心臟瓣膜病診療指南解讀課件

1、 心臟瓣膜病診療指南解讀（一）解放軍總醫(yī)院心血管外科任崇雷10/12/20221 心臟瓣膜病診療指南解讀（一）解放軍總醫(yī)院心血管外科10/概 況1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美國）2000年: 中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會心臟瓣膜病診療指南 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國）2007年：ESC Guidelines

2、on the Management of Valvular Heart Disease （歐洲）2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國）10/12/20222概 況1998年: ACC/AHA Guideline概 況10/12/20223概 況10/10/20223概 況10/12/20224概 況10/10/20224級：有用或有效Should be（beneficial, usefu

3、l, and effective）級：存在爭議Conflicting a ：多數(shù)認為有用或有效Reasonable b： 多數(shù)認為其有用或有效待證明Considerable級： 一致認為無用或無效，有時甚至有害。Should not （歐洲指南無此級別）證據(jù)水平 A：多個隨機臨床試驗.證據(jù)水平 B：單個隨機試驗或非隨機研究證據(jù)水平 C：專家共識、個案等概 況推薦級別證據(jù)水平10/12/20225級：有用或有效Should be（beneficial二尖瓣狹窄(Mitral valve stenosis )10/12/20226二尖瓣狹窄(Mitral valve stenosis )二尖瓣狹窄

4、嚴重程度 輕度中度 重度平均跨瓣壓差（mmHg） 10肺動脈收縮壓（mmHg） 50 二尖瓣瓣口面積 (cm2) 1.5 11.5 50mmHg或運動時60mmHg）、沒有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202210I類指征(強適應(yīng)癥)：經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)(PMBV)指IIa類適應(yīng)癥：心功能III或IV級的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟，不適合外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險者（IIaC）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征IIb類適

5、應(yīng)癥：（IIbC）無癥狀的中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有新發(fā)AF但無左房血栓及中重度MR有癥狀（心功能II、III或IV級）瓣口面積大于1.5cm2，但在運動時有MS的明顯血流動力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣壓差大于15mmHg） 心功能III或IV級的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟可作為外科手術(shù)的替代。ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202211IIa類適應(yīng)癥：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征IIb類III類適應(yīng)癥（禁忌癥）輕度二尖瓣狹窄伴有中重度MR或左

6、房血栓者經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202212III類適應(yīng)癥（禁忌癥）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征I類指征(強適應(yīng)癥) 有癥狀（心功能III-IV級）的中重度MS，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）（IB）沒有施行PMBV的能力盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度MR，禁忌施行PMBV有一定手術(shù)風(fēng)險的患者，瓣膜形態(tài)不適合PMBV時。中、重度MR的有癥狀中、重度MS患者，應(yīng)當(dāng)施行MVR，除非進行外科手術(shù)時可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)（IC）M

7、S外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202213I類指征(強適應(yīng)癥) MS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHDIIa類適應(yīng)癥：心功能 I、II級的重度MS有嚴重PH（SPA60mmHg）不考慮PMBV或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行MVR （ IIa C）IIb類適應(yīng)癥：中重度MS的無癥狀患者，盡管抗凝仍反復(fù)栓塞并且瓣膜形態(tài)適合修復(fù)者考慮MV修復(fù) （ IIb C）III類適應(yīng)癥：輕度MS不適合MV修復(fù) （ III C）進行MV修復(fù)時不應(yīng)進行閉式交界切開，直視交界切開更好（ III C）MS外科手術(shù)指征ACC

8、/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202214IIa類適應(yīng)癥：IIb類適應(yīng)癥：III類適應(yīng)癥：MS外科手術(shù)中重度癥狀MS患者的治療策略ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202215中重度癥狀MS患者的治療策略ACC/AHA VHD Guid特殊考慮- Special Consideration孕婦：對于MS患者，懷孕相關(guān)的血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動過速將導(dǎo)致許多復(fù)雜的問題，PMBV能夠進行而沒有或很少發(fā)生與媽媽或胎

