抗菌藥物的合理應(yīng)用及臨床常見耐藥菌課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用及臨床常見耐藥菌感染的治療策略南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院孫樹梅 020-21世紀(jì)感染性疾病全球熱點(diǎn)病毒殺手 HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V耐藥菌株殺手MRSAVRE腸桿菌科菌ESBL AmpC非發(fā)酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌？目前醫(yī)院面臨的主要耐藥問題：MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）產(chǎn)ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株Non-fe

2、rmentative（非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等）PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）各國MRSA發(fā)生率比較 各國PRSP發(fā)生率比較1994-2004年革蘭氏陰性菌的總敏感率敏感率(%)年份抗菌藥物使用率衛(wèi)生部50%，WHO 30%實(shí)際使用率：三級醫(yī)院：70%二級醫(yī)院：80%一級醫(yī)院：90%英國：22%美國：20% 抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型 100.00合 計(jì) 1.4410.嚴(yán)重藥物反應(yīng) 1.209.伍用3種以上抗生素?zé)o協(xié)同作用或有禁忌 3.358.治療療程太長 6.237.治療療程太短(頻繁換藥) 2

3、9.826.術(shù)后用藥時(shí)間太長 22.045.術(shù)前用藥時(shí)間太長 5.874.選用的抗生素不恰當(dāng) 9.383.無預(yù)防用藥的適應(yīng)證 8.982.用作退熱藥 12.691.治療病毒性或非感染性疾病構(gòu)成比(%) 類型 國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng) 其中的40死于抗生素濫用一、抗菌藥物合理應(yīng)用遵循的管理原則抗菌藥物的分級管理非限制使用:療效確切；使用安全，不良反應(yīng)較少；對細(xì)菌耐藥性影響較小；價(jià)格相對較低；醫(yī)師可根據(jù)病情需要處方抗菌藥物的分線管理限制類抗菌藥較易引起耐藥菌產(chǎn)生價(jià)格較貴有某種安全性原因臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施主治醫(yī)師以上職稱同意并簽名 （二）外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則外科圍手術(shù)期預(yù)防

4、用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘給藥(靜脈)，使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間3-4h者再用一劑一般應(yīng)短程使用，預(yù)防用藥通常不超過24h。清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)高齡或免疫缺陷等患者 重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部

5、大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)開始前0.5-2 小時(shí)開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90）預(yù)防用藥的選擇安全有效，

6、最好殺菌劑，不良反應(yīng)少 易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者，頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長，已不屬預(yù)防用藥范圍 （三）抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則不同的感染場所不同，感染病原可不同不同年齡不同基礎(chǔ)病，感染病原可不同不同的時(shí)期不同處置，感染病原可不同不同抗生素用藥病史，感染病原可不同合理應(yīng)用抗菌藥物

7、的四要素地點(diǎn)人物時(shí)間背景抗菌藥物應(yīng)用的“三R原則” Right Time恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) Right Patient合適的患者 Right Antibiotic正確的抗菌藥物臨床應(yīng)用原則六個(gè)關(guān)注 關(guān)注病人的基礎(chǔ)疾病 關(guān)注病人的用藥病史 關(guān)注本地區(qū)本醫(yī)院的病原菌耐藥監(jiān)測報(bào)告 關(guān)注對病人病原學(xué)檢查與分析 關(guān)注抗生素的誘導(dǎo)耐藥的問題 關(guān)注抗生素的協(xié)同用藥問題二、常用抗菌藥物的抗菌譜及特點(diǎn)常用抗菌藥物的特點(diǎn)-青霉素類PG： 對 G+ 活性強(qiáng)，對酶不穩(wěn)定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。廣譜青霉素：（羥）氨芐西林、對G-桿菌活性， 對酶不穩(wěn)定?？辜賳捂呔嗝杆兀哼呃髁?，替卡西林。對綠膿桿菌

8、及其它G+桿菌活性 ，不耐酶。頭孢菌素類抗生素體外抗菌活性第一代 G 注射 頭孢唑林(先鋒) 頭孢拉定(先鋒) 頭孢硫咪(仙力素)第二代 G G 注射 頭孢孟多 頭孢呋辛(西力欣) 頭孢美唑、頭孢西丁 第三代 G 注射 頭孢噻肟 (凱福隆) 頭孢曲松 (羅氏芬) 頭孢哌酮 (先鋒鉍) 頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣) 第四代 G G 注射 頭孢吡肟 (馬斯平) 頭孢甲肟 頭孢克定內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類抗假單胞類三代頭孢菌素如耐PG/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌對三代頭孢耐藥而對其敏感：產(chǎn)氣腸桿、陰溝腸桿、沙雷菌屬第一代 頭孢唑林；頭孢拉定； 頭孢羥氨芐對革蘭氏陽性球菌活性最強(qiáng)，對需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌

9、和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥頭孢硫脒第二代頭孢呋辛組 頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng)對產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC環(huán)丙沙星16-32倍莫西沙星 ： 對肺炎鏈司帕 28倍；但莫西對綠膿是 環(huán)丙1/4 ; 各組鏈球菌、糞腸球菌、幽門桿、結(jié)腸彎曲菌、支原體、 衣原體、分支桿菌、厭氧、嗜麥芽加替沙星 gatifloxacin 對腸桿科環(huán)丙，對MSSA，糞腸球、厭氧好喹諾酮類(化學(xué)合成藥)一代：奈啶酸二代：吡哌酸：抗菌譜窄，僅對大腸桿菌、變形桿

10、、沙門氏菌、志賀氏菌有效三代：氟喹諾酮類： 氧氟沙星 ofloxacin：軍團(tuán)菌、TB菌，痰中的藥物濃度高 對G+厭氧差 環(huán)丙沙星 ciprofloxacin：軍團(tuán)菌、TB菌敏感，能透血腦屏障 對G+厭氧差 左氟沙星 levofloxacin:活性為氧氟沙星的2倍,在痰液中濃度高 依諾沙星 enoxacin 半衰期長 培氟沙星 pefloxacin 組織穿透力強(qiáng)，能透過血腦屏障,對G+厭氧差 洛美沙星 lomefloxacin 半衰期長 對G+厭氧差 氨基苷類靜止期殺菌藥（1）鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素： 對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽

11、性球菌作用差，對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用（2）慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星: 對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者。 氨基苷類靜止期殺菌藥常作為聯(lián)合治療中重度感染：銅綠假單胞菌感染。常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺類或其他 抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜：G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、包特菌屬、短棒菌屬、厭氧菌。新大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)： 吸收好，半衰期，細(xì)胞內(nèi)濃度，抗菌譜增大，耐受性。常用：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素。大環(huán)內(nèi)酯類快速抑菌藥

12、14元環(huán)：紅霉素 克拉、羅紅、地紅、氟紅霉素 15元環(huán)：阿奇霉素 16元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素阿奇霉素、克拉霉素：尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的CAP，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。 溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株、白喉、軍團(tuán)菌、衣原體屬、支原體屬林可霉素克林霉素 (克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素)適應(yīng)證林可霉素：敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外） 及 MSSA 所致的各種感染?？肆置顾兀簠捬蹙?、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外） 及敏感金葡菌所致的下呼吸

13、道感染和皮膚軟組織感染； 并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。注意：本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。林可霉素類快速抑菌藥磺胺和 TMP廣譜、易耐藥、過敏率高、腎毒性用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染特別應(yīng)用指征：卡氏肺囊蟲、奴卡菌屬、李斯德桿菌利福霉素類抗菌譜：G+球菌，結(jié)核菌等常用藥：利福平，利福定，利福噴丁易耐藥：宜聯(lián)合用藥適應(yīng)證：結(jié)核、非典型分枝桿菌、MRSA。糖肽類（萬古霉素、璧霉素）抗菌譜：G+球菌適應(yīng)癥：MRSA /MRSE，偽膜性腸炎用法：0.5 iv dip g8h/1.0 iv dip g

14、12h (60分鐘）不良反應(yīng)：過敏、耳腎毒性、靜脈炎、紅人綜合征等。氯霉素廣譜：對G-桿菌活性較強(qiáng)，對厭氧菌有一定的作用。指征：顱腦感染、恙蟲病、傷寒、眼科。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸癥狀。 三、臨床常見病原菌的耐藥情況及抗感染治療選擇 2005年我院分離主要細(xì)菌情況醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的部位分布醫(yī)院感染大腸埃希菌的部位分布醫(yī)院感染肺炎克雷伯氏菌的部位分布銅綠假單胞菌 的特點(diǎn)與藥物治療選擇銅綠假單胞菌特點(diǎn)為非發(fā)酵菌,在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在,條件致病菌在潮濕環(huán)境中能長期生存,能耐受多種消毒劑細(xì)菌耐藥性明顯,泛耐(耐碳青霉烯類)銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染中的比例逐漸增多銅

