心血管疾病基本藥物1課件

1、國家基本用藥臨床應(yīng)用指南-心血管系統(tǒng)XX目錄 非同日3次以上血壓測定（未服用降壓藥物）持續(xù)服用降壓藥物的高血壓患者（無論血壓水平）診斷標(biāo)準(zhǔn)分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：140和/或901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)2010年版中國高血壓指南只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”診斷標(biāo)準(zhǔn) 診室血壓（mmHg)135mmH

2、gJournal of Hypertension 2013, 31:128113572010年版中國高血壓指南其他危險因素， 血壓(mmHg)靶器官損害或并發(fā)疾病 一級高血壓 二級高血壓 三級高血壓 SBP 140159或DBP 9099SBP 160179或DBP100109 SBP 180或DBP 110無其他危險因素 低危 中危 高危 12 危險因素 中危 中危 很高危 3 危險因素或靶器官損害 高危 高危 很高危 臨床合并癥或合并糖尿病很高危 很高危 很高危 心血管危險分層根據(jù)血壓水平、危險因素、靶器官損害和心血管疾病進(jìn)行危險分層2010年版中國高血壓指南高血壓的發(fā)病機(jī)制1：交感神經(jīng)活

3、性亢進(jìn)高血壓受體阻滯劑高血壓的發(fā)病機(jī)制2：RAAS系統(tǒng)激活A(yù)CEIARB高血壓高血壓的發(fā)病機(jī)制4：腎性水鈉潴留高血壓利尿劑高血壓的發(fā)病機(jī)制4：胰島素抵抗高血壓藥物分類藥物適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)利尿劑輕中度及老年高血壓腎功能衰竭時禁用保鉀利尿劑低血鉀、高尿酸血癥、低鈉血癥、血糖脂代謝紊亂CCB高血壓、心絞痛妊娠及哺乳，心源性休克，過敏。重度主動脈瓣狹窄慎用下肢水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹、心率增快受體阻滯劑高血壓、冠心病（心絞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重心動過緩，SSS，高度AVB，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級心動過緩、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、乏力、嗜睡ACEI高血壓伴有心衰、心梗后

4、、糖耐量減低或糖尿病腎病雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、血管水腫，主動脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用刺激性干咳（8-11%），皮疹、心悸、頭暈、疲乏，少見血管神經(jīng)性水腫ARB高血壓合并糖尿病腎病、蛋白尿、冠心病，心力衰竭、左室肥厚、心房顫動雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、血管水腫，主動脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用高血鉀受體阻滯劑高血壓伴前列腺增生，頑固性高血壓過敏體位性低血壓、頭暈，心悸藥物治療起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠實線：優(yōu)先推薦 綠虛線：有作用 (在某些限制條件下)黑虛線：可能但沒有被很好證實 紅實

5、線：不推薦Journal of Hypertension 2013, 31:12811357一般患者：140/90mmHg高危人群（糖尿病、冠心病、腦卒中、腎?。?：130/80mmHg老年高血壓患者： 130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要臟器組織的不可逆性損害（心、腦、腎）。目錄 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病動脈粥樣硬化形成由于心臟供血的冠狀動脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞影響循環(huán)血流,或冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病。動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫細(xì)胞脂肪條紋內(nèi)膜損傷粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合損傷/破裂10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌 &膠原參

6、與血栓/出血Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 1.無癥狀型（隱匿型） 2.心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛(SAP) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) 3.心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4.猝死型 5.缺血性心肌病型臨床分型急性冠脈綜合癥(ACS)冠心病的二級預(yù)防斑塊治療抗缺血藥物分類抗缺血藥物機(jī)制適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放NO，激活鳥甘酸環(huán)化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管擴(kuò)張；反射性加快心率。擴(kuò)張靜脈為主，減少回心血量，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張動脈減少外周阻力，心臟做功減少，冠脈供血增加，緩解心絞痛。冠心

7、病、心絞痛的預(yù)防、慢性心衰、肺動脈高壓嚴(yán)重低血壓；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下）；肥厚梗阻型心肌??；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動脈高壓；血管擴(kuò)張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動過速。偶見血壓明顯降低、心動過緩和心絞痛加重，罕見虛脫及暈厥。鈣離子拮抗劑抑制鈣離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的跨膜內(nèi)流，擴(kuò)張冠脈和末梢血管，改善心肌肥厚，延遲AVN傳導(dǎo)。高血壓、心絞痛過敏，病竇及高房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器者 ，充血性心力衰竭，嚴(yán)重低血壓、心源性休克，急性心梗、房撲/房顫合并旁道、室速下肢水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹、心

