學(xué)的概念（一）實驗診斷（laboratory diagnosis)一檢驗醫(yī)學(xué)(Laboratory Medicine) 與實驗診

3、斷學(xué)概念相關(guān)，但其研究與教學(xué)的目的各有所側(cè)重。實驗診斷學(xué)是以檢驗結(jié)果的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗醫(yī)學(xué)則以方法的研究和改進(jìn)為目的。（二）實驗診斷學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)(Laboratory Medicine)實驗診斷學(xué) 實驗診斷學(xué)的任務(wù)是將檢驗的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，進(jìn)行邏輯的分析和科學(xué)的思維，對病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。檢驗醫(yī)學(xué)的任務(wù)是使用儀器、試劑、方法對標(biāo)本/樣品進(jìn)行檢測，并做好質(zhì)量控制，為臨床提供準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果。 實驗診斷學(xué)的任務(wù)是將檢驗的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體（三）實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容臨床血液學(xué)檢驗體液與排泄物檢驗臨床生

4、物化學(xué)檢驗臨床免疫學(xué)檢驗臨床病原學(xué)檢驗（三）實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容臨床血液學(xué)檢驗方法： 血液細(xì)胞的計數(shù)、形態(tài)學(xué)、 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、 細(xì)胞化學(xué)染色。檢查： 血液病及各種貧血 、 凝血及止血功能、 出血性疾病的實驗室診斷。1.臨床血液學(xué)檢驗：方法： 血液細(xì)胞的計數(shù)、形態(tài)學(xué)、檢查： 血液病及各種貧血 、 尿液的化學(xué)試驗分析與尿沉渣檢驗 漿膜腔積液檢驗 腦脊液及其它體液分析 各種分泌物及脫落細(xì)胞 2.體液與排泄物檢驗： 尿液的化學(xué)試驗分析與尿沉渣檢驗2.體液與排泄物檢驗：3. 臨床生物化學(xué)檢驗：測定：人體血液和體液中的生化物質(zhì)和治療藥物濃度: 如各類代謝物、酶類、水鹽、血氣、內(nèi)分泌激素、治療藥物濃度、微

5、量元素等。 方法：分光光度法、電泳法、離心分離 法、色譜法、電極法、原子吸收 分光光度法等方法大型生化分析儀3. 臨床生物化學(xué)檢驗：測定：人體血液和體液中的生化物質(zhì)和治4.臨床免疫學(xué)檢驗： 方法：細(xì)胞免疫、體液免疫、抗原抗體 反應(yīng)或各免疫標(biāo)記技術(shù)檢測：血液和體液中的各類傳染病抗原抗體、 腫瘤標(biāo)記物、細(xì)胞因子、免疫成分及 功能等。4.臨床免疫學(xué)檢驗：5.臨床病原學(xué)檢驗： 方法： 細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗、 血清學(xué)反應(yīng)等。 檢測：感染性病原體、醫(yī)院感染的微生 物檢測等。 5.臨床病原學(xué)檢驗：（四） 實驗診斷學(xué)的應(yīng)用范圍： 臨床醫(yī)療 疾病的診斷和鑒別診斷 療效觀察和預(yù)后判斷 疾病預(yù)防 社會普查 健康咨

6、詢 科學(xué)研究（四） 實驗診斷學(xué)的應(yīng)用范圍：（五）實驗診斷學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢1.儀器的自動化 從手工操作 自動化儀器現(xiàn)狀：（五）實驗診斷學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢1.儀器的自動化現(xiàn)狀：2.標(biāo)本微量化、方法標(biāo)準(zhǔn)化、檢測自動快速、報告電腦化、高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。3.檢驗人員水平和層次不斷提高4.管理逐步完善-使測定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性不斷提高。2.標(biāo)本微量化、方法標(biāo)準(zhǔn)化、檢測自動快速、報告電腦化、高新技發(fā)展趨勢：實驗室管理的完善和進(jìn)一步提升實驗監(jiān)測下的個體化診斷和個體化治療方法和儀器的不斷改善：如床邊檢測（POCT，point of care test）發(fā)展趨勢：實驗室管理的完善和進(jìn)一步提升個體化診斷被檢個

