小兒補(bǔ)液三部曲

1、關(guān)于小兒補(bǔ)液三部曲第1頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三小兒補(bǔ)液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補(bǔ)液?jiǎn)栴}一直是困擾大家的一個(gè)問(wèn)題。這里，我們將補(bǔ)液中常見(jiàn)的問(wèn)題和注意事項(xiàng)總結(jié)成今天的補(bǔ)液三部曲。第2頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三補(bǔ)液三部曲之一：確認(rèn)病情首先，我們必須先判斷患兒的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步的補(bǔ)液計(jì)劃。第3頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三脫水 （dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水

2、。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第4頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三第5頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三眼窩凹陷、眼裂不能閉合：第6頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三口唇干燥、皸裂第7頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三皮膚彈性下降：第8頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120

3、ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克第9頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水（isotonic dehydration）常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130150

4、 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。1第10頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三2低滲性脫水（ hypotonic dehydration ）： 細(xì)胞外液減少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿第11頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三高滲性脫水（ hypertonic dehydration）： 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第12頁(yè)，共47頁(yè)，2022年

5、，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三細(xì)胞外液量下降滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓。 第13頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三2. 滲透壓的判斷：低滲：血清鈉150mmol/L。(口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高)第14頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三補(bǔ)液三部曲之二：補(bǔ)液計(jì)劃先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來(lái)，我們就應(yīng)該

6、了解，補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)的問(wèn)題了。1.補(bǔ)什么、補(bǔ)多少補(bǔ)液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d補(bǔ)液總量是由三部分組成的:一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計(jì)算。第15頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三1）累積損失量：指病后(如急性脫水)減輕之體重?cái)?shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計(jì)。累積損失量也可按體表面積計(jì)算，輕度脫水為30-50ml/kg ，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。（2）繼續(xù)損失量：按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在

7、禁食條件下為40ml/kg/d，非禁食狀態(tài)是30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽(ORS)補(bǔ)充。（3）生理需要量： 生理需要量,即 基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小于10kg，通常給以補(bǔ)充100ml/kg/day。第16頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三2. 量知道了，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢？累計(jì)損失量的補(bǔ)充：根據(jù)脫水性質(zhì)來(lái)給予：低滲性脫水：2/3張液體；等滲性脫水：1/2張液體；高滲性脫水：1/3-1/5張液體；注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來(lái)稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給

8、以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補(bǔ)充： 通常給予1/3-1/2張液體；生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體。第17頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三3. 了解何為張力，如何配張力性的液體（1）首先，讓我們來(lái)了解下我們平時(shí)用的液體都是什么張力的，什么，記不清等張的概念了？那先到文末溫習(xí)一下什么是等張等滲哦。知道的親直接忽略，我們繼續(xù)哈。0.9%Nacl：等張；葡萄糖：無(wú)論濃度是多少，均沒(méi)有張力；5%NaHCO3：3.5張（4張）；1.4% NaHCO3:等張。10% NaCl 11張第18頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三（2）各張力的液體都是由何

9、配制的呢？（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。生理鹽水配液：等張：2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3組成 （兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來(lái)也是等張的， 至于2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）。第19頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三1/2張：有兩種： 1：1含鈉液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，

10、而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2張）； 2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的 （混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）。1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的（混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）。1/5張: 1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖組成的 。2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。第20頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3NaC

11、l和10NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10NaCl多用以配制各種混合液。第21頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三幾種混合液的簡(jiǎn)便配制 (ml)溶液種類 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1液 500 20 1:4液 500 10 2:1液 500 30 47 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33第22頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三液 體 G S （ml） 鹽 5%SB 張力 231 100 3 5 1/2 432 100 4 6

12、2/3 21 100 6 10 等張 11 100 5 1/2 14 100 2 1/5 1/3張液 100 3 1/3 1/4張液 100 2.5 1/4第23頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三混合液組成及用途5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 滲 透 壓 用 途2:1含鈉液 2 1 等 張 重度脫水?dāng)U容糾酸 2:3:1溶液 3 2 1 1/2張 等滲性脫水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3張 低滲性脫水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3張 高滲性脫水 第24頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三補(bǔ)液三部曲之三：補(bǔ)液1. 輕度脫水輕度脫水

13、的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予ORS,即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是50-80ml/kg，在8-12小時(shí)內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將ORS等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。第25頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三 Na+ K+ Cl- HCO3(mmol/L)NaCl 3.5g 60 60NaHCO3 2.5g 30 30 KCI 1.5g 20 20Sugar 20gWater 1000ml 合計(jì) 90 20 80 30第26頁(yè)，共47頁(yè)，2022

