XX省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范

1、 XX省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc21402 一、機(jī)構(gòu)管理 PAGEREF _Toc21402 h 2 HYPERLINK l _Toc23468 二、質(zhì)量管理 PAGEREF _Toc23468 h 3 HYPERLINK l _Toc7976 三、安全防控 PAGEREF _Toc7976 h 5 HYPERLINK l _Toc4491 四、人員培訓(xùn)與職業(yè)安全防護(hù) PAGEREF _Toc4491 h 6 HYPERLINK l _Toc21519 五、監(jiān)督與管理 PAGEREF _Toc21519 h 7為規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)

2、影像診斷中心的管理工作，保障醫(yī)療安全， 提高影像診斷準(zhǔn)確率，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、放射診療管理規(guī)定及放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于獨立設(shè)置的通過獲得傳輸醫(yī)學(xué)影像圖像，出具影像診斷結(jié)果報告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)學(xué)影像診斷部門。一、機(jī)構(gòu)管理（一）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心不得對外開展門診、住院診療服務(wù)，僅可進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像門診診斷服務(wù)及醫(yī)學(xué)影像相關(guān)的診斷服務(wù)，不得開展放射產(chǎn)前篩查與診斷、治療及介入治療工作。（二）應(yīng)當(dāng)制定并落實管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實放射安全和控制措施，保障

3、醫(yī)學(xué)影像診斷工作安全、有效地開展。（三）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)：1.對規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查；2.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、器械和設(shè)備管理、職業(yè)防護(hù)等方面進(jìn)行檢查;3.每季度至少開展一次對重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；4.對工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；5.對醫(yī)學(xué)影像診斷中心的影像報告書寫、保存進(jìn)行指導(dǎo)和檢查；對影像病例的信息登記進(jìn)行督查，并保障登記數(shù)據(jù)的真實性和及時性；6.對設(shè)置的各專業(yè)科室或診斷組及信息科等部門進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見和措施。（四

4、）醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員應(yīng)當(dāng)由具有中級以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，具備相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗。（五）財務(wù)部門要對醫(yī)療費用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施。（六）后勤管理部門負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作。二、質(zhì)量管理遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：（一）建立質(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效， 健全并執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實影像質(zhì)量控制與評價制度和影像診斷項目相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量。（二）嚴(yán)格按照操作規(guī)范開展相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的影像診斷流程，制定嚴(yán)格的診斷制度，實行患者實名制管理。（三）定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理或出

5、院診斷隨訪對比，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因， 不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷正確性。（四）建立日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題逐級報告的機(jī)制，出現(xiàn)較多或明顯的質(zhì)量問題時，應(yīng)及時組織集體分析研究、協(xié)調(diào)解決。至少有1名高級專業(yè)技術(shù)任職資格、具有10年以上影像診斷資歷的醫(yī)師不少于每周1次的定期審核查影像質(zhì)量和報告質(zhì)量。 （五）強(qiáng)化危急值報告制度，定期健全完善本機(jī)構(gòu)及與傳輸醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間危急值報告預(yù)警機(jī)制。（六）部門負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)影像質(zhì)量管理和控制，根據(jù)影像診斷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，組織定期對影像診斷質(zhì)量進(jìn)行評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，對評價結(jié)果進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。定期分析影像質(zhì)量優(yōu)良率，根據(jù)

6、圖像質(zhì)量缺陷，對成像環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，并反饋給圖像傳輸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（七）設(shè)立影像質(zhì)量與安全管理工作組織，成立質(zhì)量控制管理小組，應(yīng)包括影像診斷醫(yī)師、傳輸醫(yī)療機(jī)構(gòu)技師、影像設(shè)備維修工程技術(shù)人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。設(shè)立圖像質(zhì)量評價小組， 定期開展影像質(zhì)量和診斷報告的自查和質(zhì)量評價的業(yè)務(wù)活動。（八）按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、放射防護(hù)用品和醫(yī)療用品等。（九）建立影像設(shè)備檔案管理制度，為影像設(shè)備建立檔案， 對影像設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證影像設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。（十）建立患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強(qiáng)患者的信息管理。（十一）建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對患者進(jìn)行告

7、知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益。三、安全防控（一）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。（二）建筑布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理的基本要求。（三）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)劃分為診斷功能區(qū)、輔助功能區(qū)。診斷功能區(qū)包括診斷室、會診讀片室和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域；輔助功能區(qū)包括病案室、設(shè)備信息管理、質(zhì)量控制與安全管理部門、財務(wù)等。（四）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)具有一定應(yīng)急處理能力， 并定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練。（五）增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)安全意識，自覺遵守信息安全管理有關(guān)法律、法規(guī)，PACS/RIS信息運(yùn)行要設(shè)置防火墻，安

8、裝防病毒軟件，拒絕外來病毒的惡意攻擊。PACS設(shè)計與實施工程應(yīng)滿足國家對醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的管理，包括上傳、多向傳輸與存儲要求， 以便各類檢查數(shù)據(jù)的開放。同時設(shè)定崗位人員不同的訪問權(quán)限， 保護(hù)受檢者個人隱私，不得隨意公布與和拷貝受檢者有關(guān)資料。（六）影像資料可供快速調(diào)閱、瀏覽和診斷使用。按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)要求及時上傳影像資料數(shù)據(jù)信息。（七）PACS計算機(jī)房建設(shè)需符合相關(guān)規(guī)定，配備獨立UPS不間斷電源、煙霧探測系統(tǒng)和消防系統(tǒng)。機(jī)房內(nèi)保持合適的溫度、濕度和環(huán)境整潔。（八）有專職人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)對設(shè)備進(jìn)行定期校正與維護(hù)和保養(yǎng)，設(shè)備的運(yùn)行完好率95%。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，每日記錄設(shè)備運(yùn)行狀況。定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)

9、并有記錄。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照儀器使用有關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行操作。（九）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心服務(wù)的對象必須是合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)對象的操作技師必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。四、人員培訓(xùn)與職業(yè)安全防護(hù)（一）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像中心應(yīng)當(dāng)配備其診斷服務(wù)量相適宜人員，制定并落實工作人員的培訓(xùn)計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范，并對傳輸醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入影像室應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。工作人員在工作中發(fā)生傷害時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門，必要時向核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生健康行政部門報告。（三）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)建立人員定期培訓(xùn)考核制度，每年至少為本中心從

10、事醫(yī)學(xué)影像診斷、財務(wù)、病案、信息管理等診斷相關(guān)工作的人員提供一次以上進(jìn)修或外出學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的機(jī)會。在中心執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師（含多點執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師）每年必須定期參加所執(zhí)業(yè)專業(yè)相關(guān)的國家、省級、院內(nèi)繼續(xù)教育， 總得分不少于25分。五、監(jiān)督與管理（一）各級衛(wèi)生健康行政部門、綜合監(jiān)督執(zhí)法部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題或者安全隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改。（二）各級衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時，有權(quán)采取下列措施：1.對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心進(jìn)行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證；2.查閱或者復(fù)制影像診斷質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料，采集、封存樣品等；3.責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的醫(yī)學(xué)影像診斷中心停止違法違規(guī)行為；4.對違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行處理。（三）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心出現(xiàn)以下情形的，衛(wèi)生