7、體的基因背景及病生狀態(tài)的綜合分析的結(jié)果應(yīng)用于該個體的預(yù)防、診斷和治療上，這種診斷稱為個體化診斷。包括遺傳基因、后天突變,疾病基因、代謝特征、藥物敏感性等。個體化診斷被檢個體的基因背景及病生狀態(tài)的綜合分析的結(jié)果應(yīng)用于床邊檢測（point of care test，POCT)：指在病人醫(yī)療現(xiàn)場進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢驗。優(yōu)點：輔助診斷，提高效果缺點：缺乏連續(xù)性，成本高床邊檢測（point of care test，POCT)： 掌握：檢驗項目的選擇，常用檢驗的臨床意義 學(xué)會：臨床思維，進(jìn)行實驗的評價及結(jié)果分析 熟悉：標(biāo)本的采集和處理以及實驗的影響因素 了解：檢驗項目的方法、原理 注意：全面分析、動態(tài)觀察（六）

8、學(xué)習(xí)實驗診斷學(xué)的方法和要求： 掌握：檢驗項目的選擇，常用檢驗的臨床意義（六）學(xué)習(xí)實驗診斷分析前、中、后各種因素均可能影響到檢驗結(jié)果，因此需建立完善的質(zhì)量保證體系（室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價）來提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和精密度。二、實驗診斷的影響因素和質(zhì)量體系分析前、中、后各種因素均可能影響到檢驗結(jié)果，因此需建立完善的 全面質(zhì)量控制實驗保證體系分析后質(zhì)量評估分析中質(zhì)量控制 病人準(zhǔn)備檢查病人申請檢驗標(biāo)本采集標(biāo)本運送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實驗用水實驗室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評價試劑選擇與評價建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時復(fù)查運送報告病人投訴室間質(zhì)評 登記

9、填發(fā)報告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制 全面質(zhì)量控制實（1）血液標(biāo)本的種類 全血：血細(xì)胞成分檢驗 血清：大部分生化項目檢驗 血漿：部分臨床生化檢驗?zāi)蜃佑坞xHb血標(biāo)本的采集與處理：（1）血液標(biāo)本的種類血標(biāo)本的采集與處理：（2)采血部位：毛細(xì)血管采血 靜脈采血：最常見 動脈采血：常用于血氣分析（2)采血部位：毛細(xì)血管采血診斷學(xué)化驗診斷學(xué)緒論課件診斷學(xué)化驗診斷學(xué)緒論課件（3）采血時間空腹采血特定時間采血急診采血（3）采血時間空腹采血（禁食8h后，早餐前） 有些生化物質(zhì)消化吸收快，受進(jìn)餐影響大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血癥血漿混濁，干擾生化反應(yīng)，因此這些項目盡可能

10、用空腹血?？崭共裳ń?h后，早餐前） 有些生化物質(zhì) 特定時間采血 糖耐量試驗， 餐后2小時的血糖； 血藥濃度的峰值與谷值等。 特定時間采血（4）標(biāo)本采集后的處理抗凝劑及時送檢和檢測微生物檢測的血標(biāo)本 立即注入血培養(yǎng)皿，防止污染。（4）標(biāo)本采集后的處理抗凝劑的正確選擇使用 許多血液分析需用抗凝血， 不同檢驗項目抗凝劑不同。 如 血液常規(guī)要用EDTA-K2 血沉與血凝試驗要用枸櫞酸鈉 血氣分析用1000U/ml的肝素， 否則就會影響結(jié)果。 一般檢驗科將會提供指定的抗凝劑?？鼓齽┑恼_選擇使用 黃色（含分離膠） 生化、免疫指標(biāo) 紅色（含促凝劑） 生化、免疫指標(biāo)藍(lán)色（含枸櫞酸鈉） 凝血象綠色（含肝