14、年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三ORS的組成 Na+ K+ Cl- HCO3 (mmol/L) - NaCI 2.6g 44 44枸櫞酸鈉2.9g 30 KCI 1.5g 20 20Sugar 13.5gWater 1000ml 合計(jì) 74 20 64 張力2/3，K+ 濃度0.15%第27頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三無(wú)脫水的腹瀉 腹瀉一開(kāi)始，就要及時(shí)使用ORS 預(yù)防脫水及治療腹瀉 母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)頻次/延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)時(shí)間 混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補(bǔ)液鹽III 人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選口服補(bǔ)液鹽III ORS用量建議 每次稀便后補(bǔ)充一定量

15、的ORS III ，直到腹瀉停止 10歲，能喝多少給多少 第28頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三療效 補(bǔ)液又止瀉，能夠安全有效地治療90%以上的各種腹瀉 安全性 降低了鈉濃度，避免高鈉血癥 口感 減少鈉、葡萄糖含量，口感淡甜，兒童喜歡 使用方便 每盒配 250ml量杯，準(zhǔn)確配制，隨沖隨喝 第29頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三2. 中度及重度脫水中度及重度的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。第一天的補(bǔ)液：補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類，在第二曲已經(jīng)說(shuō)過(guò)了。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：1）用2：1等張含鈉液 20

16、ml/kg，3060分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無(wú)微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開(kāi)始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。累積量=總量2-擴(kuò)容量，812小時(shí)滴入，810ml/kg.h。3） 維持補(bǔ)液階段：余量于1618小時(shí)或5ml/kg.h輸注。第30頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三患兒，男，16/12歲，10千克，因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患兒無(wú)明顯誘因開(kāi)始發(fā)熱38左右；伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非呈噴射性，56次日，每次量約10ml50ml不等；繼之腹瀉，蛋花湯樣大便，帶少量粘液，無(wú)膿血，10余次日，每次量

17、約30ml50ml不等；當(dāng)?shù)赜琛?GS500ml丁卡0.1及中藥”治療無(wú)效，昨日吐瀉加重，進(jìn)食少，尿量明星減少。PE：T 38.1，Bp 8/5Kpa，精神萎，皮膚干，彈性稍差，前囟及眼窩凹陷，哭無(wú)淚，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低鈍，心率150次/分，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間13秒。肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢稍涼，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。血?dú)夥治觯海╒血）Po2 40mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L電解質(zhì)：K+ 3.8mmol/L、Na+ 115mmol/L、Cl 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol

18、/L、CO2-CP 11mmol/L病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃（具體診療方案，重點(diǎn)是第1天補(bǔ)液醫(yī)囑）第31頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三1初步診斷：腹瀉病，急性，重型，輪狀病毒感染可能2脫水程度：中度脫水伴循環(huán)障礙判斷脫水程度參閱感染性休克（輕度）的四大必備指標(biāo)5：皮膚粘膜：面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花（除外寒冷、高熱、脫水的影響）四肢：手足發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈（按壓指甲，松手后顏色恢復(fù)）時(shí)間為13秒脈搏：增快（除外高熱、哭鬧、藥物等因素的影響，超過(guò)該年齡正常值上限：2歲左右80125次/分）血壓：略低（低于正常20m

19、mHg）或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓為2.674kPa（2030mmHg）第32頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三3脫水性質(zhì)：低滲性脫水（失水量未達(dá)100ml/kg，脫水程度已呈中度偏重；當(dāng)?shù)赜璐罅糠请娊赓|(zhì)溶液；Na+115mmol/L）4水電紊亂：低鈉低氯血癥，中度代酸（高AG型）伴呼堿部分代償（不是呼堿伴代酸失代償，因?yàn)椴裳獣r(shí)哭鬧引起的呼堿不會(huì)很快代償；體溫不太高；亦不具備其他引起呼堿的因素）（陰離子間隙AG（Na+K+）（HCO3Cl）19.8mmol6）（代酸預(yù)期代償公式6：Paco2=1.5HCO3+82，即充分代償后，Paco2若23.5mmHg，則合并呼酸；Pa

20、co2若19.5mmHg，則合并呼堿。但該患兒無(wú)呼酸病因，故Pco2下降是代償性的，且pH仍7.35，Paco240mmHg，故為“伴呼堿部分代償”。腎臟充分代償需一周，呼吸充分代償僅需一天。）（代償類型：未代償、部分代償、完全代償、代償極限、失代償。）第33頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三三、診斷依據(jù)：四、鑒別診斷：五、檢查計(jì)劃：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、大便ROVRNA、腎功能、K+Na+ClCa2+CO2-CP、血?dú)夥治龅?4頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三六、治療計(jì)劃：（一）飲食療法2：免乳糖飲食。（二）液體療法2：若吐瀉緩

