現(xiàn)代麻醉學(xué)114章麻醉質(zhì)量管理

1、第114章 麻醉質(zhì)量管理目 錄第1節(jié) 質(zhì)量管理質(zhì)量管理的發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀二、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)第2節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)一、標(biāo)準(zhǔn)和指南二、指標(biāo)第3節(jié) 質(zhì)量管理的組成標(biāo)準(zhǔn)和指南二、過程管理三、結(jié)果管理第4節(jié) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃的制定和實施第114章 麻醉質(zhì)量管理高新技術(shù)發(fā)展帶來醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的迅速發(fā)展，同時醫(yī)療衛(wèi)生費用也隨著迅速增張，為了解決社會進(jìn)步所帶來的現(xiàn)實問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革勢在必行。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化改革的必然途徑之一就是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。通過管理提高效益和效率是現(xiàn)代化、科學(xué)化和系統(tǒng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要體現(xiàn)。麻醉學(xué)科同整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)一樣面臨著來自

2、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險公司、公眾和媒體的多重壓力。麻醉學(xué)科要切實地承擔(dān)自身責(zé)任，認(rèn)真研究和加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理，推動麻醉學(xué)科發(fā)展。本章將主要討論質(zhì)量管理的發(fā)展、麻醉科的結(jié)構(gòu)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)、質(zhì)量管理的組成和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第1節(jié) 質(zhì)量管理麻醉質(zhì)量管理是整個醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分。了解質(zhì)量管理的發(fā)展以及有關(guān)質(zhì)量的概念將有益于正確評估當(dāng)前麻醉質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及其發(fā)展趨勢。建立有效的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和不斷完善質(zhì)量管理系統(tǒng)將為實施麻醉質(zhì)量管理提供確實保證。一、質(zhì)量管理的發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀質(zhì)量管理最早是在工業(yè)生產(chǎn)中形成的。全球的醫(yī)療質(zhì)量管理是在學(xué)習(xí)和應(yīng)用工業(yè)質(zhì)量管理的理論和經(jīng)驗中發(fā)展起來的。早在1960年，由Do

3、nabedian和Codman將Deming關(guān)于工業(yè)質(zhì)量管理的理論應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的質(zhì)量管理。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始認(rèn)識到實行醫(yī)療質(zhì)量管理的必要性，并且非常直接地將相關(guān)的質(zhì)量管理理論應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。美國最主要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)。JCAHO對質(zhì)量管理的理念也經(jīng)歷了逐步發(fā)展和不斷完善的過程。關(guān)于麻醉質(zhì)量管理最初提出的是質(zhì)量控制(QC)以及發(fā)展為質(zhì)量保證(QA)，兩者的工作重點均著重在麻醉的結(jié)構(gòu)和結(jié)果；而現(xiàn)在的工作目標(biāo)是麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(C

4、QI)，其工作更注重在麻醉的全過程和重視消費者對麻醉的滿意度。根據(jù)ISO 9000:2000版本，質(zhì)量定義為一系列能夠滿足消費者及其他相關(guān)者要求的產(chǎn)品、系統(tǒng)或過程中所固有特征的能力。簡而言之，質(zhì)量就是滿足消費者要求的能力。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該是以當(dāng)代的知識和能力，最大限度地滿足醫(yī)療消費者(病人及其家屬)的要求。對接受醫(yī)療服務(wù)的消費者來說，他們要求得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就是以最少的并發(fā)癥、最少的花費、最現(xiàn)代的方式、產(chǎn)生最好的醫(yī)療結(jié)果。隨著社會的發(fā)展和公眾對麻醉要求的提高，從單純的醫(yī)療質(zhì)量考慮顯然還不能滿足當(dāng)今醫(yī)療消費者的要求。因此，醫(yī)療質(zhì)量的評估要與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，尤其是病人的滿意度密切結(jié)

5、合。醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)在整個醫(yī)療服務(wù)過程中。麻醉學(xué)科根據(jù)自身特點，從總體的醫(yī)療質(zhì)量出發(fā)，麻醉醫(yī)師應(yīng)該與臨床各學(xué)科緊密合作，提高總體的醫(yī)療質(zhì)量。我國麻醉學(xué)科的發(fā)展令人注目，麻醉工作范圍已不局限在手術(shù)室內(nèi)的臨床麻醉，業(yè)已擴(kuò)展到急救、心肺腦復(fù)蘇、疼痛的研究與醫(yī)療，麻醉科已經(jīng)發(fā)展為二級學(xué)科。隨著麻醉工作范圍的擴(kuò)大，麻醉醫(yī)師的責(zé)任在增加。與麻醉學(xué)科發(fā)展密切相關(guān)的麻醉質(zhì)量管理在越來越受到麻醉界、醫(yī)療行業(yè)、乃至社會關(guān)注的同時，麻醉質(zhì)量管理也越來越顯示其重要性和緊迫性。近幾年來我國麻醉學(xué)科在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，已經(jīng)在探索并且在部分省市開展了系統(tǒng)的麻醉質(zhì)量管理工作。1989年浙江省最早成立麻醉質(zhì)量控制中心(簡稱：麻