11、素） 生化、血流變黑色（含枸櫞酸鈉） 血沉紫色（含EDTA） 全血細(xì)胞計數(shù)灰色（含氟化鈉） 血糖測定黃色（含分離膠） 生化、免疫指標(biāo) 其他的一些重要的臨床常見影響因素： 溶血標(biāo)本對K+測定的影響（細(xì)胞內(nèi)濃度是血漿中的35-40倍） 采血不暢(部分凝固)時對血小板與凝血因子測 定的影響 輸液污染對K+、葡萄糖濃度的影響 標(biāo)本放置時間過長對結(jié)果的影響，如RBC對葡萄糖的糖酵解 RBC代謝對血氣的影響，K+濃度等其他的一些重要的臨床常見影響因素：標(biāo)本收集前應(yīng)考慮的因素包括病人的飲食、藥物與采集時間等有些化學(xué)組成容易受到飲食成分的干擾，有時還可受到近期食譜的影響許多藥物可干擾測定結(jié)果，應(yīng)加以注明，并盡

12、可能在試驗前停藥有些藥物可能對某一種測定方法發(fā)生干擾，而對另一種方法卻無影響，因此醫(yī)生和檢驗人員之間的密切聯(lián)系更顯得必要某些血漿組成的濃度可有晝夜節(jié)律性變化（如皮質(zhì)醇等），則應(yīng)規(guī)定恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本收集時間綜上：標(biāo)本采集應(yīng)注意標(biāo)本收集前應(yīng)考慮的因素綜上：標(biāo)本采集應(yīng)注意標(biāo)本收集時應(yīng)考慮的因素最常見的是病人的體位、皮膚消毒劑的選擇；采血部位；有無瘀血與溶血、抗凝劑的成分和用量等 例如有資料表明，人體從平臥狀態(tài)轉(zhuǎn)為直立狀態(tài)15分鐘內(nèi)，靜脈血中血漿蛋白及某些與血漿蛋白結(jié)合的成分的濃度可增高10-13，這是由于細(xì)胞外液的重新分布所致當(dāng)患者處于靜脈輸液時，不應(yīng)在輸液部位靜脈采取標(biāo)本標(biāo)本收集時應(yīng)考慮的因素標(biāo)本收集后

13、應(yīng)考慮的因素 一般應(yīng)即時送實驗室有些檢查必須立即進(jìn)行，必要時可冰箱保存，或分離血漿（血清）后保存標(biāo)本收集后應(yīng)考慮的因素三、實驗診斷的臨床應(yīng)用與評價 明確選擇實驗的目的根據(jù)實驗的特性選擇適合的實驗（一）了解檢驗?zāi)康募芭R床價值，進(jìn)而正確選擇實驗室檢查項目三、實驗診斷的臨床應(yīng)用與評價 明確選擇實驗的目的根實驗診斷可用于：臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷、健康檢查等 因此 不同的指標(biāo)有不同的診斷價值，在項目選擇上遵循循證醫(yī)學(xué)或循 證檢驗醫(yī)學(xué)的原則和觀點。也有些只能作輔助診斷： 如 白細(xì)胞計數(shù)與分類對炎癥的判斷 轉(zhuǎn)氨酶高低對肝損壞的判斷但其作用不盡相同：有些稱黃金指標(biāo)可以直接依此做出結(jié)論 ，得到確定診斷 ：

14、 如 HCG水平診斷妊娠， 骨髓檢查對血液病的診斷， 細(xì)菌培養(yǎng)對感染的診斷等。實驗診斷可用于：臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷、健康檢查等因此（1）檢查的目的是什么？哪些項目最適合？（2）實驗的特性（靈敏度性、特異性、準(zhǔn)確性等）和參考范圍？（3）各種疾病中實驗結(jié)果的頻率分布？（4）陽性結(jié)果確定診斷和陰性結(jié)果排除診斷的概率是多少？（5）檢查對患者的利弊及安全性如何？（6）成本效應(yīng)分析？實驗選擇和結(jié)果分析應(yīng)考慮的問題：（1）檢查的目的是什么？哪些項目最適合？實驗選擇和結(jié)果分析應(yīng) 靈敏度 100% 100% 有病 TP(a) FP(b) FN(c) TN(d)1. 診斷靈敏度（sensitivity,