15、綠假單胞菌特點(diǎn)容易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇有效的抗生素必須了解本地區(qū)耐藥細(xì)菌的流行動監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病原菌銅綠假單胞菌常見的醫(yī)院感染下呼吸道感染傷口與手術(shù)部位感染血流感染尿路感染心內(nèi)膜炎等醫(yī)院內(nèi)肺炎病原變遷早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)1994-2004年銅綠假單胞菌敏感率(3396株)敏感率(%)年份我國細(xì)菌耐藥趨勢我國銅綠假單胞菌耐藥變遷圖 05年我院醫(yī)院感染的銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的敏感率銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制外膜通透性下降

16、（OprD缺損）產(chǎn)生抗生素滅活酶-內(nèi)酰胺酶泵出功能亢進(jìn)（OprM過度表達(dá)）PBPs的變異 抗銅綠假單胞菌青霉素哌拉西林 對本菌有強(qiáng)大抗菌活性,與三唑巴坦組成復(fù)方后，抗菌活性提升，且不良反應(yīng)多為輕中度，呈一過性。美洛西林 有較強(qiáng)的抗菌活性，可用于本菌引起的各部位感染。阿洛西林 對本菌有抗菌活性，與哌拉西林相似,阿洛西林的抗菌活性為美洛西林的2-3倍。羧芐西林 已被哌拉西林替代替卡西林 其抗菌活性比羧芐西林強(qiáng)2-4倍，只宜用于敏感株。與克拉維酸合用不能增強(qiáng)對本菌的活性。 抗銅綠假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶：有高度抗菌活性頭孢匹羅*：與頭孢他啶相當(dāng)頭孢哌酮：有良好抗菌活性頭孢匹胺：與頭孢哌酮相當(dāng)頭孢吡

17、肟*：與頭孢哌酮相當(dāng) 碳青霉烯類抗銅綠假單胞菌活性亞胺培南 廣譜，本品可作為中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱的治療,用藥期間可誘生耐藥株,目前耐藥比例逐漸升高,不宜首選。美羅培南 抗菌譜與亞胺培南相仿，對革蘭陽性菌的活性比亞胺培南稍遜，而對銅綠假單胞菌的抗菌活性比亞胺培南強(qiáng)2-4倍。帕尼培南弱于亞胺培南喹諾酮類的抗銅綠假單胞菌活性環(huán)丙沙星最強(qiáng)、左氧氟沙星氧氟沙星洛美沙星莫西沙星等加替沙星等次之 多粘菌素B不良反應(yīng)多腎毒性突出神經(jīng)毒性不少見僅做二線備選之用多重耐藥銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨曲南亞胺培南 ，美羅培南頭孢哌酮氨基糖苷類頭孢吡肟 哌拉西林他唑巴坦/哌拉西林頭孢哌酮-舒巴坦頭

18、孢他啶敗血癥 肺炎 腹腔感染 尿道感染大腸埃希菌大腸埃希菌腸道正常菌群，與人終生相伴，為人類提供維生素B和K隨糞便廣泛分布，可污染水源及環(huán)境可引起內(nèi)源性感染及多部位感染對常用消毒劑敏感耐藥性主要是產(chǎn)生ESBLs，為產(chǎn)ESBLs的主要細(xì)菌大腸埃希菌與醫(yī)院感染泌尿道感染（）腹部盆腔感染膽道感染下呼吸道感染血流感染嬰幼兒腸道感染等我國細(xì)菌耐藥趨勢我國大腸埃希菌耐藥變遷圖 1994-2004年大腸桿菌的敏感率(3080株)敏感率(%)年份氨曲南阿莫西林克拉維酸頭孢吡肟亞安培南頭孢噻肟 哌拉西林他唑巴坦頭孢他啶05年我院臨床分離大腸埃希菌的總耐藥率（R，n=285）阿米卡星舒巴坦頭孢哌酮美羅培南大腸桿菌

19、敏感株敗血癥氨芐西林 + 氨基糖苷類 哌拉西林 氨芐西林-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦二代 頭孢呋辛 頭孢替安 三代 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢哌酮 四代 頭孢吡肟產(chǎn)ESBLs菌株敗血癥首選 碳青霉烯類可選 頭孢西丁 舒普深（頭孢哌酮-舒巴坦） 特治星（哌拉西林-他唑巴坦） 氟喹諾酮類、磺胺類（依藥敏） 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸道正常菌群也存在于上呼吸道條件致病菌耐藥原因主要是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌與醫(yī)院感染下呼吸道感染泌尿道感染傷口感染等1994-2004年肺炎克雷伯菌的敏感率(2448株)敏感率(%)年份常用抗生素對肺炎克雷伯菌總的耐藥率（R，n=230）氨曲南頭孢吡肟亞安培南慶大霉素哌拉