6、醉質(zhì)控中心)，接著有天津、上海、安徽等省市相繼先后建立了麻醉質(zhì)控中心，至今還有不少省市正在積極籌備建立中。麻醉質(zhì)控中心作為我國醫(yī)療質(zhì)量管理中的專業(yè)質(zhì)量管理模式日益受到廣泛認(rèn)可。麻醉質(zhì)控中心為提高麻醉醫(yī)師的知識和技能水平，提高麻醉質(zhì)量和麻醉安全性以及提高病人滿意度和降低麻醉風(fēng)險，作出了不懈的努力，以期在為病人提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)和努力實現(xiàn)麻醉質(zhì)量全面管理的同時，推動麻醉學(xué)科的整體發(fā)展。我國麻醉質(zhì)控中心是在上級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依靠麻醉專業(yè)技術(shù)人員開展工作的。麻醉質(zhì)控中心的管理工作從麻醉結(jié)構(gòu)的群體調(diào)查著手，詳細(xì)調(diào)查醫(yī)院麻醉科的人員編制、科室建制、麻醉設(shè)備和麻醉工作統(tǒng)計等，并從調(diào)查結(jié)果分析中把握

7、現(xiàn)狀，針對薄弱環(huán)節(jié)，提出改善質(zhì)量管理的計劃。開辦專門學(xué)習(xí)班，提高麻醉醫(yī)師的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。通過適當(dāng)?shù)男姓噶睿晟坡樽韺W(xué)科建制。制定麻醉工作制度和診療常規(guī)，規(guī)范麻醉質(zhì)量管理。制定麻醉科基本裝備要求，促進(jìn)麻醉科設(shè)施和裝備的建設(shè)。積極創(chuàng)造條件，建立麻醉質(zhì)控中心與各醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)。麻醉質(zhì)控中心的工作已有良好開端。但是，我國地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，全國的麻醉學(xué)科及其麻醉質(zhì)量管理的發(fā)展也不平衡。因此，我國麻醉質(zhì)量管理系統(tǒng)還僅僅是處在逐步形成和發(fā)展的初級階段。二、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)權(quán)威性的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)是實行質(zhì)量管理的必要條件。質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)不僅要通過主管部門授予的行政權(quán)力和專家的學(xué)術(shù)地位獲得管理的

8、權(quán)威性，還應(yīng)該通過定期發(fā)布公正的質(zhì)控評審信息來鞏固和發(fā)展管理機(jī)構(gòu)的權(quán)威性。根據(jù)我國國情，建立賦予相應(yīng)行政職能的麻醉質(zhì)控中心是實行麻醉專業(yè)管理的有效方法。麻醉質(zhì)控中心既是麻醉學(xué)科具有行業(yè)自律能力的自信心表現(xiàn)，也應(yīng)體現(xiàn)麻醉學(xué)科接受整個醫(yī)學(xué)界以及社會監(jiān)督的博大胸懷。麻醉質(zhì)控中心通過制定麻醉學(xué)科指南和標(biāo)準(zhǔn)，對麻醉醫(yī)師的專科培養(yǎng)，發(fā)布麻醉質(zhì)控信息，為麻醉醫(yī)師和醫(yī)院服務(wù)。這不僅有利于麻醉醫(yī)師的質(zhì)量提高，也有助于麻醉學(xué)科的發(fā)展。同時，對于高風(fēng)險的麻醉學(xué)科來說，提高麻醉質(zhì)量、增加麻醉安全和降低麻醉風(fēng)險的受益者不僅僅是病人，也包括醫(yī)院和麻醉醫(yī)師。 質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)通過質(zhì)量管理系統(tǒng)發(fā)揮管理效能。質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)用質(zhì)量管