15、Se） 又稱敏感度、敏感性，指某檢驗項目對某種疾病具有鑒別、確認(rèn)的能力，即所有病人中真陽性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。反映診斷試驗正確識別患病者的能力, 該值愈大愈好。（二）常用診斷性實驗的評價指標(biāo)： 靈敏度高的診斷試驗，比較容易誤診。 有病1. 診斷靈敏度（sensitiv2. 診斷特異性(specificity, Sp) 又稱特異度，指某檢驗項目確認(rèn)無某種疾病的能力，即所有非病人中真陰性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。反映正確鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。 特異度 100% 100% 無病TP(a) FP(b)FN(c) TN(d) 特異度高的診斷試驗，比較容易漏診。2. 診斷特異性(specificity, Sp)

16、3. 診斷準(zhǔn)確度（accuracy，AC） 是指所有試驗個體中，診斷準(zhǔn)確結(jié)果的百分?jǐn)?shù)，即診斷試驗?zāi)軠?zhǔn)確劃分患者和非患病者的百分比。反映診斷試驗正確診斷患者與非患者的能力。 診斷準(zhǔn)確度 100% 100% TP(a) FP(b) FN(c) TN(d)3. 診斷準(zhǔn)確度（accuracy，AC） 特異性高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果可以肯定有病，但陰性結(jié)果不能排除有病的可能。 靈敏度高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果不能肯定有病的診斷，但陰性結(jié)果可以排除有病的診斷。應(yīng)用：診斷目的的實驗選擇： 為了排除某種疾病的診斷選靈敏度高的實驗。 為了確診某種疾病的診斷選特異性高的實驗。 篩選目的的實驗選擇： 以發(fā)現(xiàn)某種疾

17、病的病例為目的靈敏度高的實驗。 不希望出現(xiàn)假陽性結(jié)果為目的特異性高的實驗。 特異性高的試驗，得到陽性試驗結(jié)果可以肯定有病，但陰性結(jié)1. 參考值 ：是指對抽樣的個體進(jìn)行某項目檢 測所得的值；所有抽樣組的值的 平均值加減2個標(biāo)準(zhǔn)差即為參考范圍。是批量的健康人調(diào)查，標(biāo)本量大與年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)分布、嗜好等相關(guān)具有代表性的平均值范圍，供病人結(jié)果對照參考它可以來自有關(guān)文獻(xiàn)最好各實驗室有自己的參考值四 參考值（參考范圍）與醫(yī)學(xué)決定水平1. 參考值 ：是指對抽樣的個體進(jìn)行某項目檢四 參考值（參考2. 醫(yī)學(xué)決定水平 所謂醫(yī)學(xué)決定水平就是指該項結(jié)果如高于或低于某個值，有著直接的臨床意義，如可在疾病診斷中起排

18、除或確認(rèn)的作用、用于疾病分級或分類、進(jìn)行預(yù)后估計等，針對這個值，醫(yī)生應(yīng)采取一定的臨床措施。2. 醫(yī)學(xué)決定水平 1.絕大多數(shù)項目高于或低于參考值均有臨床意義。2.有些項目僅是高于或低于參考值才有價值。3.臨界值：檢驗結(jié)果略比參考值增高或降低。（1）技術(shù)或人為誤差（2）疾病早期或輕型的異常值 應(yīng)動態(tài)觀察（復(fù)查），以便及時發(fā)現(xiàn)早期或潛伏 期病人.1.絕大多數(shù)項目高于或低于參考值均有臨床意義。葡萄糖參考值 3.96.11mmol/L 決定水平 臨床意義及措施 2.8mmol/L 禁食后12小時血糖測定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗，以查找原因。 7mmol/L 空腹血糖達(dá)到或