腎移植術后直腸癌病例課件

1、腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例1：一般資料患者龐xx，男性，55歲主訴：腎移植術后7個月，大便伴血4個月。既往史：2009年6月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術肛門指檢（膝胸位）：距肛緣4.0cm可觸及癌腫下限，上限距肛門約8.0cm，瘤體質(zhì)硬、活動度差，占據(jù)2/4腸周2腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術前輔助檢查免疫功能測定：細胞免疫功能低下CA系列：CEA：1.05（-） CA199：33.26（+） CA242：32.65（+） AFP：0.43 CA724：33.60（+）3腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術前輔助檢查結(jié)腸鏡：距肛門4

2、.0cm9.0cm直腸可見結(jié)節(jié)樣腫物生長，潰爛不平，質(zhì)脆，鉗取易出血。活檢病理報告：直腸腺癌 II級4腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術前輔助檢查直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）：直腸壁環(huán)周增厚性病變，達漿膜外癌可能腹部彩超：雙側(cè)腎臟萎縮，右髂區(qū)移植腎正常。CT：直腸增厚性病變，癌5腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術前治療方案術前臨床診斷：cT4NxM0問題1：術前應如何準備？問題2：圍手術期注意事項？問題3：按NCCN指南，新輔助治療？6腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑具體用法：術日：術前4小時口服一次免疫抑制劑靜脈補液術

3、日3000ml烏司他丁20萬u入NS 100ml靜點（術中/術后各一次）術后第一日：口服免疫抑制劑術后第1-5日，靜點烏司他丁20萬u 7腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶外科治療全麻下行直腸癌TME腹會陰聯(lián)合切除術（APR）出血量：約200ml補液量：3850ml術畢，麻醉清醒時，由于血壓較高，予硝酸甘油 iv后，血壓降至80/50mmHg，尿量減少8腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術后恢復（按fast-track理念）胃腸功能恢復：術后第一天予莫沙比利2# tid，胃腸蠕動恢復，進流食半流食普食；定時排尿2天拔尿管；骶前引流管36小時后，滲液10ml、拔管；36小

4、時后，下床活動8天出院9腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術后病理診斷術后病理報告（病理號 20106248）：直腸腺癌II級，部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達漿膜外，腫瘤大小為4.5x6x1.5cm，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)1/6，其中1枚淋巴結(jié)被膜外脈管內(nèi)見癌栓，腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)0/3。術后病理診斷：pT4N1M0 IIIB期10腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶術后治療方案如何確定？按照NCCN指南，術后應進行為期6個月的輔助治療:包括：5-FU LV或FOLFOX （2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療。然后進行同期5-FU/放療（civ2A或iv+L

5、V2B）或同期卡培他濱/放療（2B）然后再進行5-FU LV或FOLFOX （2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療11腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶化療方案：只要腎功能正常，根據(jù)病理分期：IIIB期，按NCCN指南，應用FOLFOX方案和XELOX方案？雖然腎功能正常，還應考慮病人長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，對化療的耐受程度可能會降低，所以降低化療方案的標準，單用Xeloda ?？12腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶奧沙利鉑藥代動力學：多達50的藥物在給藥48小時之內(nèi)由尿排出(55的藥物在6天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中，僅有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴

6、有毒性的增加，因此并不需要調(diào)整用藥劑量。 危險人群：腎功能不全者 ：目前尚無奧沙利鉑用于嚴重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者，開始治療時可給予推薦的劑量。對于輕度腎功能不全者，無需調(diào)整劑量。13腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶5-FU無明顯的腎毒性14腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶希羅達清除 ：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟排除，71%在尿中恢復原形，-氟-丙氨酸為其主要代謝產(chǎn)物（52%）。 腎功能 ：尚未對腎功能不全者（指血清肌酐升高）進行本品藥代動力學研究。15腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶三種藥物5-FU ，Oxaplatin和卡培他濱，

7、均無明顯腎臟損害情況。在化療期間，除注意藥物的腎臟損害外，還需注意什么？如消化道的副作用，是否會影響免疫抑制劑的服用與吸收，即是否會影響免疫抑制劑的作用。16腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶放療方案是否采用；如采用，放療中的注意事項、放療強度和放療劑量如何？與非移植病人有何不同?移植腎在右側(cè)髂窩，放療是否會對其產(chǎn)生不良影響；如顧及對移植腎的影響，而調(diào)整放療野（縮小），對放療的療效是否會打折扣。17腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶目前術后治療方案化療：卡培他濱 單藥方案未予放療最近復查，病人一般狀況良好18腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例2 一般資料

8、于xx， M，68y ID：0710027診斷：直腸癌；腎移植術后；I型糖尿??；高血壓病既往史：1987年患腎病綜合癥；1993年發(fā)展為尿毒癥，行腎移植術（右側(cè)）；2002年因腎功能不全再次行腎移植術（左側(cè)）手術：直腸癌TME前切除術（Dixon）19腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例2 術前檢查術前檢查：免疫功能低下CA系列：CEA：26.20（+） CA199：80.85（+） CA242：147.11（+） AFP：1.32（-） CA724：22.36（+）20腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例2 TNM分期術后病理報告（病理號：0716278）：直腸管

