蓋板涵臺背回填系列表格（word17）

1、分項工程質(zhì)量檢驗評定表施工單位：中建三局集團有限公司 合同號：監(jiān)理單位：湖北楚維工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司 編 號：C-030-樁號及部位位分項工程名名稱所屬分部工工程基本要求臺背填土采采用透水水性材料料或設(shè)計計規(guī)定的的材料，沒沒有采用用膨脹土土，高液液限粘土土，腐植植土、鹽鹽漬土、淤淤泥和凍凍土塊等等不良填填料，填填料中沒沒有有機機物，冰冰塊，草草皮，樹樹根等雜雜物和生生活垃圾圾。臺背填土和和挖方路路基，填填方路基基有效搭搭接，縱縱向橫縫縫設(shè)臺階階。分層填筑壓壓實，每每層表面面平整上上，路拱拱合適。臺身強度達(dá)達(dá)到設(shè)計計強度775%以以上時開開始填土土。實測項目 項次檢查項目規(guī)定值或允允許偏差差

2、實測值或?qū)崒崪y偏差差值質(zhì) 量 評 定平均值、代代表值合格率（%）權(quán)值得分1壓實度（%）961合 計計外觀鑒定減分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資資料減分工程質(zhì)量評評定評分質(zhì)量等級計算： 復(fù)核核： 檢檢驗負(fù)責(zé)責(zé)人： 日日期：臺背填土質(zhì)質(zhì)量檢驗驗表施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司 編 號：CC-0992-分項工程名名稱施工時間樁號及部位位檢驗時間檢測人記錄人臺階尺寸（ccm）臺后基底處處理情況況回填材料碾壓情況松鋪厚度（ccm）回填范圍回填層次壓 實 度回填 層次壓 實 度檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率回填后結(jié)構(gòu)構(gòu)物有無無位移、裂

3、裂縫等破破壞情況況自檢結(jié)論： 質(zhì)檢檢工程師師： 日期：監(jiān)理意見：監(jiān)理： 日期：臺背填土質(zhì)質(zhì)量檢驗驗表施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司 編 號：CC-0992-分項工程名名稱施工時間樁號及部位位檢驗時間檢測人記錄人臺階尺寸（ccm）臺后基底處處理情況況回填材料碾壓情況松鋪厚度（ccm）回填范圍回填層次壓 實 度回填 層次壓 實 度檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率回填后結(jié)構(gòu)構(gòu)物有無無位移、裂裂縫等破破壞情況況自檢結(jié)論： 質(zhì)檢檢工程師師： 日期：監(jiān)理意見：監(jiān)理： 日期：臺背填土質(zhì)質(zhì)量檢驗驗表施工單位：中建三三局集團團有限

4、公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司 編 號：CC-0992-分項工程名名稱施工時間樁號及部位位檢驗時間檢測人記錄人臺階尺寸（ccm）臺后基底處處理情況況回填材料碾壓情況松鋪厚度（ccm）回填范圍回填層次壓 實 度回填 層次壓 實 度檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率回填后結(jié)構(gòu)構(gòu)物有無無位移、裂裂縫等破破壞情況況自檢結(jié)論： 質(zhì)檢檢工程師師： 日期：監(jiān)理意見：監(jiān)理： 日期：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求

5、到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：水準(zhǔn)測量記記錄表施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合同同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C0008-工程名稱施工時間樁號及部位位測量時間測 點水準(zhǔn)尺讀數(shù)數(shù)儀 器 高高標(biāo) 高設(shè)計高程備 注閉合差：允許誤差：結(jié)論：測量： 記錄錄（計算算）： 復(fù)核： 監(jiān)理理： 日日期：寬度檢測表表施工單位：中建三三局集團團有限公公司監(jiān)理單位：湖北楚楚維

6、工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編號號：C2000寬度寬度備注測點樁號幅寬（m）偏差值（mm）測點樁號幅寬（m）偏差值（mm）設(shè)計值實測值設(shè)計值實測值檢測：記錄錄：負(fù)責(zé)責(zé)人：監(jiān)監(jiān)理：日日期：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字

7、字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求

8、到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、

9、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工

10、程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)

11、進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)

12、理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人

13、員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合

14、合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)

15、理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)

16、單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間

17、：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字：檢驗申請批批復(fù)單施工單位：中建三三局集團團有限公公司 合合同號：監(jiān)理單位：湖北楚楚維工程程咨詢監(jiān)監(jiān)理有限限責(zé)任公公司編 號：C-0047-工程項目工程地點及及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場場檢驗時時間：施工單位遞遞交日期期、時間間和簽字字：監(jiān)理收到日日期、時時間和簽簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人人員意見見： 簽名： 日期：本項目可以以繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行：質(zhì)量證明附附件：監(jiān)理工程師師簽字、日日期：施工單位收收到日期期、時間間和簽字字