9、理系統(tǒng)，通過滿足消費者的需求和符合規(guī)章制度的要求，達(dá)到提高消費者滿意度的目的。應(yīng)該充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，開發(fā)和推廣麻醉質(zhì)量管理軟件系統(tǒng)。盡管軟件開發(fā)初期投資較多，但是在日后麻醉質(zhì)量信息處理中所帶來的高效便捷以及麻醉質(zhì)量的提高，將會大大降低管理成本。尤其是經(jīng)信息化處理獲得的麻醉質(zhì)量信息，將有助于全面提升麻醉質(zhì)量管理水平。第2節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)麻醉質(zhì)量管理過程中，需要對質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，必然涉及到標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)。因此，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南和指標(biāo)的概念及其作用、制定和更新必然成為麻醉質(zhì)量管理所關(guān)注的重要內(nèi)容。 一、標(biāo)準(zhǔn)和指南標(biāo)準(zhǔn)是為病人服務(wù)的最低要求。指南是確定具體病人治療方案的建議。標(biāo)準(zhǔn)和指南的根

10、本區(qū)別在于：指南是應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的，而標(biāo)準(zhǔn)是必須執(zhí)行的。標(biāo)準(zhǔn)和指南的共同目的都是用來指導(dǎo)做正確的事情以及將正確的事情做好。此外，治療規(guī)范或常規(guī)是一種系統(tǒng)發(fā)展的工作指南，用來指導(dǎo)醫(yī)生做出正確的醫(yī)療決定。麻醉標(biāo)準(zhǔn)是實施麻醉時，對于麻醉醫(yī)師、麻醉設(shè)備以及麻醉場所等提出的基本要求。麻醉指南是對各項具體麻醉工作的指導(dǎo)和建議。以歷史回顧和現(xiàn)狀分析的實用信息為基礎(chǔ)；根據(jù)需要和可能，確定標(biāo)準(zhǔn)或指南的項目名稱，再結(jié)合臨床的作用評估和應(yīng)用價值，制定出各項麻醉標(biāo)準(zhǔn)或指南。早在1987年，JCAHO就提出美國醫(yī)院的麻醉標(biāo)準(zhǔn)，其主要內(nèi)容包括病人評估、病人處理和質(zhì)量改進(jìn)三大部分，并附有標(biāo)準(zhǔn)代碼和標(biāo)準(zhǔn)說明。JCAHO的麻醉標(biāo)準(zhǔn)每

11、年出版而且內(nèi)容不斷更新。JCAHO根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院麻醉質(zhì)量進(jìn)行評審。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)在1969年發(fā)表第一本實用指南，并且在1986年出版了第一套嚴(yán)格的麻醉應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)包括：圍術(shù)期最低限度的監(jiān)測，手術(shù)室外麻醉場所的基本要求，儀器檢驗和麻醉后監(jiān)護(hù)等。ASA還出版了特殊領(lǐng)域的應(yīng)用指南，如：圍術(shù)期急性疼痛治療，成分輸血療法，癌性疼痛治療，困難氣道處理，圍術(shù)期經(jīng)食道心臟超聲，肺動脈插管，非麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的要求等。這些標(biāo)準(zhǔn)和指南特別強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期的生理監(jiān)測并且已經(jīng)對臨床麻醉產(chǎn)生明顯影響。隨著社會的進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)和指南也需要不斷發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)和指南的發(fā)展依據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)和指南對臨床作用的結(jié)果論證。必要時

12、，就應(yīng)該根據(jù)新的論證結(jié)果修訂標(biāo)準(zhǔn)和指南。因此，ASA的麻醉指南每年都在發(fā)展和更新。 二、指標(biāo)指標(biāo)是測定一個機(jī)構(gòu)功能、工作程序和結(jié)果的工具。指標(biāo)代表著嚴(yán)重事件、并發(fā)癥或可能影響結(jié)果的工作程序的差異。指標(biāo)也相當(dāng)于提示需要進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)評審的標(biāo)志。只有通過收集可靠的數(shù)據(jù)和采用合適的統(tǒng)計學(xué)方法才能得到正確指標(biāo)。例如上海市麻醉質(zhì)控中心在過去系統(tǒng)調(diào)查麻醉工作以及通過對醫(yī)療事故處理中所得到的信息的基礎(chǔ)上，確定病人發(fā)生中樞神經(jīng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)損傷、急性心肌梗塞等數(shù)項圍術(shù)期重大事件作為嚴(yán)重事件調(diào)查的指標(biāo)。這些指標(biāo)也可作為實施麻醉質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)志。指標(biāo)通常以率來測量。對于發(fā)生率低的重大事件如硬膜外麻醉后的截癱，只有通