9、狀腺癌，潰瘍型，侵全層達漿膜外，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)1/7。術后病理診斷：pT4N1M0 IIIB期21腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例2 輔助治療與預后輔助治療：患者術后未予任何輔助治療預 后：術后2年7個月，死于肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移22腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例3 一般資料仝xx， M，44yID：0902653診斷：直腸癌；腎移植術后既往史：2004年因尿毒癥，行腎移植術（右側(cè)）手術：直腸癌TME前切除術（Dixon）23腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例3 術前檢查免疫功能：免疫功能低下CA系列：CEA：0.03（-） CA1

10、99：14.85（-） CA242：14.64（+） AFP：6.03（-） CA724：0.19（-）24腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶病例3 TNM分期術后病理報告（病理號：092113）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大小為3.5x5x1.5cm，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)0/10。術后病理診斷：pT3N0M0 IIA期25腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶個案報道 -器官移植與結(jié)直腸癌的預后患者在腎移植6.5年后，患直腸癌在新輔助放化療后，行直腸低位前切除術（TME）隨后，因孤立性肝轉(zhuǎn)移、孤立性肺轉(zhuǎn)移和胸壁轉(zhuǎn)移行手術切除最終在開始治療后32個月時

11、，死于癌轉(zhuǎn)移，但直到患者死時，其移植器官的功能一直良好。27腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶 移植病人患惡性腫瘤，只要他們的 全身情況和移植器官的功能正常， 就應該接受標準的腫瘤治療，包括 新輔助治療和術后的輔助治療。Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas-kidney transplantation. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):6-10. Zittel TT, Mehl CF, Reichmann U, Becker HD

12、, Jehle EC.28腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶腎移植病人 惡性腫瘤的發(fā)病率及預后1973 2007：腎移植 2535例 惡性腫瘤 193例次（188例病人） 發(fā)病率 7.6%死亡率（觀察期間）：48.9%（92/188）死亡時間：6個月內(nèi)：36.9%（n=34） 12個月內(nèi)：55.4%（n=51） 24個月內(nèi)：70.6%（n=65） 60個月內(nèi)：84.7%（n=78） 29腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶死因分析32.6%（n=30）：腫瘤進展30.4%（n=28）：感染（肺炎和敗血癥）37%（n=34）：心臟疾病、肺栓塞、腦血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急

13、性胰腺炎、結(jié)核等Malignancies after Renal Transplantation during 33 Years at a Single Center. Pathology Oncology Research ,13(1): 6369.Gyula VGS, Mria TTH，Mrta HDVGI,et al。30腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶器官移植人群 結(jié)直腸癌的特征美國一項研究顯示：器官移植人群的結(jié)直腸癌發(fā)病與總?cè)巳簾o增加。但發(fā)病年齡更年輕，預后更差。Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1898-903. Characteri

14、stics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer. Papaconstantinou HT, Sklow B, Hanaway MJ, et al.31腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶器官移植組與總?cè)巳航M 的結(jié)直腸癌發(fā)病及預后對比發(fā)病年齡58years VS 70years5years OS44% VS 62%Dukes A+B74% VS 90%Dukes C20% VS 66%Dukes D0% VS 9%32腎移植

15、術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶移植病人患結(jié)直腸癌的預后移植病人組各期的5年生存率均低于總?cè)巳航M移植病人的癌腫在生物學上表現(xiàn)為更具侵襲性Transplantation. 2009 May 15;87(9):1347-59. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes compared with the general population. Miao Y, Everly JJ, Gross TG, et al.33腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威

16、媒體天津門戶移植病人患結(jié)直腸癌的預后免疫抑制和診斷時病期較晚是預后差的主要原因。Colorectal cancer in patients with chronic renal failure: the effect of dialysis or renal transplantation. Colorectal Dis. 2002 ;4(3):193-196. Hanh-Tam Ho , G. Russ , J. Stephens & N. Rieger ，et al.34腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶腫瘤與免疫的關系免疫監(jiān)視學說： 機體的免疫系統(tǒng)可以發(fā)揮監(jiān)視作用，識別并消滅

17、任何表達新抗原的“異己”成分或突變細胞，以保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當機體免疫功能低下時，無法有效清除異己成分和突變細胞，就可能發(fā)生腫瘤。35腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶腫瘤與免疫關系一般來說，腫瘤患者的免疫功能低下常規(guī)腫瘤放療和化療可引起免疫功能抑制；免疫功能恢復慢或嚴重低下者，提示預后較差手術、放療和化療間歇期患者免疫功能低下，是腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險期。36腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶思考 1 治療方案只要腎功能正常，全身情況允許，是否按NCCN指南進行？新輔助治療？術后輔助治療？37腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶思考 2移植病人免疫功能低下，預后差，癌相關死亡僅占1/3一般而言， II期病人在化療中的受益率為5%左右， III期病人在化療中的受益率為10%左右，移植后結(jié)直腸癌病人在化療中的受益率可能更低是否化療，化療方案如何選擇?38腎移植術后直腸癌病例天津北方網(wǎng)權(quán)威媒體天津門戶思考 3患者及家屬在腎移植時，已花費了大量錢財，對移植腎非常非常珍惜，容不得風吹草動；如果化療或放