9、兒相關(guān)的并發(fā)癥且有著極好的臨床及血流動力學(xué)結(jié)果。老年患者：老年更可能有嚴重的二尖瓣葉的鈣化及纖維化，并且有明顯的瓣下結(jié)構(gòu)的融合。大于65歲的患者，PMBV成功率較年輕患者低50%，手術(shù)死亡率3%，并發(fā)癥風(fēng)險增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但對于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例，手術(shù)是可以安全施行的，有著好的中期結(jié)果。ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202216特殊考慮- Special Consideration孕適合PMC有利條件定義為缺少以下幾點：臨床特點：老齡、交界分離術(shù)史、心功能IV級、重度PH解剖

10、特點：超聲評分大于8、CORMIER評分3、很小的二尖瓣口面積、重度TR級別有PMC有利條件的癥狀患者IB外科禁忌或高危的有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥狀患者初始治療IIaC有利的特點及血栓栓塞高危或血流動力學(xué)失代償高危的無癥狀患者： 栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或陣發(fā)房顫IIaC 休息時SPAP50mmHgIIaC 需要進行大的非心臟手術(shù)IIaC 擬懷孕 IIaCMS瓣口面積1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界鈣化缺少交界融合合并重度的主動脈瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESC Guidelines on the Management of V

11、HDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-26810/12/202218經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)(PMC)的禁忌癥瓣口面積1.5cm2嚴重 MS的治療血栓或血流動力學(xué)失代償高風(fēng)險定義為：栓塞史左房高密度影初發(fā)的或陣發(fā)的AF安靜時SPA50mmHg需要大的非心臟手術(shù)擬懷孕ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-26810/12/202219嚴重 MS的治療血栓或血流動力學(xué)失代償高風(fēng)險定義為：ES

12、C 治療方式及時機應(yīng)當(dāng)取決于臨床特點（包括功能狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險及PMC結(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)豍MC和外科手術(shù)領(lǐng)域的專家及手術(shù)可行性。干預(yù)應(yīng)當(dāng)僅在臨床明顯MS（瓣口面積50或運動時60mmHg）運動時有MS的明顯血流動力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣壓差15mmHg）MVR手術(shù)指征二尖瓣狹窄治療總結(jié)10/12/202223有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，不適合PMCMVR手術(shù)指征二尖瓣狹內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療總結(jié)利尿劑、硝酸酯、-B、鈣通道阻滯劑AF時：抗凝、洋地黃、 -B、鈣通道阻滯劑及Ic、III類藥物預(yù)防風(fēng)濕熱10/12/202224內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療總結(jié)利尿劑、硝酸酯

13、、-B、鈣通道阻滯二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence)10/12/202225二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence)1二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理Mitral Valve Prolapse, MVP有過短暫腦缺血發(fā)作的MVP有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75325mg/日） （IC）MVP伴AF的患者，建議華法林治療用于年齡65歲或高血壓、MR雜音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年齡65歲、沒有MR或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）AC

14、C/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202226二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理Mitral Valve Pro二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理Mitral Valve Prolapse, MVP有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓，對于超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長者，應(yīng)用華法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長者，應(yīng)用阿斯匹林是合理的（IIaC）盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的MVP，應(yīng)用華法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應(yīng)用

15、阿司匹林（75325mg/日）是有益的（IIaB）超聲顯示高危的竇性心律MVP應(yīng)當(dāng)考慮阿司匹林治療（75325mg/日）（IIbC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202227二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理Mitral Valve Pro二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗豐富的術(shù)者成功修復(fù)，特別是后葉病變?yōu)橹髡邔τ谟蒑VP所致的MR，二尖瓣修復(fù)的有著極好的長期生存率，在術(shù)后10年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉二尖瓣修復(fù)及殘余反

16、流是再次手術(shù)的高風(fēng)險人群心衰的癥狀、MR嚴重程度、是否存在AF、左室收縮功能、左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手術(shù)的因素，MVP合并MR手術(shù)建議同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202228二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動力學(xué)為手術(shù)準備非手術(shù)治療目標是減少MR反流量、增加前向血流及減輕肺充血，對于血壓正常的患者硝普納可以有效的達到以上三個目標。對于因前向輸出量嚴重降低所致的低血壓患