13、過群體調(diào)查確定的發(fā)病率才有意義。發(fā)生率較高的指標(biāo)如硬膜外穿破后頭痛可以直接用率來表示。當(dāng)采用發(fā)病率或死亡率作為測量指標(biāo)來評估質(zhì)量結(jié)果時，應(yīng)該進(jìn)行多因子分析，如：年齡、性別、ASA分級、疾病嚴(yán)重程度和伴發(fā)疾病、手術(shù)時間(通常作為外科手術(shù)的嚴(yán)重程度)和急癥狀態(tài)。對于影響指標(biāo)結(jié)果的臨時變化因素(例如：病人總數(shù)的變化、手術(shù)和/或麻醉技術(shù)、麻醉操作者的類型)也必須連續(xù)再評價。第3節(jié) 質(zhì)量管理的組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理通常分為三個部分：結(jié)構(gòu)管理、過程管理和結(jié)果管理，也就是Donabedian的質(zhì)量管理三聯(lián)體。對于一個功能恰當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)來說，結(jié)構(gòu)必須足以履行其職責(zé)，過程必須可操作并且有效率，兩者必須對改進(jìn)結(jié)果產(chǎn)生效

14、果。質(zhì)量改進(jìn)的重點就是監(jiān)測和提高這些質(zhì)量管理的基本組成部分。一、結(jié)構(gòu)管理結(jié)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的各種設(shè)置，通常指人員、設(shè)備及其組織形式。麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)則包括麻醉醫(yī)師的一般素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平、開展的業(yè)務(wù)范圍和工作量、麻醉儀器及監(jiān)測設(shè)備、手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室的規(guī)模設(shè)置、麻醉科的建制、麻醉科的各項規(guī)章制度以及相應(yīng)的法律法規(guī)等。麻醉結(jié)構(gòu)管理就是要求符合各項麻醉基本標(biāo)準(zhǔn)的管理，也是實施麻醉質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。國家衛(wèi)生部關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知，以及按二級學(xué)科的要求與標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)麻醉科的精神，為麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)建設(shè)指明了發(fā)展方向。實施結(jié)構(gòu)管理的初期，要確定質(zhì)量管理的對象和范圍，進(jìn)行相當(dāng)規(guī)模的基礎(chǔ)調(diào)查，通常是對麻醉結(jié)構(gòu)的

15、內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查之后，可根據(jù)不同的項目，采用不同形式如建立月報表或年報表的形式，也可定期連續(xù)調(diào)查，連續(xù)調(diào)查特別有利于比較分析。調(diào)查的重要性在于對調(diào)查結(jié)果的分析并以此為依據(jù)，制定必要的計劃和采取有針對性的措施。在實施計劃的過程中要跟蹤檢查結(jié)果，逐步使麻醉學(xué)科的結(jié)構(gòu)建設(shè)不斷完善。在麻醉結(jié)構(gòu)管理過程中，必須清楚地認(rèn)識到麻醉專業(yè)人員的結(jié)構(gòu)水平與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)，人的因素在質(zhì)量管理過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。應(yīng)該通過繼續(xù)教育、知識更新等多種形式提高麻醉專業(yè)人員的知識和技能水平。另外，應(yīng)該根據(jù)實際情況制定麻醉科的基本設(shè)施和裝備標(biāo)準(zhǔn)。足夠的麻醉監(jiān)測和正確使用麻醉監(jiān)測設(shè)備不僅能夠提高麻醉質(zhì)量而且能夠減低麻醉風(fēng)

16、險，因此，麻醉應(yīng)有必要的監(jiān)測設(shè)備和基本的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在的基本共識是：對每一例麻醉，必須監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏和脈搏氧飽和度；當(dāng)進(jìn)行氣管插管全麻要求監(jiān)測呼氣末二氧化碳。在特殊情況下，根據(jù)病情需要與可能，還應(yīng)該實行與此相適應(yīng)的特殊監(jiān)測，如有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈壓、肺動脈楔壓等。保證病人安全單有監(jiān)測設(shè)備還是不夠的，質(zhì)控中心根據(jù)實際情況如對各種麻醉機(jī)和監(jiān)測設(shè)備的原理、各參數(shù)的臨床意義及其正確的使用方法等內(nèi)容開展多種形式的繼續(xù)教育，保證麻醉醫(yī)師能重視和正確使用各種監(jiān)測設(shè)備。總之，結(jié)構(gòu)管理就是為過程管理提供基本保證條件。二、過程管理過程管理是遵循指南或者診療常規(guī)實施麻醉工作的實際過程。過程就是為了

