骨科克賽VS拜瑞妥

1、骨科VTE預(yù)防之抗凝藥物探討一.骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？二.低分子肝素都是一樣的嗎？三. 如何平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)？我們追求每一臺(tái)完美手術(shù)VTE，特別是肺栓塞，是骨科大手術(shù)后一個(gè)致死性的并發(fā)癥一.面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？ACCP 9指南 骨科患者的VTE預(yù)防全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝

2、素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S ACCP9指南 骨科患者的VTE預(yù)防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者, 無論其治療時(shí)間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者, 無論其治療時(shí)間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。C

3、hest 2012;141;e278S-e325S為何ACCP指南將LMWH作為一線推薦？該指南中所有的推薦都是基于：預(yù)防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）和升高出血風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)凈獲益。在所有的預(yù)防措施中，LMWH同時(shí)擁有如下特性：與其他預(yù)防措施相比，具有相似或者更好的療效；出血風(fēng)險(xiǎn)低；廣泛的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)；術(shù)后預(yù)防時(shí)間延長至35天，能進(jìn)一步降低癥狀性VTE，同時(shí)安全性不降低（與術(shù)后預(yù)防時(shí)間10-14天相比）。3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S二.低分子肝素是一樣的嗎?國際權(quán)威機(jī)構(gòu)及

4、臨床指南均認(rèn)為低分子肝素是不能夠互換的藥物 臨床選用低分子肝素應(yīng)依據(jù)每種低分子肝素各自的臨床證據(jù)和被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥克賽獨(dú)特的”指紋結(jié)構(gòu)”擁有良好藥理學(xué)特性的基礎(chǔ)克賽良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）達(dá)最大抗Xa活性時(shí)間（h）*依諾肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100達(dá)肝素*依諾肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依諾肝素 vs. 達(dá)肝素， P0.001LMWH不同，端基結(jié)構(gòu)不同VTE、PE出血三. 如何選擇抗凝藥物？ 如何平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)？如何選擇？只選對(duì)的，不選貴的利伐沙班說明書依諾肝素鈉注射液說明書利伐沙班在骨科的適應(yīng)

5、癥局限利伐沙班的所有臨床研究僅在TKR和THR患者中進(jìn)行，因此沒有髖部骨折手術(shù)患者的循證證據(jù)和適應(yīng)癥。中國骨科VTE指南中也明確指出這點(diǎn)。2009 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南利伐沙班預(yù)防THR后PE的療效并不優(yōu)于依諾肝素RECORD1研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，納入4541例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者證實(shí)：利伐沙班預(yù)防PE的療效并不優(yōu)于克賽 ，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少PE發(fā)生的趨勢N Engl J Med 2008;358:2765-75利伐沙班有增加大出血的趨勢利伐沙班和依諾肝素的薈萃分析（13,000例）顯示，利伐沙班有增加大出血的趨勢（RR 1.65, p=0.09）。Eur

6、J Clin Pharmacol. 2010 Sep 2. 依據(jù)實(shí)踐驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)骨科大手術(shù)后安全抗凝無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)1,2；與磺達(dá)肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達(dá)肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝素（n=225） （n=228） （n=517） （

7、n=517） （n=2209） （n=2224） 利伐沙班無特殊患者劑量調(diào)整利伐沙班說明書依諾肝素有特殊患者劑量調(diào)整依諾肝素鈉注射液說明書出血怎么辦？1mg魚精蛋白（100抗肝素單位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。依諾肝素鈉注射液說明書利伐沙班說明書Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001; 22:13.; Montalescot G, et al. N En

8、g J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54依諾肝素 擁有目前最充分的循證證據(jù)抗凝領(lǐng)域超過10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)利伐沙班對(duì)照組磺達(dá)肝葵鈉對(duì)照組1.依諾肝素是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的抗凝藥物2.依諾肝素是目前VTE防治領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別的抗凝藥物抗凝藥物抗凝活性達(dá)峰時(shí)間半衰期適應(yīng)

9、癥規(guī)格/價(jià)格醫(yī)保/農(nóng)合日治療費(fèi)用依諾肝素抗Xa/a 4.1 3-4h 4.5 h 適應(yīng)癥最全內(nèi)科VTE預(yù)防合并PE適應(yīng)癥4000IU:0.4ml59.9元/支國家乙類，農(nóng)合報(bào)銷11.98元/日那屈肝素抗Xa/a 3.5 4-6 h 3.5 h 無內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥無PE適應(yīng)癥4100 IU:0.4ml63元/支國家乙類12.58元/日利伐沙班口服抗Xa 對(duì)接觸性血栓無效2-4 h 7-11 h 無治療適應(yīng)癥無髖部骨折手術(shù)適應(yīng)癥10mg*5片430元/盒國家乙類但僅限于下肢DVT術(shù)后治療的報(bào)銷農(nóng)合不報(bào)銷85元/日磺達(dá)肝癸鈉純抗Xa對(duì)接觸性血栓無效2 h 17-21 h 無內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥無PE適應(yīng)癥2.5mg/0.5ml162元/支自費(fèi)162元/日低分子量肝素鈣抗Xa/a 2.5-5