17、者，不應(yīng)單獨給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥物是有益的在患者準備手術(shù)時，可以應(yīng)用IABP前向輸出量及平均動脈壓，而減少反流量及左室充盈壓如果IE是急性MR的病因，鑒定和治療感染原是必要的急性重度二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202229急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動力學(xué)為手對于無癥狀慢性MR患者，沒有可以廣為接受的治療方案對于無癥狀及左室功能正常的MR患者，無高血壓就沒有應(yīng)用血管擴張劑及ACEI的指征對于功能性或缺血性MR， 如存在左室收縮功能不全，應(yīng)用

18、諸如ACEI或-B等藥物及雙心室起搏表明可減輕功能性MR的嚴重程度有房顫時，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、 -B、地高辛或可達龍（極少）控制心率慢性二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202230對于無癥狀慢性MR患者，沒有可以廣為接受的治療方案慢性二尖瓣二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征I類指征(強適應(yīng)癥)：有癥狀的急性嚴重MR患者（IB）慢性嚴重MR和心功能II、III或IV級，不存在嚴重的左心室功能不全的患者（定義為EF55mm的患者（IB）沒有癥狀的慢性嚴重MR并輕、中度左心室功能不全、EF 0.

19、300.60和（或） LVESD 40mm的患者（IB）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴重慢性MR患者，建議進行MV修復(fù)術(shù)而不是MVR，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接蠱V修復(fù)經(jīng)驗的外科中心手術(shù)（IC） ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202231二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征I類指征(強適應(yīng)癥)：ACC/A二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對于無癥狀慢性嚴重MR且左室功能未受損（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活動60mmHg）行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴重MR、心功能IIII

20、V級、左室功能不全患者（EF 55mm），如MV修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated10/12/202232二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：ACC/AHA VH二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對于盡管經(jīng)過針對心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)心功能IIIIV級癥狀的嚴重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30, ESD=55mm，應(yīng)手術(shù)(Class I)有癥狀，EF55mm，可保留腱索則手術(shù)(Class IIa)，不能則保守治療無癥狀，左室功能

21、不全EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC嚴重左室功能不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較高的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIaC無癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久修復(fù)可能及較低的手術(shù)風(fēng)險IIbB嚴重左室功能不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較低的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性嚴重器質(zhì)性MR手術(shù)指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-26810/12/202237級別EF0.30

22、及ESD0.30, 應(yīng)手術(shù)有癥狀而EF0.30 ，可能修復(fù)及低合并癥則手術(shù)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF0.60, ESD0.30行CABG手術(shù)患者IC中度MR行CABG患者，如修復(fù)可行IIaC有癥狀的重度MR患者， EF0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性缺血性MR手術(shù)指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-26810/12/202239級別重度MR，EF0.30行CABG手術(shù)患者IC中度MR行二尖瓣返流內(nèi)

23、科治療ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268急性MR，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負荷及反流程度。如果有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥物MR患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復(fù)頭三個月期間，應(yīng)給予抗凝治療，INR目標值2-3.嚴重MR,除非經(jīng)過手術(shù)治療，AF轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律.如果發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率對于慢性MR無心衰者，無證據(jù)支持應(yīng)用包括ACEI等血管擴張劑，因此不推薦MR發(fā)生心衰時，ACEI有益，可以在

24、進展的MR有嚴重癥狀且不適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功能受損的結(jié)果。 應(yīng)用-B 及螺內(nèi)酯也是適當(dāng)?shù)?預(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的10/12/202240二尖瓣返流內(nèi)科治療ESC Guidelines on theESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268功能性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治療功能性MR的主要外科技術(shù)是限制性瓣環(huán)成形術(shù)。此前顧慮手術(shù)風(fēng)險高及增加后負荷潛在有害作用，但好的系列病例報道結(jié)果已改變目前觀點。（手術(shù)死亡率518，小于30，2年5年生存率分別是70、61）有限的數(shù)據(jù)表明，在功能性MR合并嚴重左室功能不全的選擇病例，單純瓣膜手術(shù)聯(lián)合左室重建技術(shù)是可以考慮的，包括那些合并冠脈疾病而不適合CABG、經(jīng)過最佳內(nèi)科治療仍有癥狀者，如果合并癥低，目的是避免或延遲心臟