8、率增快受體阻滯劑高選擇性的1受體阻滯劑對血管平滑肌具有高親和力，通常不影響呼吸道阻力高血壓、冠心?。ㄐ慕g痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重心動過緩，SSS，高度AVB，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級心動過緩、腹瀉、便秘、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、下肢水腫、嗜睡常用抗缺血藥物改善心室重塑治療糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動減少其他：肥胖等危險因素遺傳因素年齡性別冠心病家族史可改變不可改變 藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5% PCI的發(fā)展進(jìn)程介入治療史上的三座里程碑金屬裸支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%目錄阻滯快鈉通道 , 減慢心肌傳導(dǎo) ,呈劑量依賴。結(jié)

9、合/解離時間常數(shù) 1者為類藥物 ; 12者為類藥物 ;介于二者之間者為類藥物。禁用：嚴(yán)重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝腎功能不全抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）類別 作用通道和受體 間期 常用代表藥物 Ia 阻滯+ 延長+ 奎尼丁、普魯卡因胺 Ib 阻滯 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律 Ic 阻滯+ 不變 莫雷西嗪、心律平 常用藥物美西律：150mg po tid普羅帕酮、心律平： 70mg+5%GS 20ml 10min內(nèi)推完，最多不超過3組。 150mg po tid注意事項對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感 ，尤其類藥物 ,易誘發(fā)致命性心律失常 (

10、室顫 、無休止室速 ) 。有器質(zhì)性心臟病患者慎用，長期預(yù)后增加死亡率。負(fù)性肌力，低血壓，精神癥狀。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）禁忌：哮喘、重度AVB，嚴(yán)重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，心衰急性期抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）作用通道和受體 間期 常用代表藥物 阻滯1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯12 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 常用藥物普萘洛爾：非選擇性，10mg tid，極量100mg/d阿替洛爾：1選擇性，6.25-12.5mg bid美托洛爾：1選擇性， 12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd注意事項負(fù)性肌力，抑制SAN、AV

11、N，抑制自律性，減慢竇律，抑制交感神經(jīng)?？剐穆墒СＫ幬锓诸惣白饔脵C(jī)制（II類藥物）禁忌：嚴(yán)重竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、SSS，過敏，妊娠或哺乳，肺間質(zhì)纖維化，甲狀腺功能異?？剐穆墒СＫ幬锓诸惣白饔脵C(jī)制（III類藥物）作用通道和受體 間期 常用代表藥物 阻滯 延長+ 多非利特、索他洛爾 阻滯、 延長+ 胺碘酮、azimilide 常用藥物胺碘酮： 3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS15 10min內(nèi)iv，必要時重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS 40 走3-5，極量1200mg/d?？诜?.2g tid，逐漸減至維持量0.2g/d注意事項延長有效不應(yīng)期 ,有效地終止各種

12、微折返 ,因此能有效地防顫、抗顫。不良反應(yīng)：肺纖維化、角膜色素沉著、甲狀腺功能、心電圖抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）禁忌：AMI、預(yù)激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心功能不全作用通道和受體 間期 常用代表藥物 阻滯L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）常用藥物維拉帕米：5mg iv 5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mg iv注意事項負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，容易竇性停搏及AVB。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）去除誘因。有癥狀者首選受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mg po qd）。不能使用 受體阻滯劑時 ,可選

13、用維拉帕米或地爾硫卓。竇性心動過速、房早有癥狀才治療，重在病因治療受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mg po qd）。維拉帕米可達(dá)龍（心衰患者首選）若心功能正常，可選Ic。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同步直流電復(fù)律（單向波50-100J）。房速、房撲刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動脈竇按摩腺苷 ：6mg iv 2s內(nèi)-6mg iv（athsma，COPD、AMI慎用）維拉帕米：5mg iv 5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mg iv。80mg po tid若AMI，可選擇受體阻滯劑若心功能正常，可選Ic同步直流電復(fù)律室上速心房顫動房顫轉(zhuǎn)律抗凝CHADS2-VASc評分抗凝方案 出血風(fēng)險

14、評估治療終點：緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mg po qd）若心功能正常，可選IcIII類射頻消融術(shù)室早去除誘因：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰，電解質(zhì)紊亂等可達(dá)龍：3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS 15ml 10min內(nèi)iv，必要時重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg +GS 40ml 走3-5。利多卡因：0.05-0.1g iv，之后維持，0.5g+NS 25走5。艾司洛爾：0.1g+ns 40，首劑10ml，之后維持走5-10。倍他樂克：5mg iv，共可推3次，無維持量。MgSO4：5g+ns 250 ivgttIc索他洛爾電復(fù)律（單向