21、解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為ORS液2倍沖服。第35頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三1補(bǔ)充累積損失量：（1）100ml/kg中度偏重。2/3張。為什么等滲脫水僅需要補(bǔ)1/2張液體，低滲脫水不需要補(bǔ)高滲液體？可能是因?yàn)榇蠖喔篂a液Na+ 1090mmol/L2，Na+丟失相對(duì)較少，血漿Na+短暫升高，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。補(bǔ)低滲液后，Na+又回到血漿。當(dāng)某些情況下（如腦水腫），出現(xiàn)真正的低鈉血癥時(shí)，就應(yīng)該用高滲液體7。（2）有循環(huán)障礙，先擴(kuò)容：20ml/kg，2:1等張含鈉液5GS 200ml10NaCl 12ml5SB 20ml。3060分鐘輸入。其余累積損失量于812小時(shí)內(nèi)

22、完成5GS 500ml10NaCl 20ml5SB 33ml，5GS 250ml10NaCl 10ml5SB 17ml。（3）在擴(kuò)容之后補(bǔ)鈉5：NaCl（mmol）（125115）（kg0.6），需NaCl 60mmol，即3NaCl 120ml ivgtt 12ml/h。3NaCl每ml約含Na+ 0.5mmol。簡(jiǎn)記為：3NaCl 12ml/kg可提高血漿Na+ 10mmol/L。（實(shí)際補(bǔ)充時(shí)，可將擴(kuò)容的NaCl 1.2g減去，即僅補(bǔ)3NaCl 80ml。）第36頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三4）在擴(kuò)容之后糾酸2,6：pH7.3時(shí)可用堿性液。目前糾酸公式較多，預(yù)

23、期值從1824不等，系數(shù)從0.20.6不等，目前寫得比較全面的是第五版兒科學(xué)p47。5SB 1ml/kg約提高血漿HCO31mmol/L2。暫先提高5mmol/L，需5SB 50ml。HCO3（mmol）（22CO2-CP11）（kg0.6）2。需堿液66mmol，即5SB 110ml。首次給1/2。5SB每ml約含HCO3 0.6mmolHCO3（mmol）-BE（kg0.3）2。需堿液30mmol，即5SB 50ml。首次給1/2。HCO3（mmol）（24HCO3的測(cè)得值9）（kg0.6）6。需堿液90mmol，即5SB 150ml。首次給1/31/2。HCO3（mmol）-BE（kg0

24、.6）6。需堿液60mmol，即5SB 100ml。首次給1/31/2。第37頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三我們的習(xí)慣是：用CO2-CP計(jì)算時(shí)，預(yù)期值為兒童22、新生兒18，系數(shù)0.6，先給一半，用5GB稀釋一倍，需嚴(yán)格限水的患兒也可不稀釋2，14小時(shí)緩慢滴入，4小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治?。（?shí)際補(bǔ)充時(shí)，可將擴(kuò)容的SB 1.0g減去，即僅補(bǔ)5SB 35ml。）注：高AG型代酸治療以改善微循環(huán)、供給氧氣改善機(jī)體氧合狀態(tài)和保持呼吸通暢為主2。（5）注意補(bǔ)鉀：血鉀不低，但總量已少；且因?yàn)槊撍m正、糾酸輸糖、尿量增加、繼續(xù)腹瀉，故必須補(bǔ)鉀2。在治療前6小時(shí)曾有排尿時(shí)即可開(kāi)始補(bǔ)鉀；但

25、對(duì)于需要擴(kuò)容的患兒，應(yīng)在擴(kuò)容見(jiàn)尿后補(bǔ)鉀。每日補(bǔ)充氯化鉀0.20.3g/kg，濃度常用0.2（張力僅1/6張，在計(jì)算張力時(shí)可忽略不計(jì)），持續(xù)46天。第38頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三2補(bǔ)充繼續(xù)損失量：每8小時(shí)評(píng)價(jià)一次（8點(diǎn)查房時(shí)、16點(diǎn)下班前、24點(diǎn)休息前），1/31/2張。3補(bǔ)充生理需要量：包括熱量、液量、電解質(zhì)。盡量口服，否則至少應(yīng)補(bǔ)充5060kal/kg（即10GS 125150ml/kg），7090ml/kg，1/41/5張。第39頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三1累積：量100ml/kg，種類2/3張，速度8小時(shí)。2繼續(xù)：每8小時(shí)

26、評(píng)價(jià)一次，種類1/31/2張，速度8小時(shí)。3生理：7090ml/kg，種類1/41/5張，速度1624小時(shí)。第40頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三總結(jié)1.判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過(guò)輕，也不要把營(yíng)養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過(guò)重。4. 低滲脫水，血鈉120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L。第41頁(yè)，共47頁(yè)，202

27、2年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三5. 高滲性脫水是沒(méi)有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過(guò)程有個(gè)梯度。6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、1020ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.51小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)

28、小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。第42頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來(lái)就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3張-等張、等滲脫水 1/2-2/3張、高滲 1/31/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在812小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開(kāi)始半小時(shí)20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀誰(shuí)也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來(lái)就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái)，所以要早期補(bǔ)充，并不一定