17、實現(xiàn)既定目標(biāo)的工作程序，即醫(yī)療的活動順序和相互協(xié)調(diào)。應(yīng)該明確定義和詳細(xì)說明所有的過程，并且將過程記錄在科室的服務(wù)指南或者質(zhì)量管理手冊上。過程管理是整個質(zhì)量管理中最為重要的環(huán)節(jié)。好的過程管理是獲得好結(jié)果的必要保證。圍術(shù)期不同層面的過程管理分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三大部分。術(shù)前管理包括：術(shù)前訪視及病情評估、病人知情同意、麻醉實施方案、特殊準(zhǔn)備和伴隨疾病的處理等。術(shù)中管理包括：麻醉監(jiān)測、麻醉記錄和麻醉實施。術(shù)后管理包括：麻醉后恢復(fù)、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥處理和重大事件討論及報告等。這些內(nèi)容將在本書的其他章節(jié)有詳細(xì)的敘述，本節(jié)僅討論知情同意、醫(yī)療記錄及降低麻醉風(fēng)險。1.知情同意 知情同意就是在醫(yī)療活動中醫(yī)療機(jī)構(gòu)

18、及其醫(yī)務(wù)人員將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知病人親屬并且得到病人親屬認(rèn)可同意和簽名的過程。知情同意也包括病人需要在充分知情的情況下，對自己疾病的診斷、治療做出選擇，參與醫(yī)生的醫(yī)療決策。麻醉知情同意書應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)：努力使病人親屬理解所有麻醉都有可能發(fā)生并發(fā)癥和嚴(yán)重?fù)p傷，在極少情況下可能發(fā)生原因明確的或不明確的意外死亡；記錄已經(jīng)與病人親屬充分討論了麻醉的危險，以及改變麻醉方式的可能性；讓病人親屬接受麻醉計劃，并且簽名同意。知情同意是國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例中明確規(guī)定必須執(zhí)行的過程。知情同意能夠發(fā)揮相應(yīng)的法律效用。知情同意既體現(xiàn)了病人的應(yīng)有權(quán)利，也是對醫(yī)師職業(yè)的正當(dāng)保護(hù),特別有助于醫(yī)生與病人

19、的溝通，減少醫(yī)療風(fēng)險。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的麻醉同意書制度。2.醫(yī)療記錄 良好的醫(yī)療記錄不僅是病人診治過程的記載，也是醫(yī)師責(zé)任的自我保護(hù)手段。一旦發(fā)生醫(yī)療方面的法律問題，醫(yī)療記錄就是醫(yī)師證明自己沒有過失的法律手段。醫(yī)療記錄不當(dāng)將導(dǎo)致難以預(yù)料的后果。麻醉醫(yī)師的主要醫(yī)療記錄是麻醉記錄單。必要時，有些麻醉工作可以記錄在病史的病程錄中。盡管大多數(shù)省市乃至全國的麻醉記錄單都未統(tǒng)一，但是精確、完整和整潔的麻醉記錄單至少應(yīng)包括：ASA分級、每5分鐘的生命體征監(jiān)測記錄、使用的其他監(jiān)測、使用的液體、藥物的劑量和使用時間。如果麻醉過程中發(fā)生事件，應(yīng)該以敘述形式記錄發(fā)生了什么，發(fā)生的時間，處理的過程，處理的轉(zhuǎn)歸

20、，以及在場的相關(guān)人員。各種記錄應(yīng)該內(nèi)容相符。如有不同，應(yīng)有解釋。記錄應(yīng)該及時，不能涂改。記錄如有錯誤只能說明更正。記錄必須長期保留。正確完整的麻醉記錄是麻醉醫(yī)師行之有效的法律保護(hù)手段。國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例也明確規(guī)定麻醉記錄單是有效的法律文書。這一切都要求麻醉醫(yī)師必須特別重視麻醉記錄單的正確記錄。3. 降低麻醉風(fēng)險 醫(yī)療行業(yè)存在著風(fēng)險，而麻醉更是高風(fēng)險工作。圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險與下列因素密切相關(guān)。麻醉醫(yī)師所使用的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等都是非常精密的儀器，如果缺乏細(xì)致的維護(hù)、保養(yǎng)、校驗和正確的使用，總有出錯的時候；麻醉醫(yī)師所使用的強(qiáng)效藥物，假如出現(xiàn)貼錯標(biāo)簽或者算錯劑量等差錯，就極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果；全國

21、麻醉發(fā)展還不平衡，在人員建制、水平等方面還存在很大差異，勞逸不均，麻醉科通常根據(jù)外科手術(shù)安排而實施麻醉，麻醉工作存在相當(dāng)?shù)谋粍有裕绻才挪划?dāng)，長時間連續(xù)疲勞工作也容易出錯；術(shù)前訪視的時間短，麻醉醫(yī)師難以與病人及家屬充分溝通而建立良好關(guān)系，麻醉醫(yī)師并不是經(jīng)常與外科醫(yī)師討論可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，一些外科醫(yī)師并不能完全理解麻醉工作，如果出現(xiàn)沒有預(yù)料的不良結(jié)果，麻醉醫(yī)師很可能首當(dāng)其沖。而且，麻醉風(fēng)險還在于一旦發(fā)生意外，往往危害極大如導(dǎo)致腦損害或致死亡。麻醉質(zhì)量管理的目的之一就是通過加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理而降低麻醉風(fēng)險。降低麻醉風(fēng)險的措施包括：預(yù)防病人受到手術(shù)以外的傷害，遵循麻醉診療常規(guī)，完善麻醉記錄，協(xié)調(diào)與病

22、人及其家屬的關(guān)系，加強(qiáng)與外科醫(yī)師的合作溝通。即便如此，麻醉并發(fā)癥仍然時有發(fā)生，而且還因此面對醫(yī)療糾紛甚至法律訴訟。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)該清楚地認(rèn)識到，麻醉工作有風(fēng)險，麻醉醫(yī)師必須對病人承擔(dān)責(zé)任，得到病人的知情同意和正確的醫(yī)療記錄均是麻醉醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任。在醫(yī)療糾紛中，如果有麻醉醫(yī)師對病人做了不應(yīng)該的事，或者沒有對病人做應(yīng)該做的事，這些均是麻醉醫(yī)師違背了應(yīng)盡的責(zé)任。麻醉醫(yī)師應(yīng)該努力證明自己的行為是做了應(yīng)該做的事，而且沒有醫(yī)療過失。判斷麻醉醫(yī)師是否有醫(yī)療責(zé)任的通常依據(jù)是：責(zé)任對象必須是麻醉醫(yī)師；麻醉醫(yī)師在醫(yī)療過程中存在過失行為；過失造成患者人身傷害；過失行為和后果之間存在因果關(guān)系。判斷醫(yī)療過失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)

23、療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)。因此，麻醉醫(yī)師要在醫(yī)療糾紛中處于不敗之地的最重要的方法是嚴(yán)格執(zhí)行上述的法律、法規(guī)和常規(guī)。三、結(jié)果管理實施結(jié)構(gòu)管理和過程管理是獲得令人滿意結(jié)果的基礎(chǔ)。結(jié)果是病人在接受醫(yī)療服務(wù)后的健康狀況的變化。結(jié)果代表著部門的最后答案。結(jié)果管理是對結(jié)果的指標(biāo)進(jìn)行測量、分析、評估和比較，并且經(jīng)過結(jié)果反饋，進(jìn)一步改進(jìn)過程管理中存在的問題。研究重大事件可以使用群體調(diào)查的方法，分析工作程序可以使用序貫調(diào)查的方法。結(jié)果測量中，質(zhì)量項目要定義清楚，定義必須標(biāo)準(zhǔn)化，宜采用量化指標(biāo)衡量結(jié)果。由于麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較低，以此來評估質(zhì)量改進(jìn)比較困難?？梢圆捎脺y量與麻醉相關(guān)的緊急事

24、件和特殊事件的發(fā)生率。緊急事件是指如果沒有注意和沒有迅速糾正、對病人已經(jīng)發(fā)生或可能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害的事件。如呼吸環(huán)路脫開，可由于缺氧導(dǎo)致病人腦損害和死亡，但是及時糾正則對病人可沒有任何損害。緊急事件比不良反應(yīng)常見，測定緊急事件的發(fā)生率可作為麻醉質(zhì)量結(jié)果。測定特殊事件也有相同作用。特殊事件可以是明顯的但沒有導(dǎo)致病人損害的緊急事件，例如誤用藥物，但經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和治療，沒有產(chǎn)生嚴(yán)重后果。同樣，特殊事件也可以對病人有明顯損害如發(fā)生術(shù)中死亡。對于特殊事件必須認(rèn)真調(diào)查，從而明確系統(tǒng)問題并加以糾正。此外，應(yīng)該同樣重視對沒有發(fā)生嚴(yán)重后果的緊急事件或特殊事件的研究，不能因為沒有發(fā)生嚴(yán)重后果而放松對于麻醉結(jié)構(gòu)和過程的改

25、進(jìn)。結(jié)果測量應(yīng)該采用量化指標(biāo)，結(jié)果的分析和評價應(yīng)該采用循證醫(yī)學(xué)的論證模式，即對結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行隨機(jī)的、有對照的、多中心大樣本的分析研究。以統(tǒng)計結(jié)果為依據(jù)，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃。目前，麻醉結(jié)果研究的重點大多數(shù)放在操作技術(shù)(例如：硬膜外麻醉與全身麻醉)、麻醉藥(例如：靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥)、輔助藥(止吐藥)和手術(shù)病人類型(例如：心臟病與非心臟病)之間的差異。國外對于麻醉藥費用的結(jié)果研究比較普遍。隨著質(zhì)量要求的提高，結(jié)果測量將包括：經(jīng)濟(jì)結(jié)果，單病種成本、人均成本等的成本和效益分析；行為結(jié)果，病人的滿意度測定；臨床結(jié)果，各種治療和監(jiān)測的合適性和有效性；健康結(jié)果，病人生命質(zhì)量的改善。盡管病人的滿意度程度難

26、以估計，但是作為最終結(jié)果的指標(biāo)，正越來越引起人們的關(guān)注。重大事件報告和建立數(shù)據(jù)庫也是結(jié)果管理中的兩項重要工作。1. 重大事件報告 重大事件通常指在圍術(shù)期產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不良事件。重大事件可以作為麻醉質(zhì)量管理指標(biāo)，直接反映圍術(shù)期的醫(yī)療結(jié)果。例如調(diào)查術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)的中樞神經(jīng)并發(fā)癥；外周神經(jīng)損傷；急性心肌梗塞；心跳驟停；以及院內(nèi)死亡等。對于這些重大事件應(yīng)建立報告制度，使麻醉質(zhì)控中心得到這些重大事件的信息。各醫(yī)院每月的工作報表中對重大事件的匯報是獲取重大事件信息的基本方法。發(fā)生重大事件的醫(yī)院可向麻醉質(zhì)控中心提出咨詢和請求會診。麻醉質(zhì)控中心又可通過醫(yī)療事故鑒定中獲得信息。隨著醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，在國外從醫(yī)療

27、保險公司理賠中也可成為獲取重大事件信息的又一來源。質(zhì)控中心一旦獲得重大事件的報告，要認(rèn)真調(diào)查重大事件發(fā)生的事實經(jīng)過，分析圍術(shù)期發(fā)生重大事件的主要原因。如果其中有與麻醉質(zhì)量相關(guān)的原因，則應(yīng)研究原因并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。重大事件發(fā)生率可用于評估醫(yī)療質(zhì)量。重大事件報告不僅有警示防范作用，也是繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。當(dāng)然，通過報告制度獲取重大事件信息還不夠完善。因為，通常認(rèn)為發(fā)生重大事件總有醫(yī)療疏忽，報告重大事件意味著承認(rèn)管理過失，而且還擔(dān)心引起同行指責(zé)或者訴訟危險。事實上，質(zhì)控中心建立重大事件報告制度的目的，并非為了責(zé)備個人，而是為了發(fā)現(xiàn)和解決系統(tǒng)及程序中存在的問題，最終是為了減少麻醉風(fēng)險，提高麻醉質(zhì)量。

28、為了確實做好重大事件報告制度，質(zhì)控中心要執(zhí)行相應(yīng)的保密制度。2. 建立數(shù)據(jù)庫 在整個結(jié)果管理中，建立數(shù)據(jù)庫是非常必要的；尤其是在信息萬變的現(xiàn)代社會，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫勢在必行。收集數(shù)據(jù)庫資料必須定義明確標(biāo)準(zhǔn)，采樣真實合理。定義越精確越能如實反映質(zhì)量問題。數(shù)據(jù)庫收集資料通常采用回顧性調(diào)查、自我報告以及分類目錄表格方式。一般數(shù)據(jù)收集最好采用表格加掃描的輸入方式。特殊或重大事件可采用敘述記錄方式。麻醉數(shù)據(jù)庫收集的內(nèi)容包括：麻醉總量、全麻數(shù)量、區(qū)域麻醉量、圍術(shù)期死亡、急癥手術(shù)、擇期手術(shù)、ASA評級分類、術(shù)后疼痛治療及麻醉復(fù)蘇室入住人數(shù)等的數(shù)量統(tǒng)計。此類統(tǒng)計通常每月進(jìn)行，年終總結(jié)。數(shù)據(jù)

29、庫還應(yīng)該具有數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)和指標(biāo)測量系統(tǒng)的兩大功能。數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)經(jīng)過對群體調(diào)查結(jié)果或序貫調(diào)查結(jié)果的研究，將大量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛杏眯畔ⅲ⑶覟橘|(zhì)量管理提供評估依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。此外，還應(yīng)該建立指標(biāo)測量系統(tǒng)。通過數(shù)據(jù)庫，跟蹤質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)。麻醉科除了跟蹤質(zhì)量管理中常用的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)外，應(yīng)該特別關(guān)注術(shù)前訪視率、知情同意率和術(shù)后隨訪率；重大事件發(fā)生率等重要指標(biāo)。應(yīng)該將麻醉跟蹤指標(biāo)逐漸地、分階段地引入麻醉質(zhì)量的檢查和評審過程中。醫(yī)院根據(jù)指標(biāo)測量系統(tǒng)要求向數(shù)據(jù)庫提供指標(biāo)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫將向醫(yī)院提供相應(yīng)的質(zhì)量信息，包括從其他醫(yī)院獲得的比較數(shù)據(jù)。醫(yī)院可以利用這些信息監(jiān)控和改進(jìn)自身醫(yī)療質(zhì)量。同時，外部機(jī)構(gòu)利用這些信息評價

30、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，經(jīng)過數(shù)據(jù)庫的醫(yī)療風(fēng)險分析，向醫(yī)療服務(wù)消費者提供有關(guān)并發(fā)癥的信息，這有助于消費者對相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)做出選擇。因此，發(fā)展全國性的用于醫(yī)療服務(wù)研究的數(shù)據(jù)庫，將有利于所有醫(yī)院跟蹤同樣的質(zhì)量指標(biāo)。數(shù)據(jù)庫長期地和連續(xù)地收集客觀數(shù)據(jù)，就能為各醫(yī)院提供可比較的可靠數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫也將在麻醉質(zhì)量管理方面發(fā)揮極其重要的作用。第4節(jié) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理的重大發(fā)展是從開始時的質(zhì)量保證擴(kuò)展到目前推行的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。麻醉質(zhì)量管理同樣需要在不斷提高和不斷完善的過程中發(fā)展。本節(jié)主要討論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點以及如何制定和實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃，使麻醉質(zhì)量管理符合現(xiàn)代質(zhì)量管理的發(fā)展要求。一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點持續(xù)

31、質(zhì)量改進(jìn)由質(zhì)量保證擴(kuò)展而來。過去質(zhì)量保證的目標(biāo)是找出失誤或者不良事件，將不良事件的責(zé)任歸咎于個人錯誤，而且質(zhì)量保證還缺乏一種發(fā)現(xiàn)問題原因和解決問題方法的機(jī)制。現(xiàn)行的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的不是批評指責(zé)某一個人，而是要發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不良結(jié)果的原因。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)是整個系統(tǒng)和程序，是要發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不良事件的系統(tǒng)中的錯誤，而且持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)還有一套發(fā)現(xiàn)問題、研究問題和解決問題的方法。因此，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃將重點放在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)本身。這個系統(tǒng)包括所有與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的成分，如：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員、病人及其家屬、物質(zhì)管理和行政管理等。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，不良事件被認(rèn)為是系統(tǒng)錯誤的責(zé)任，因此，提供了確定發(fā)生此類事件原

32、因以及改進(jìn)病人治療結(jié)構(gòu)和方法的機(jī)會。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃通過對不良結(jié)果的研究，找出系統(tǒng)原因，并且實施完善結(jié)構(gòu)和改善程序的計劃。例如持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在研究死亡率時，還要研究醫(yī)療活動程序與病人死亡率的關(guān)系，病人的疾病及其身體狀況與死亡率的關(guān)系，是否正確評估病人能否耐受麻醉手術(shù)，以及搶救復(fù)蘇時的人員安排等?？傊且诋a(chǎn)生不良結(jié)果時總結(jié)出在結(jié)構(gòu)管理和過程管理中存在的問題及找出原因，以及改進(jìn)措施。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作程序的另一個特點是通過持續(xù)評估醫(yī)療服務(wù)的各個重要方面，發(fā)現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量的方法。這是一個從下到上的過程，從真正接觸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量活動的人員開始；而不是從上到下，從管理層開始。就麻醉科推行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作來說，首先是麻醉醫(yī)師確認(rèn)應(yīng)該做什么？能夠做到什么以及能夠做到什么程度？以此為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行持續(xù)檢查評估，不斷提高質(zhì)量。針對具體的麻醉過程中發(fā)現(xiàn)的情況如硬膜外阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，首先應(yīng)測定并記錄研究對象的目前狀態(tài)，也包括結(jié)果的測定。接下來分析導(dǎo)致這個結(jié)果的醫(yī)療過程，從中發(fā)現(xiàn)問題原因，提出質(zhì)量改進(jìn)方法。經(jīng)過一段時間實踐后，重新測定研究對象的狀態(tài)并且鑒