20、西林他唑巴坦頭孢他啶阿米卡星頭孢噻肟舒巴坦頭孢哌酮美羅培南臨床關(guān)注的主要b-內(nèi)酰胺酶 質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜b內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 染色體介導(dǎo)的I型酶(AmpC酶) 碳青霉烯類酶(金屬酶等)新亞型酶不斷涌現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)速度為3-4個(gè)/年ESBLs與高產(chǎn)AmpC對抗菌素敏感性的差異ESBLs 高產(chǎn)AmpC耐藥譜多重多重三代頭孢耐藥耐藥四代頭孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐藥 PIP/三唑多敏感耐藥頭霉素敏感耐藥碳青霉烯類敏感敏感ESBLs的基本概念產(chǎn)生菌株 大腸、肺克桿菌，目前擴(kuò)展到其 它G-桿菌如綠膿、沙雷氏菌ESBLs32家醫(yī)院 1994-2003年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL

21、s百分率ESBLs菌株感染治療原則1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3. 頭霉素類也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。不動桿菌醫(yī)院感染的藥物選擇不動桿菌環(huán)境污染的標(biāo)志菌,在自然界廣泛存在,在泥土與水中生長良好,在新鮮水標(biāo)本中幾乎100%存在對營養(yǎng)要求不高本菌為常見的 非發(fā)酵菌不動桿菌的生長對外界條件要求不高,極易生長繁殖。雖然最適溫度為35 ，有些菌株在42或4 條件下亦能生長不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中,如自來水清洗的醫(yī)療器械,若未徹底烘干,則容易引起感染,

22、另外濕化瓶空調(diào)在洗手盆，浴池等潮濕環(huán)境中亦易生存不動桿菌具有極強(qiáng)的粘附力,很容易粘附在體內(nèi)的人工材料上成為貯菌源,并導(dǎo)致感染不動桿菌不動桿菌因?yàn)槟褪芊试?，是醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離的革蘭陰性菌抗生素耐藥是在治療不動桿菌感染中遇到的主要問題,其多重耐藥株逐年增多,近年國外報(bào)道了多重耐藥（包括亞胺培南）的不動桿菌引起院內(nèi)的爆發(fā)流行不動桿菌與醫(yī)院感染肺部感染血流感染傷口感染尿路感染等危險(xiǎn)因素住院時(shí)間，尤其是入住ICU的時(shí)間患者病情嚴(yán)重，免疫力低下心肺功能衰竭曾有感染或接受過抗菌藥物治療接受各種侵襲性操作,機(jī)械性通氣、靜脈插管、留置導(dǎo)尿管不動桿菌分布廣泛在健康人群中其定植率40%在住院患者中其定植率為7

23、5%醫(yī)院感染多于社區(qū)感染定植遠(yuǎn)大于感染不動桿菌感染的特點(diǎn) 可引起多部位感染，包括敗血癥或稱血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腦膜炎(易并發(fā)腦室炎)，肺炎，腹腔感染、心內(nèi)膜炎及皮膚軟組織感染甚至蜂窩織炎等多重耐藥菌所致感染的比例明顯上升本菌屬引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行較常見，治療不動桿菌引起的感染已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)不動桿菌對目前使用的大多數(shù)抗菌藥物都可以耐藥，包括氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不同菌種對抗菌藥物的敏感性有明顯差異，以鮑曼不動桿菌的耐藥性最強(qiáng)，容易在患者中獲得優(yōu)勢生長 1994-2004年鮑曼不動桿菌的敏感率(1874株)敏感率(%)年份左氧氟沙星阿莫西林克拉維酸頭孢吡肟亞安

24、培南哌拉西林他唑巴坦頭孢他啶我院2005年常用抗生素對分離不動桿菌屬的耐藥率（R,n=88）阿米卡星舒巴坦頭孢哌酮美羅培南四環(huán)素 B-內(nèi)酰胺類抗菌素舒巴坦對不動桿菌屬有較強(qiáng)的抗菌活性氨芐西林與舒巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦組成復(fù)方制劑或抗菌活性增強(qiáng)，是由于舒巴坦本身的抗菌作用而克拉維酸、三唑巴坦無此作用亞胺培南、美羅培南、帕尼培南對不動桿菌屬均有抗菌活性，但近年來其敏感性亦有下降氨基糖苷類阿米卡星和奈替米星對不動桿菌屬有良好抗菌活性，它不被某些革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶鈍化而失活通常應(yīng)與內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用四環(huán)素類本類藥物中，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素以及新品種替加環(huán)素對部分不動桿菌菌株有良好的抗菌活性，可以