15、波100J，同步？非同步？）室速電除顫單向波 首次360J，之后360J雙向波 首次120-150J，之后200J室顫阿托品：0.5-1mg im，青光眼、前列腺增生禁用。異丙腎上腺素：1mg+GS 250ml ivgtt幫備：10mg，qn克朗寧：1#，tid起搏器心動過緩目錄各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過程分：急性和慢性癥狀和體征分：左、右、全心功能不全按機(jī)理分：收縮性和舒張性定義和分類 心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心功能分級與客觀評價I級： 體力活

16、動不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 II級： 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀 III級： 體力活動明顯受限，休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀I(lǐng)V級： 體力活動能力完全喪失，休息亦有癥狀，活動時加重A期 有心力衰竭的高危因素，但沒有氣質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 B期 有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀C期 有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 D期 需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭6分鐘步行試驗150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。意義：評價心臟的儲備功能；評價心衰治療的療效。心功

17、能分級與客觀評價慢性心力衰竭的治療原則和目的慢性心衰的治療機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其他藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥利尿排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT ）： 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide,速尿）： 口服、肌注或靜脈注射，2

18、0mg，23次/d，快速、強效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）： 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀常用利尿劑機(jī)制-擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸脂類擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑擴(kuò)血管擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時20g/min，可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨

19、酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象，心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min低血壓，異氰酸鹽中毒須避光摘自2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南血管擴(kuò)張劑洋地黃類非洋地黃類：腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑鈣離子增敏劑：左西孟旦正性肌力藥機(jī)制抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca+交換增加，強心興奮迷走神經(jīng)或減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證 預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗

20、死，緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯），二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥，肺源性心臟病，擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒.正性肌力藥：洋地黃類毒性反應(yīng)： 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速、心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等處理： 早期診斷及時停藥是治療關(guān)鍵； 補鉀、抗心律失常、電復(fù)律因易導(dǎo)致心室顫動一般禁用洋地黃類的毒性反應(yīng)與處理地高辛0.125-0.25mg po qd西地蘭5%GS 20ml+西地蘭0.2-0.4mg iv，10ug/kg/min 多巴酚丁胺 12受體 增加心肌收縮力、

21、增加心率 2-20ug/kg/min 小劑量時輕度擴(kuò)管，大劑量時收縮血管 常用藥物：米力農(nóng) 負(fù)荷量：2.5mg+ NS 20ml 30分鐘內(nèi)iv 維持量：7.5mg+ NS 40ml 4小時內(nèi)ivvp，連用3-5天氨力農(nóng)注意事項：短期應(yīng)用副反應(yīng)：引起鈣離子內(nèi)流，易誘發(fā)室速、室顫；興奮、手抖磷酸二酯酶抑制劑機(jī)制：與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道，使外周靜脈擴(kuò)張，降低心臟前負(fù)荷降低。用法：負(fù)荷量：12-24ug/kg；維持量：0.05-0.20ug/kg/min，維持24小時。自費！鈣離子增敏劑：左西孟旦ACEI/ARB受體阻滯劑

22、醛固酮受體拮抗劑重組人腦利鈉肽rh-BNP改善預(yù)后所有心功能不全均可使用，除非有禁忌癥或者不能耐受，無癥狀心功能不全患者亦可預(yù)防用藥適用于慢性心衰的長期治療，不用于急性心衰的搶救。只有長期用藥才能降低死亡率。癥狀的改善出現(xiàn)在數(shù)天至數(shù)周不良反應(yīng)不影響療效ARB：治療心衰有效但未證明優(yōu)于ACEI，未用ACEI者不先選ARB，ACEI不能用者可選ARB改善預(yù)后:ACEI/ARB機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分副作用：心

23、動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗證實有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性），卡維地洛（、受體阻滯劑）改善預(yù)后：受體阻滯劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后注意事項：選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險須與排鉀利尿劑合用，并停用鉀鹽與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用時，注意鉀的檢測基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其腎功能不全，與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯，起始劑量一般為20mg，12次/日改善預(yù)后：醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：改善神經(jīng)體液因子，改善心室重構(gòu)，抑制心肌纖維化；擴(kuò)張外周血管、利尿，改善LVEF新活素： 0.5mg/支 自費！1300元/支 負(fù)荷量：1.5ug/kg 維持量：0.0075-0.015ug/kg/min血壓低于90/60禁用改善預(yù)后：重組人腦利鈉肽rh-BNP絕對適應(yīng)癥心衰引起的血流動力學(xué)障礙難治性心源性休克明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注峰耗氧量低于10ml/(kg.min)達(dá)到無氧代謝持續(xù)限制日常活動的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI心臟移植級：控制危險因素，ACEI；級：ACEI，利尿劑，-受體阻滯劑，用或不用地高辛；