25、用做備選藥物多粘菌素類已有多粘菌素治療多耐不動桿菌肺炎的報(bào)告本品在肺組織中可有頗高濃度，有助于取得較好療效氟喹諾酮類氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、加替沙星和莫西沙星對不動桿菌均有抗菌活性;單用療效不夠理想，只能做為備選藥物之一，或與他藥聯(lián)用.對泛耐的鮑曼不動桿菌還剩下什么藥？粘菌素或多粘菌素 舒巴坦 四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素治療當(dāng)發(fā)生泛耐(尤其耐碳青霉烯類)的鮑曼不動桿菌感染后，可選用的抗菌藥物較少可選含舒巴坦的復(fù)方制劑，如舒普深或優(yōu)立新，且需與氨基糖苷類聯(lián)用哌拉西林/亞胺培南/頭孢他定 +氨基糖苷類可能有效多西環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素以及其他抗菌藥物是否有臨床療效，尚需進(jìn)一步

26、總結(jié) 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌為非發(fā)酵菌分布廣泛（水體土壤植物根系及腐爛有機(jī)物）條件致病菌嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率高嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥對許多內(nèi)酰胺類耐藥阿米卡星頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星我院2005年常用抗生素對分離的嗜麥芽單胞菌的耐藥率（R,n=54）氯霉素舒巴坦頭孢哌酮左氧氟沙星美羅培南 MRSA我國細(xì)菌耐藥趨勢我國金黃色葡萄球菌耐藥變遷圖 2006年10家醫(yī)院1279株MSSA耐藥率（%）青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高。無萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）耐藥率(%)復(fù)方新諾

27、明頭孢吡肟左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁頭孢唑啉常用抗生素對分離的MSSA的敏感率（S,n=15）萬古霉素替考拉寧利福平頭孢噻肟復(fù)方新諾明頭孢吡肟左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁頭孢唑啉常用抗生素對分離的MRSA的敏感率（S,n=41）萬古霉素替考拉寧利福平頭孢噻肟洗手！限制！ MRSA 治療MRSA感染的治療對策萬古霉素，替考拉寧利奈唑烷鏈陽霉素TMPCo利福平？四、合理應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)注意的幾個(gè)問題本類藥物在幼齡動物中引起軟骨損害而限制其用于兒童目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該類藥物不宜推薦為兒科常規(guī)用藥，不宜用于18歲以下骨骼生長發(fā)育尚未完全的患兒 臨床用藥注意的幾個(gè)問題 喹諾酮類在兒童中的合理應(yīng)

28、用由于萬古霉素在近幾年的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌株（腸球菌和金葡菌）的出現(xiàn)，因此應(yīng)嚴(yán)格控制本品的使用美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制定了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳播的指南。指南規(guī)定了本品的適應(yīng)癥和不適應(yīng)癥 臨床用藥注意的幾個(gè)問題 萬古霉素的合理應(yīng)用氨基苷類1日1次用藥已日益被廣泛采用，其依據(jù)有以下幾點(diǎn)：氨基苷類的腎毒性與藥物在腎組織中的積聚量成正比本類藥物為濃度依賴型本類藥物對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有一定PAE，故可延長給藥間期細(xì)菌對該類藥物具有可逆性適應(yīng)性耐藥 臨床用藥的幾個(gè)問題 氨基苷類的給藥方案不宜使用氨基苷類的疾病：尚不宜用于感染性心內(nèi)膜

29、炎、革蘭陰性桿菌腦膜炎、骨髓炎、腎功能減退者、大面積燒傷及肺囊性纖維化、新生兒和孕婦等感染患者 臨床用藥的幾個(gè)問題 氨基苷類的給藥方案合理應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)所選抗菌藥物的PK/PD參數(shù)相關(guān)指標(biāo)確定給藥劑量和給藥方法 決定劑量依賴性療 效的關(guān)鍵參數(shù) 8-10與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù)1、濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標(biāo)是：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125時(shí)可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。2、時(shí)間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)是T MIC 4050，即血藥濃度達(dá)到或超過MIC 的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的4050，細(xì)菌清除率可達(dá)85以上。根據(jù)PK/PD參數(shù)選擇用法殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴性